Ultrasonografická diagnostika hluboké žilní trombózy a jejích recidiv

Flebotrombóza představuje závažné onemocnění žilního systému, u kterého je klíčová včasná a správná diagnostika. Sonografie má zásadní význam nejen v iniciální diagnostice tohoto onemocnění, ale může nám rovněž pomoci v určení délky cílené antikoagulační léčby a pátrání po následcích flebotrombózy v případě rozvoje posttrombotického syndromu. 

Výhodou sonografie je její neinvazivita, dobrá dostupnost a vysoká diagnostická přesnost. Tuto diagnostickou metodu lze také v případě potřeby vícekrát opakovat.

Diagnostika flebotrombózy pomocí ultrazvuku

Duplexní ultrasonografie (DUS) je v dnešní době v průkazu či vyloučení hluboké žilní trombózy stále metodou první volby. Rychlé stanovení diagnózy může urychlit zahájení léčby a snížit riziko život ohrožujících komplikací. Sonografie je neinvazivní, dobře dostupná zobrazovací metoda, kterou lze v případě potřeby vícekrát opakovat. Jedná se navíc o modalitu cenově přijatelnou s vysokou senzitivitou i specificitou (94 % a 98 % u proximálních, resp. 90 % a 97 % u distálních flebotrombóz).

Při vyšetření se využívají různé ultra­zvukové modality: klasické dvourozměrné zobrazení (2D), duplexní sonografie – pulzní dopplerovské zobrazení (pulsed-wave doppler – PW) a barevné dvourozměrné dopplerovské mapování (color flow mapping – CFM). V našich podmínkách je nejčastěji užívaná tzv. celokončetinová kompresní sonografie (oproti limitované sonografii či tzv. POCUS – point of care ultrasonography, kdy jsou vyšetřeny jen určité úseky žil dolních končetin).

Ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin k vyloučení žilní trombózy zahrnuje kompresní sonografii ve dvourozměrném zobrazení od vena femoralis communis až k venae tibiales a venae fibulares a zároveň pulzní dopplerovské zobrazení vena femoralis communis. Využíváme nejčastěji lineární sondu s frekvencí 7–10 MHz, u obézních pacientů a nemocných s výrazným edémem je vhodná konvexní abdominální sonda (3,5–5 MHz), kterou běžně využíváme pro zobrazení pánevních žil.¹ Při vyšetření by měla být zobrazena nejen vena femoralis communis, vena femoralis a vena poplitea, ale i alespoň ústí vena profunda femoris, vena saphena magna a vena saphena parva a také svalové žíly bérce (gastroknemické a soleální žíly). V závislosti na klinických obtížích a sonografických nálezech lze doplnit vyšetření pánevních či povrchových žil dolní končetiny. Barevné mapování může pomoci k vyhledání a sledování průběhu žil, a to především u žil bérce či ústí vena profunda femoris, nebo zobrazit reziduální tok v případě inkompletně trombotizované žíly.²

Kompresní sonografie je hlavní vyšetřovací modalitou. Při vyšetření se postupuje od tříselného vazu až ke kotníku, přičemž v krátkých úsecích (přibližně každé 1–2 cm – šíře lineární sondy) komprimujeme v příčném zobrazení lumen žil a zjišťujeme, zda je pomocí sondy plně stlačitelné. Pokud tomu tak je, považujeme trombózu ve vyšetřené lokalitě za vyloučenou. V případě přítomnosti trombózy mohou být postižené žilní segmenty zcela nekompresibilní (tlak sondou může začít komprimovat i přilehlou tepnu)¹ či jen částečně kompresibilní. Při akutní žilní trombóze je trombotizovaná žíla často distendovaná a vyplněná anechogenním materiálem.² Hlavním kritériem pro potvrzení trombózy je ovšem ztráta kompresibility (diagnóza flebotrombózy by neměla být stanovena pouze na podkladě chybějícího signálu barevného mapování).

