K 42: Podtlaková terapie u závažných otevřených zlomenin, ano či ne?

Cíl

Porovnat výsledky léčby měkotkáňového poranění u závažných otevřených zlomenin metodou primární aplikace podtlakové terapie (PT) a metodou zavedení proplachové laváže (PL) se současnou suturou kožního defektu, ev. při ztrátovém poranění kůže pak zakrytím kožního defektu polyuretanovým COM.

Úvod

Závažné otevřené zlomeniny zpravidla díky vysokoenergetickému mechanismu úrazu s následným znečištěním poraněného měkotkáňového krytu a zlomené kosti jsou zatíženy vysokým počtem infekčních komplikací. Literaturou udávaný výskyt infekčních komplikací při využití standardních chirurgických postupů je 25–66 %. Podtlaková terapie je v klinické praxi užívána k léčbě akutních i chronických ran a její využití při terapii otevřených zlomenin, díky kontinuální derivaci ranného sekretu, působením podtlaku na zvýšené prokrvení v místě aplikace, podpoře angiogeneze a zvláště dokonalé bariéře proti zevnímu prostředí může v kombinaci s antibiotickou a chirurgickou terapií představovat vhodnou metodu léčby poraněné kosti i měkkých tkání u závažných otevřených zlomenin.

Materiál a metodika

Retrospektivní studie, hodnocen soubor 39 pacientů s 41 závažnými otevřenými zlomeninami léčených v Traumacentru FN Brno v letech 2007–2012. Soubor byl rozdělen do 2 skupin. 1. skupina 19 pacientů s 20 otevřenými zlomeninami, podstoupila standardní ošetření otevřené fraktury stabilizací zevním fixátorem, důkladným débridmentem měkkých tkání, zavedenou PL a provedenou suturou kožního poranění či krytí defektu polyuretanovým COM. Ve 2. skupině 20 pacientů s 21 otevřenými zlomeninami s identickým principem ošetření otevřené zlomeniny, ale kožní kryt nebyl primárně suturován a byla lokálně aplikována PT a definitivní sutura kůže či jiný typ krytí kožního defektu byl proveden až při lokálně příznivém stavu a negativním bakteriologickém stěru. Výsledky léčby obou metod byly hodnoceny v následujících kriteriích: vznik povrchního/hlubokého infektu v ráně, časný/pozdní výskyt infekce, vznik osteomyelitidy, hodnocení časového intervalu do nálezu negativního bakteriálního stěru v ráně.

Výsledky

Výskyt infekčních komplikací ve sledovaném souboru byl sledován u 15 pacientů, ve skupině pacientů s aplikovanou podtlakovou terapií vznikl 1 hluboký a 3 povrchní infekty, ve skupině pacientů se zavedenou proplachovou laváží byl výskyt infekčních komplikací výrazně vyšší, 4 hluboké a 7 povrchních infektů. Stejně tak ve skupině pacientů s PT nedošlo k recidivě infektu či vzniku osteomyelitidy oproti kontrolní skupině, kdy došlo k recidivě lokální infekce v 5 případech, a vznik osteomyelitidy byl pozorován u 2 pacientů. Průměrná doba k získání negativního bakteriologického stěru se mezi 2 skupinami pacientů významně lišila, 5,4 dne u pacientů s aplikovanou PT; 12,1 dne u pacientů se zavedenou PL.

Závěr

Primární aplikace PT v terapii závažných otevřených zlomenin významně přispívá ke snížení vzniku časných i pozdních infekčních komplikací včetně rozvoje osteomyelitidy. Aplikací PT na kožní defekty u otevřených zlomenin dochází ke zkrácení bakteriální kontaminace poraněného měkotkáňového krytu.