K6: Terapie Charcotovy neuroosteoarthropatie

Charcotova neuroosteoarthropatie (CNO) je neinfekční destrukce kostí a kloubů na podkladě neuropatie nejčastěji v oblasti nohy (Rogers et al. 2011). Onemocnění se v aktivní fázi projevuje zejména otokem a zarudnutím postižené nohy. Léčba pacientů s CNO, zejména v aktivní fázi, musí být zahájena co nejdříve, jen tak se dá předejít komplikacím – frakturám, dislokacím a deformitám (Chantelau 2005). Deformity jsou pak příčinou zvýšení rizika vzniku ulcerace a následně i amputace nohy. Terapie se liší v jednotlivých stadiích podle aktivity onemocnění. Léčba je často zdlouhavá, aktivní fáze nejčastěji trvá 3–12 měsíců a klade velké nároky na spolupráci pacienta (de Souza 2008). V neaktivní fázi, zejména u pacientů s deformitami, musí být zajištěna adekvátní protetická péče tak, abychom zabránili rozvoji ulcerací a eliminovali riziko amputace. Léčba těchto pacientů je prakticky celoživotní. Neodmyslitelnou součástí komplexní léčby jak v aktivní, tak v neaktivní fázi CNO, je dobrá kompenzace diabetu.

V aktivní fázi CNO musí být neprodleně zajištěno maximální odlehčení postižené končetiny (Armstrong et al. 1997). Používá se celá řada různých typů odlehčovacích ortéz; zlatým standardem je nesnímatelná semirigidní fixace (TCC – Total Contact Cast). Ke zvýšení efektu léčby a zajištění stability pacienta je doporučováno současné používání podpažních berlí. Odlehčení je zcela zásadním opatřením a nelze ho nahradit žádnou jinou terapií. Typ odlehčení by měl být konzultován se zkušeným protetikem a pacienti by měli být pravidelně kontrolováni, zda dodržují léčbu, zejména pacienti se snímatelnými ortézami. Nezbytnou součástí je tedy i pečlivá edukace pacienta s vysvětlením možných rizik nedodržování léčby (prodloužení terapie, vznik deformity, ulcerace, amputace). Délka terapie ortézou závisí na aktivitě onemocnění (obvykle 3–6 měsíců); před úplným vysazením odlehčovací pomůcky musí předcházet období částečné a postupně se zvyšující zátěže postižené končetiny (Ulbrecht et Wukich 2008). Rizikem předčasného ukončení odlehčení postižené končetiny může být reaktivace CNO v této končetině s nutností dalšího používání ortézy a tím i prodloužení celkové doby léčby. Navíc odlehčení postižené končetiny s aktivní CNO vede k přenosu zátěže na druhou končetinu, což může aktivovat CNO i v této dosud nepostižené končetině.

Studie z poslední doby ukazují, že léčba pomocí kalcitoninu nebo bisfosfonátů může výrazně přispět ke zlepšení průběhu aktivní fáze CNO. Randomizované studie s pamidronátem a aledronátem prokázaly signifikantně větší snížení osteoklastické aktivity měřené markery osteomodelace u intervenovaných skupin ve srovnání s placebem (Molines et al. 2010). Nevýhodou většiny bisfosfonátů je jejich kontraindikace u pacientů s renální insuficiencí, kteří tvoří až 1/3 pacientů s CNO. Oproti tomu kalcitonin, který rovněž působí antiresorpčně, je možné podávat i u pacientů s renální insuficiencí (Bém et al. 2006a). Bohužel v Evropě byl kalcitonin zakázán v indikaci osteoporózy pro mírně zvýšené riziko vzniku karcinomů při jeho dlouhodobějším podávání a jeho indikace u pacientů s CNO je tak diskutabilní. Klinický efekt na délku hojení či recidivy onemocnění byl hodnocen zřídka. Randomizovaná studie s kalcitoninem prokázala signifikantně kratší dobu imobilizace postižené končetiny ve srovnání s kontrolami a trend ke sníženému výskytu recidivy CNO během 5 let po ukončení odlehčení (Bém et al. 2006b). Naopak podávání zolendronátu dobu imobilizace nezkrátilo (Pakarinen et al. 2011). Perspektivními léky pro terapii CNO jsou denosumab (monoklonální protilátka proti RANKL), teriparatid (rekombinantní parathormon) a stroncium ranelát; výsledky randomizovaných studií však zatím nejsou k dispozici. Je třeba si však uvědomit, že medikamentózní terapie v žádném případě nemůže nahradit odlehčení postižené končetiny.

U pacientů v neaktivní fázi onemocnění se musí dbát zejména na prevenci vzniku ulcerací, zvláště pak u pacientů s deformitami. Za předpokladu včasné diagnózy a vhodné terapie se může deformitám zcela předejít. U těchto pacientů je indikována profylaktická obuv, u pacientů s deformitami speciální ortopedická, která nemá za cíl korigovat deformitu, ale redukovat plantární tlaky na plosce nohy. Možností léčby deformit v neaktivní fázi je léčba chirurgická – zlepšení deformit a tedy i architektury nohy pomocí zevních fixátorů nebo nitrodřeňových hřebů. Bohužel v České republice není tento přístup příliš rozšířen. Pokud vznikne u pacienta s CNO ulcerace, případně osteomyelitida v terénu aktivní, či neaktivní CNO, jedná se vždy o velmi závažnou komplikaci, z důvodu vysokého rizika amputace v bérci. Tito pacienti musí být léčeni komplexně – odlehčením, antibiotiky a vhodnými lokálními prostředky. U těchto pacientů je nutné včas indikovat revaskularizaci a kompenzovat diabetes. K indikaci amputace v bérci přistupujeme až po vyčerpání všech možností konzervativní i chirurgické terapie, nejčastěji při rozsáhlém postižení skeletu a měkkých tkání nohy buď samotným onemocněním, nebo infekcí.

Závěr

Léčba CNO je náročná, zdlouhavá a vyžaduje dobrou spolupráci pacienta s podiatrickým týmem. Pokud je léčba aktivní fáze zahájena včas a je adekvátní, může zcela zabránit vzniku komplikací, jako jsou fraktury, dislokace a deformity, jejichž následkem jsou pak ulcerace, osteomyelitida a amputace. Základní léčebnou metodou v aktivní fázi CNO je maximální odlehčení postižené končetiny, případně antiresorpční terapie, v inaktivní fázi pak, zejména u pacientů s deformitami, adekvátní protetická péče.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.