Vlastní vyšetření

Vyšetření zahajujeme u ležícího pa­cienta v oblasti třísla, kdy v příčném řezu zobrazujeme cévní svazek arteria femoralis communis a mediálněji uloženou vena femoralis communis. Žilní confluens obvykle nacházíme o několik centimetrů kaudálněji než tepennou bifurkaci. Hluboké žíly pak dále doprovázejí stejnojmenné tepny. Flebotrombóza vena profunda femoris je sice relativně vzácná, nicméně je nutné na její postižení pomýšlet a žílu se snažit vyšetřit v celém zobrazitelném rozsahu. Vlastní vena femoralis je až u 20 % nemocných zdvojena či ztrojena. Přehlédnutí jedné z větví je tedy častou chybou a po duplikaturách je vhodné aktivně pátrat.³ V distálním úseku vena femoralis je často tlak sondy nedostatečný a kompresi je vhodné doplnit o protitlak dorzální části stehna volnou rukou vyšetřujícího.

Vena poplitea je zdvojena až ve 40 % případů.³ Její vyšetření probíhá nejčastěji vleže na břiše s vypodložením nártů. Alternativně lze u hůře mobilních pacientů zvolit polohu vsedě či vleže na boku. Hluboké a svalové žíly bérce vyšetříme nejlépe u sedícího či stojícího pacienta, kdy jsou lépe naplněny. V orientaci nám pomáhají tibie a fibula a také stejnojmenné tepny, které jsou zpravidla párovými žilami doprovázeny. Venae tibiales posteriores i venae fibulares můžeme často již z dorzálního pohledu zobrazit současně a komprimovat postupně distálním směrem. U hůře vyšetřitelných pacientů či v přítomnosti výrazného otoku je výhodnější postupovat směrem od kotníku proximálně, kdy můžeme žilní skupiny spolehlivě přiřadit. Ke spolehlivější lokalizaci můžeme využít i barevné mapování a augmentační manévr – distální kompresi lýtka. Venae tibiales anteriores jsou uloženy povrchověji, a jsou tedy zpravidla dobře zobrazitelné, jejich trombotizace je však raritní. K vyšetření bércových žil patří i vyšetření mediální a laterální žilní skupiny musculus gastrocnemius a (na proximálním lýtku) hlouběji uloženého musculus soleus. V případě udávané bolesti je vhodné nemocného požádat o upřesnění lokalizace a cíleně v této oblasti pátrat.⁴

Pulzní dopplerovské zobrazení žilního toku ve vena femoralis communis je nedílnou součástí vyšetření. Jednostranně změněná dechová či kardiální variabilita toku může být známkou proximální žilní obstrukce (vnitřní či vnější) a vyšetření je pak nutno doplnit o zobrazení vena iliaca externa a vena iliaca communis (taktéž v případě normálního nálezu kompresní sonografie u jednostranného otoku dolní končetiny).^{2, 4} Porovnání s kontralaterální stranou je obecně platným doporučením v případě nejistého nálezu.

Diagnostika recidivy flebotrombózy, rozlišení akutních a chronických změn v ultrazvukovém zobrazení

Stanovení diagnózy rekurence flebo­trombózy zpravidla vede k obnovení antikoagulační terapie a případné nesprávné stanovení diagnózy vystavuje pacienta zbytečnému riziku krvácivých komplikací, především je-li antikoagulace doporučována trvale. Posouzení rekurence flebotrombózy může být obtížné, jsou-li postiženy již dříve trombotizované žilní segmenty a pokud je klinická prezentace rekurence flebotrombózy spíše subakutní a stírají se rozdíly s příznaky potrombotického syndromu (post-thrombotic syndrome – PTS).⁵ Potrombotický syndrom je častou komplikací hluboké žilní trombózy především u dolních končetin, 20–50 % nemocných vyvine PTS během měsíců až několika let a sonografické známky potrombotických změn různého rozsahu jsou přítomny až u 50 % pacientů jeden rok po proběhlé hluboké žilní trombóze i přes plnou antikoagulační terapii.⁵

