K 39: Léčba řízeným lokálním podtlakem u pacientů se syndromem diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (ICDF 2007). SDN postihuje 15–25 % všech diabetiků a je významným faktorem podílejícím se na morbiditě a mortalitě pacientů s diabetem. Terapie zahrnuje zejména odstranění tlaku na ulceraci, zlepšení krevního oběhu, léčbu infekce a lokální léčbu. Neodmyslitelnou součástí je též uspokojivá kompenzace diabetu a léčba přidružených onemocnění ovlivňujících průběh hojení. I přes tento komplexní přístup je léčba SDN nezřídka zdlouhavá, komplikovaná a ekonomicky nákladná. V současné době se proto hledají nové metody, které by mohly zlepšit a urychlit hojení ulcerací v rámci terapie SDN. Jednou z těchto moderních metod je terapie řízeným lokálním podtlakem.

Použití lokálního řízeného podtlaku u pacientů se SDN je velmi výhodné (Bém et al. 2006). Lokální podtlak totiž na rozdíl od jiných metod lokální léčby příznivě ovlivňuje hojení rány hned na několika úrovních. Podtlak snižuje mechanický tlak na spodinu rány a zlepšuje lokální prokrvení, což je výhodné zejména u pacientů s přítomnou ischemií. Podtlak navíc aktivně eliminuje infekci v ráně jednak tím, že nedochází k hromadění sekretu v ráně jako zdroje živin pro mikroorganismy, tak i samotné krytí tvoří bariéru pro šíření infekce z okolí směrem do rány. Méně častá frekvence převazů u pacientů léčených podtlakem také přispívá ke snížení rizika přenosu nosokomiálních nákaz. V neposlední řadě podtlak snižuje edém, se kterým se u diabetiků často setkáváme.

V literatuře lze v současnosti najít něco málo přes 100 prací zabývajících se problematikou léčby lokálním podtlakem u pacientů se SDN. Dosud bylo publikováno pouze sedm randomizovaných studií, z toho pět bylo provedeno na malém počtu pacientů (Akbari et al. 2007; Eginton et al. 2003; Etöz et al. 2004; McCallon et al. 2000; Sepúlveda et al. 2009). Pouze ve dvou případech se jednalo o multicentrické, randomizované a kontrolované studie na větším počtu pacientů (Armstrong et Lavery 2005). Nejčastěji hodnocenými parametry jsou doba do zhojení rány, zmenšení povrchu nebo objemu rány a nárůst granulační tkáně. Přehled a základní charakteristiky randomizovaných studií jsou uvedeny v tabulce č. 1.

Léčba lokálním podtlakem u pacientů se SDN je indikována pro akutní a chronické rány nebo jako příprava rány k operačnímu výkonu. Tato léčba je součástí komplexní terapie SDN, v žádném případě nenahrazuje její jednotlivé složky (např. odlehčení), ale velmi vhodně je doplňuje. Typickým pacientem se SDN vhodným k terapii lokálním podtlakem je pacient s rozsáhlou ránou nohy, zejména po chirurgických výkonech jako je např. plantární aponeurektomie nebo otevřená rána po amputačním výkonu, kdy předpokládaná doba hojení se pohybuje v řádech měsíců a rána je ohrožena vysokým rizikem reinfekce. Léčba lokálním podtlakem je vhodná pro pacienty s ulceracemi Wagnerovy nebo Texaské klasifikace stupeň 2–3, které zasahující do podkoží. Případné obnažení hlubokých struktur nohy (kostí, šlach a kloubů) není kontraindikací aplikace podtlaku. Prominující kosti nebo šlachy je však nutné před aplikací podtlaku chránit nejlépe silikonovým krytím. Podmínkou úspěšné léčby je dostatečně široce otevřená ulcerace, nepříliš povrchová. Kontraindikací nejsou ani hluboké píštěle, u kterých však musíme vědět přesnou lokalizaci a adekvátně je pomocí podtlaku drénovat. Ischemie není jasnou překážkou léčby lokálním podtlakem, dosud nejsou však přesvědčivé důkazy o jeho účinnosti. U ischemických pacientů používáme nižší hodnoty podtlaku – okolo 75 mmHg. Další vhodnou indikací je přihojování dermálního štěpu nebo muskulokutánního laloku. Lokální podtlak zlepšuje přežívání kožních štěpů a vede k vyššímu procentu definitivních zhojení. V poslední době přibývá dostupnost zařízení, která umožňují kombinovat léčbu lokálním podtlakem současně s proplachem rány (např. analgetiky, desinfekčními roztoky apod.). Terapie lokálním podtlakem se dá dobře kombinovat s dalšími metodami léčby SDN, např. s různým typem odlehčovacích pomůcek: snímatelnou ortézou nebo pojízdným vozíkem. V úvahu připadá i kombinace různých kožních náhrad a lokálního podtlaku, např. acelulární porcinní dermis. Před aplikací podtlaku musíme ránu očistit od nekróz chirurgicky nebo pomocí larvální terapie, která je šetrnější k měkkým tkáním. Po vygranulování rány aplikací lokálního podtlaku lze k překrytí rány použít vhodné typy krytí. Na čistou (neinfikovanou) ránu s výhodou používáme kožní náhrady – acelulární porcinní dermis nebo autotransplantáty. Správná indikace a vhodné načasování léčby lokálním podtlakem je zásadní pro úspěšné zhojení rány.

U SDN jsou kontraindikací aplikace lokálního podtlaku větší množství nekrotické tkáně v ráně, suché gangrény a rány s obnaženými cévami. Zásadní kontraindikací je zejména nedostatečně léčená osteomyelitida nebo jiná závažná infekce (např. flegmóna). Relativní kontraindikací může být aktivní krvácení z rány nebo agresivní antikoagulační terapie spojená s obtížnou hemostázou v oblasti rány. Ostatní kontraindikace jsou stejné jako pro léčbu podtlakem v jiných lokalizacích. Nežádoucím účinkem léčby lokálním podtlakem může být aktivace infekce, krvácení z rány nebo bolest v ráně.

Závěr

Řízený lokální podtlak je prokazatelně účinnou metodou hojení ran, která má své místo v komplexní léčbě u pacientů se SDN. Léčba lokálním podtlakem je u pacientů se SDN indikována u větších akutních a chronických ran nebo jako příprava rány k chirurgickému výkonu. Léčba lokálním podtlakem vede k vyčištění rány, nárůstu granulací a výrazně zkracuje dobu hojení rány. Tuto léčbu je nutné kombinovat s dalšími metodami léčby SDN, např. s odlehčením. Při vhodné indikaci snižuje tato metoda také finanční náklady vynaložené na léčbu pacientů se SDN. Tolerance léčby lokálním podtlakem je u poučených pacientů dobrá, vhodné je i její ambulantní použití.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.