S5 Praktický pohled na příčiny vzniku dekubitů

Vznik dekubitů byl, je a zřejmě i nadále bude spojován s kvalitou ošetřovatelské péče, která jistě hraje významnou roli v prevenci vzniku dekubitů. Ve skutečnosti je prevence vzniku dekubitů závislá na celé řadě faktorů, které se mnohdy významně ovlivňují.

Mezi základní faktory patří komplexní léčba základního onemocnění, které způsobilo zhoršení zdravotního stavu pacienta. Bohužel v některých případech je zdravotní stav natolik vážný až kritický, že veškeré úsilí profesionálního týmu o jeho stabilizaci a zlepšení je marné. Pro ilustraci uvádíme v grafu č. 1 vybrané, vzájemně se ovlivňující diagnózy, které u našeho vzorku pacientů přispěly významnou měrou ke vzniku nebo zhoršení stupně dekubitů.

K dalším faktorům v prevenci a léčbě dekubitů patří mimo jiné profesionálně prováděná ošetřovatelská péče a pacientova spolupráce. Management nemocnice sehrává značnou roli v zajištění personálního i materiálního vybavení pracoviště a v oblasti vzdělávání zdravotníků. Kontinuální edukace zdravotníků a pečovatelů je potřebná na všech úrovních, lékaři počínaje a laiky, kteří se v domácím prostředí starají o své blízké, konče. V praxi však vidíme, že i přes veškerou intenzivní lékařskou a ošetřovatelskou péči dekubity stejně vznikají, proto jsme se rozhodli některé příčiny analyzovat.

Analýzu vzniklých dekubitů za období leden až prosinec 2012, jsme provedli na II. interní klinice – gastro-enterologické a hepatologické FN Olomouc. Z celkového počtu 2 005 hospitalizovaných bylo 30 pacientů s dekubitem, což činilo 1,5 %. U 12 mužů a 18 žen bylo hlášeno celkem 54 dekubitů.

U 17 (57 %) pacientů vznikl dekubit v domácím prostředí nebo na jiném pracovišti a u 13 (43 %) pacientů na klinice (viz tabulka č. 1). Průměrný věk pacientů s dekubitem byl 77 let, nejnižší věk byl 45 let a nejvyšší 93 let (viz tabulka č. 2).

Jen pro srovnání bylo v roce 2011 za období leden až prosinec hospitalizováno 1 959 pacientů a z toho bylo 47 s dekubitem, což činilo 2,4 %. U 47 pacientů bylo hlášeno 81 dekubitů. Z uvedeného vyplývá, že v roce 2012 bylo o 17 pacientů s dekubitem méně než v roce 2011 (viz tabulka č. 3).

V roce 2011 bylo naše pracoviště ve FN Olomouc na druhém místě v nejvyšším počtu pacientů s dekubitem. Na prvním místě bylo Oddělení geriatrie s 62 pacienty s dekubitem (779 hospitalizovaných za rok 2011, což bylo 7,95 %), na druhém místě byla II. interní klinika – gastro-enterologická a hepatologická se 47 pacienty s dekubitem (1 959 hospitalizovaných za rok 2011, což bylo 2,4 %) a na třetím místě byla III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická se 45 pacienty s dekubitem (2 391 hospitalizovaných za rok 2011, což bylo 1,88 %).

Na poli prevence se v České republice ustálilo využití klasifikace dle Nortonové, a to prakticky ve všech nemocnicích, včetně projektu Ministerstva zdravotnictví ČR „Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni“. Při přijetí na oddělení a v průběhu hospitalizace se u každého pacienta vyhodnocuje riziko vzniku dekubitů dle klasifikace Nortonové a na základě toho se provádí potřebné intervence. Existují i jiné klasifikace, které vyhodnocují riziko vzniku dekubitů. Autorky Pokorná, Mrázová a autoři zahraničních publikací uvádějí, že Waterlowova škála – je považována za přesnější než rozšířená stupnice dle Nortonové. Stupnice dle Bradenové je v současné době pokládána za nejsenzitivnější k identifikaci rizika vzniku dekubitů (Pokorná et Mrázová 2012). Na základě provedeného sledování jsme vyhodnotili klasifikaci dle Nortonové jako ne zcela vyhovující v identifikaci rizikových pacientů v oblasti vzniku dekubitů.

U našeho vzorku 30 pacientů s dekubity bylo zaznamenáno ve velmi vysokém, vysokém a ve středním riziku dle Nortonové vždy 8 pacientů. V nízkém riziku bylo 6 pacientů, a to i pacienti v terminálním stadiu onkologického onemocnění nebo pacientka s paraplegií.

