K 35: Možnosti léčby vlhké gangrény prstů nohy při syndromu diabetické nohy

Úvod

Syndromem diabetické nohy, jakožto ulceracemi nohou u diabetiků spojenými s neuropatií a různým stupněm ischemické choroby, je v ČR postiženo přibližně 6 % diabetiků, 20 % z nich dospěje k amputaci končetiny. Přitom v 85 % případů předcházejí amputacím končetiny ulcerace, které jsou potenciálně léčitelné. Hlavními patogenetickými mechanismy vedoucími k rozvoji syndromu diabetické nohy jsou diabetická neuropatie a ischemická choroba, kouření, infekce a Charcotova osteoartropatie. Cílem naší práce je srovnání léčebných postupů u dvou srovnatelných pacientů s vlhkou gangrénou prstů nohy při syndromu diabetické nohy hospitalizovaných na naší klinice.

Metody a materiály

Do této práce jsme zařadili dva pacienty akutně přijaté na naši kliniku pro septický stav při vlhké gangréně prstů nohy. Oba pacienti, v dalším textu pro srozumitelnost označeni jako pacient A (muž) a pacient B (žena), jsou srovnatelní věkem (74 a 75 let) a komorbiditami (diabetes mellitus léčen perorálními antidiabetiky, arteriální hypertenze, ischemická choroba dolních končetin), oba jsou nekuřáci.

Vzhledem k septickému stavu a špatnému lokálnímu nálezu podstoupili oba pacienti v den přijetí operační výkon, poté byli hospitalizováni na septickém oddělení Chirurgické kliniky a léčeni po většinu času stejným lékařem. Po operaci byli pacienti empiricky kryti antibiotiky po dobu týdne. Defekty ponechané k otevřenému hojení byly léčeny metodami vlhkého hojení, V.A.C. terapií a larvoterapií.

Pacientovi A byla provedena incize a drenáž planty, pro nelepšící se nález doplněna o týden později transmetatarzální (zkr. TMT) amputace 1. paprsku a poté nasazen V.A.C. systém po dobu 5 dnů s velmi dobrým efektem.

U pacienta B byla provedena TMT amputace 1. a 2. prstu nohy, ostatní prsty byly přes nejistý výsledek ponechány k pokusu o záchranu, pro progresi gangrény však byla o 11 dní později dokončena TMT amputace zbývajících prstů, protože i po druhé operaci přetrvávalo u tohoto pacienta množství vlhkých nekróz a podkožní kapsa běžící směrem k patě. Od přijetí byla předpokládána amputace v bérci, jako pokus o záchranu končetiny byla nasazena larvoterapie s markantním efektem následovaná intenzivní vlhkou terapií se stříbrem, kterou se definitivně podařilo odvrátit další amputaci.

Před převazy byla rána vždy obložena alespoň na 15 minut čtverci s oplachovým roztokem a pacientům byla subkutánně podána analgetika. Poté byl proveden chirurgický débridement do tolerance pacientem a rána kryta materiálem dle fáze hojení – využívány hydrogely (Nu-Gel), algináty se stříbrem (Calgitrol Ag pasta, Melgisorb Ag), krytí s nanokrystalickým stříbrem (Acticoat), hydrocelulární krytí (Transorbent) a pěnové krytí se stříbrem (Mepilex Ag), jako sekundární krytí suché čtverce nebo filmové krytí (Tegaderm). Po vyčištění spodiny rány a překrytí šlach a kostí granulacemi byli oba pacienti indikováni k transplantaci meshovaným štěpem. U pacienta A došlo k plnému přihojení, u pacienta B (transplantace na kolonizovanou částečně povleklou spodinu) došlo do týdne k úplnému odhojení štěpu. Na přání pacienta nebyla již transplantace opakována a pacient byl po propuštění dispenzarizován v poradně pro chronické rány, kde byla rána již téměř dohojena. Nyní zbývá drobný reziduální defekt. Glykemie a vnitřní prostředí byly po celou dobu hospitalizace dobře korigované bez výkyvů, revaskularizační výkon nebyl u těchto pacientů indikován, pacienti si nestěžovali na klaudikační bolesti. Doba hojení u pacienta A byla 50 dní, u pacienta B 75 dní hospitalizace a 6 měsíců dispenzarizace v poradně pro chronické rány.

Závěr

Práce srovnává odlišné léčebné postupy u dvou pacientů s diabetem přijatých na chirurgickou kliniku pro vlhkou gangrénu prstů nohy. Pacienti byli podobní věkem, komorbiditami, rozsahem nekróz a obdobím hospitalizace. Oba podstoupili TMT amputaci postižených prstů, poté byli léčeni V.A.C. systémem nebo larvoterapií, a metodami vlhkého hojení. U pacienta B bez radikální úvodní nekrektomie si léčba vyžádala 75 dní hospitalizace a dalších několik měsíců ambulantní léčby, nakonec však byla odvrácena nutnost nízké amputace končetiny, u pacienta A s dostatečnou nekrektomií byla délka hospitalizace 50 dní a pacient je již zcela zhojen.

Diskuse

Přestože u obou pacientů byl využit podobný moderní přístup k hojení, byla doba hospitalizace výrazně rozdílná, navíc u pacienta B byla nutná další ambulantní léčba. Hlavním důvodem je jistě skutečnost, že pacient vyhledal ošetření až po 14 dnech od vzniku defektu, zatímco pacient A během několika dní. Dalším důvodem prodloužení léčby u pacienta B byla zřejmě nedostatečná linie amputace s ponecháním části nekrotických tkání. Důvod odhojení kožního štěpu vidíme v nedostatečně vyčištěné spodině rány, nenasazení cílené profylaktické antibiotické léčby a otázkou je přínos eventuálního nasazení V.A.C. systému po transplantaci. Jednoznačným úspěchem je naopak odvrácení nízké amputace u pacienta B.