Za nejjistější sonografickou známku čerstvě vzniklé trombózy lze považovat dilataci nekompresibilní žíly (oproti kontralaterální straně nebo kompresibilním úsekům).² V případě i přetrvávajících trombotických změn může být porovnáván jejich rozsah oproti výchozímu stavu. Tento parametr kvantifikující trombotické masy se jeví jako poměrně spolehlivý, je-li nárůst rozměru trombu větší než 4 mm – v tomto případě lze recidivu považovat za prokázanou.⁶ Takovéto vyšetření je však vázáno na přesnost předchozího popisu sonografického nálezu a nelze zaručit měření ve stejném úseku žíly.

Popisované změny jako echogenita či homogenita trombu, vzhled žilní stěny, míra kompresibility, měření reziduální obstrukce, funkce chlopní, přítomnost kolaterál se jeví jako méně přesné v rozlišení čerstvosti trombu.^{2, 5, 7}

Za chronické potrombotické změny lze považovat zesílení žilní stěny, retrakci lumen, septaci žil či vzácně přítomnost flebolitů (postupně kalcifikované tromby).^{2, 4, 6, 8}

Opakování sonografického vyšetření před ukončením antikoagulační terapie (v rozmezí 3–12 měsíců od stanovení diagnózy akutní trombózy) se jeví jako klinicky přínosné a je obvykle doporučované. Toto vyšetření nám může rovněž sloužit jako referenční nález v případě rekurence symptomů a při potřebě vyloučit recidivu flebotrombózy.^{2, 4, 6}

V případě nejasného sonografického nálezu lze v diagnostice rekurence flebotrombózy využít vyšetření D-dimerů. Negativní hodnoty těchto fibrin-degradačních produktů v kombinaci s negativním kontrolním sonografickým vyšetřením recidivu prakticky vylučují.^{4, 6}.

Je-li vysoká klinická pravděpodobnost rekurence flebotrombózy i přes negativní sonografický nález, je vhodné vyšetření zopakovat s odstupem 5–7 dnů.^{4, 5} Je-li ultrazvukové vyšetření nedostupné či nehodnotitelné, současná doporučení navrhují vyšetření pomocí invazivní flebografie nebo CT flebografie. Obě metody zatím nemají přesvědčivé výsledky stran hodnocení rekurence flebotrombóz. Slibně se vyvíjí zobrazení pomocí ultrazvukové elastografie,^{7, 9} a především magnetické rezonance (MRDTI – magnetic resonance direct thrombus imaging). Tato metoda využívá ke stanovení stáří trombu přítomnosti methemoglobinu a čerstvý trombus se jeví v T1 váženém obraze jako hypersignální masa v luminu cévy. Signál zcela vymizí během šesti měsíců po vzniku flebotrombózy. Toto vyšetření magnetickou rezonancí, u kterého není nutné podávat nemocným kontrastní látku a které je na rozdíl od CT vyšetření bez radiační zátěže, by mohlo být velice přínosné v budoucnosti v situacích, kdy má ultrazvukové vyšetření nedostatečnou výpovědní hodnotu.^{5, 6, 9}

Závěr

Ultrazvukové vyšetření má zásadní význam v diagnostice flebotrombózy, v monitorování její léčby, hodnocení potrombotického syndromu a zjišťování rekurence flebotrombózy. Jedná se o zobrazovací metodu, která je zcela neinvazivní, klinicky dobře dostupná a má vysokou diagnostickou výpovědní hodnotu. Znalost referenčního sonografického nálezu při ukončování antikoagulační léčby je velice přínosná a někdy dokonce nenahraditelná za situace, kdy je potřebné odlišit rekurenci flebotrombózy od přetrvávajících potrombotických změn.