Naproti tomu Barthelové test soběstačnosti byl mnohem více vypovídající, 25 pacientů s dekubitem bylo vysoce závislých a 4 pacienti byli středně závislí. Pouze jeden pacient byl lehce závislý a nezávislý na pomoci ošetřujícího personálu nebyl ani jeden.

Uvědomujeme si, že námi posuzovaný vzorek pacientů s dekubitem je velmi nízký. Přesto se domníváme, že i když bude u pacienta vyhodnoceno nízké riziko vzniku dekubitů dle klasifikace Nortonové a naproti tomu bude výsledek Barthelové testu vyhodnocen jako vysoce závislý pacient, musíme při plánování péče zohlednit a počítat s vysokým rizikem vzniku dekubitů (viz graf č. 2).

V roce 2012 bylo u 30 pacientů ve stupních I. až IV. dle Hibbsové klasifikace zjištěno celkem 54 dekubitů (viz tabulka č. 4). V grafu č. 3 uvádíme srovnání stupňů dekubitů dle Hibbsové v závislosti na riziku vzniku dekubitů dle klasifikace Nortonové.

V I. stupni – překrvení, které přetrvává po stisku i po 5 minutách. Bez porušení celistvosti kožního krytu, bylo 19 dekubitů.

Ve II. stupni – částečná ztráta kůže, oděrka, puchýř, mělčí kráter, bylo 22 dekubitů.

Ve III. stupni – úplná ztráta kůže i podkoží, šedá nekróza, hluboký kráter, bylo 11 dekubitů. Dekubity III. stupně vznikly 3 mimo kliniku a 8 na klinice.

Ve IV. stupni – ztráta kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých funkčních struktur, fascií, cév, nervů, svalů a přiléhajících kostí, nekróza tkáně, podminování, byly 2 dekubity. Oba dekubity IV. stupně vznikly mimo kliniku.

Nejvyšší počet dekubitů byl zaznamenán v oblasti sakrální krajiny a na patách. Minimální množství dekubitů bylo na bocích v oblasti kyčle, na hýždích, lýtku, kotníku a lokti.

U 9 pacientů s dekubity III. a IV. stupně byly přítomné diagnózy jako například masivní krvácení do zažívacího traktu, sepse, selhání životních funkcí s kardiopulmonální resuscitací a hospitalizací na Klinice anesteziologie a resuscitace (KAR), anebo u pacientů v terminálním stadiu onemocnění. U těchto pacientů přes veškeré úsilí pečujících dekubity vznikly, nebo došlo k jejich rychlé progresi a zhoršení rozsahu poškozených tkání.

Všichni pacienti s dekubitem byli polymorbidní a uvedené vybrané diagnózy se různě kombinovaly (viz graf č. 1). U 12 pacientů selhávaly životní funkce, u 16 pacientů byla prokázána infekce (nejčastěji močová nebo respirační), 5 pacientů bylo v septickém stavu, u 10 byla diagnostikovaná těžká demence, u 11 diabetes mellitus a 3 pacienti byli hospitalizováni s intoxikací. Maligní onemocnění bylo zjištěno u 8 pacientů, akutní krvácení z gastrointestinálního traktu u 6 pacientů, hemiplegie nebo hemiparéza byla u 3 pacientů. U 6 pacientů byla provedena kardiopulmonální resuscitace. Z 30 pacientů s dekubity jich 6 zemřelo, z toho u dvou byly zjištěny dekubity den před úmrtím. Z celkového počtu pacientů s dekubitem byla u 16 přítomna inkontinence moči i stolice, v 5 případech byla zaznamenána pouze močová inkontinence a jen 9 pacientů bylo plně kontinentních.

Závěrem je nutné zdůraznit, že v našem příspěvku se jednalo o prezentaci 30 pacientů s dekubity, které vznikly v období roku 2012. U všech pacientů byly prováděny potřebné intervence jak v prevenci, tak v léčbě dekubitů. Jsme si vědomi toho, že celkový počet pacientů s dekubity by musel být mnohem vyšší, aby mohl být výsledek reprezentativní. Přesto se domníváme, že výsledky našeho sledování a vyhodnocení vzniku dekubitů mohou mít praktický význam zejména s ohledem na kvalitu péče na sledovaných pracovištích. Jsou důležitým momentem ve vytváření nových kroků v prevenci a léčbě, byť u těch nejzávažnějších případů selhává veškeré úsilí zdravotníků. K úspěšné terapii je nezbytná kontinuální edukace pečujících na všech úrovních, aby mohla být identifikována a řešena veškerá rizika a výsledkem by tak měla být co nejvyšší míra prevence vzniku dekubitů.