Kavální filtry

Venózní tromboembolismus (TEN) je stále častou příčinou morbidity a mortality u hospitalizovaných nemocných. Přerušení dolní duté žíly (DDŽ) perkutánním zavedením kaválního filtru (KF) je důležitou alternativní terapeutickou možností prevence TEN u vybraných pacientů, kteří mají kontraindikaci antikoagulační léčby. Použití KF se exponenciálně rozšířilo se zavedením odstranitelných KF na trh, což ale vedlo k liberalizaci indikací pro zavádění KF i přes omezené důkazy podporující tuto praxi s řadou závažných komplikací. V tomto článku se snažíme podat ucelený pohled na problematiku KF.

Plicní embolie (PE) je nejzávažnější komplikací akutního stadia HŽT. Jde o třetí nejčastější příčinu úmrtí u hospitalizovaných osob. Její udávaná incidence je přibližně 100 na 100 000 obyvatel za rok. Fatální embolizace jsou uváděny v počtu 5 případů na 100 000 osob. Výskyt PE je závislý na věku a významně se zvyšuje po 50. roce života. V kategorii 70letých osob je asi 6krát vyšší než u pacientů do 30 let. Obdobně se exponenciálně zvyšuje procento fatálně probíhajících případů – z 3 % ve věku do 35 let na více než 17 % v 8. decenniu.¹ U většiny pacientů postačuje k prevenci TEN farmakologická a/ nebo mechanická tromboprofylaxe. U akutní TEN je antikoagulační léčba (AK) metodou volby. U pacientů s aktivním krvácením nebo vysokým rizikem krvácení lze jako prevenci velké PE zvážit zavedení KF.²

Typy KF

Kavální filtr (KF) je speciální „kovový košíček“, který se zavádí většinou do dolní duté žíly (DDŽ) jako prevence vzniku plicní embolie (PE). Odpovídá jednoduché představě mechanické překážky pro utržený embolus. KF trombózu neléčí, pouze mechanicky brání průniku embolů do plicního řečiště. Navrhnout KF, který lze bezpečně zavést tak, aby zachytil tromby, zajistil laminární tok v DDŽ a minimalizoval vlastní trombogenicitu, je stále obtížné. KF by měly spl ňovat určité požadavky (biokompa­bilita, odolnost vůči zalomení, malý profil zaváděcího zařízení, 100% účinnost zachycení embolů, jednoduchost zavádění, musí být nekorozivní, bez migrace a nebezpečí perforace žíly, netrombogenní, MR kompatibilní, musí udržet průchodnou DDŽ, být snadno odstranitelný a musí mít nízkou cenu). I když vývoj KF dosáhl obrovského pokroku, nemáme stále k dispozici ideální KF. K dispozici je v současnosti řada KF od různých výrobců. Neexistují žádná data, že jeden typ filtru je lepší než druhý. U odstranitelných KF nemáme vyřešenou časovou indikaci jejich odstranění. Nemáme jasně stanovená indikační kritéria pro zavedení KF. Chybí i opora ve velkých randomizovaných klinických studiích. Žádný používaný KF tak není optimální.

V současnosti máme k dispozici dva typy KF, trvalé a odstranitelné.³ Dříve často používané dočasné KF, např. Prolyser, Tempofilter II (B. Braun, Melsungen, Německo), se zaváděly pomocí vodiče – katétru, na kterém byly přichyceny a odstraňovány. Používaly se během žilní trombolýzy. Pro nízkou účinnost a vysoké procento komplikací byly zrušeny. Nicméně v poslední době, s rozvojem mechanických rekanalizací ilikofemorální trombózy, se na některých pracovištích začaly užívat nové typy těchto KF jako prevence procedurální PE (Angel Catheter, Bio2 Medical).⁴ Permanentní filtry se používají od 70. let 20. století a jsou implantovány pacientům s dlouhodobou potřebou mechanické profylaxe PE a absolutní kontraindikací AK. Design těchto KF je navržen tak, aby optimalizoval dynamiku toku a maximalizoval kapacitu zachycování sraženin. Kromě rozdílů v designu a materiálu se každý liší v průměru zaváděcího systému (6F–14F). Důležitý konstrukční znak zahrnuje i maximální průměr KF. TrapEase (Cordis) lze použít až do průměru 30 mm a pouze Bird’s Nest filtr (Cook) lze umístit do DDŽ až do průměru 40 mm. Alternativní strategií pro pa­cienty s DDŽ, která je širší než 40 mm, je alternativní umístění KF do obou pánev­ních žil.⁵

Odstranitelné (retriavable) KF (Obr.  1, 2) jsou k dispozici od konce 90.  let 20. století a jsou navrženy tak, aby mohly být endovaskulární cestou odstraněny nebo ponechány na místě po vyřešení dočasného rizika PE nebo kontraindikace AK. Odstranění KF nabízí teoretickou výhodu menšího počtu dlouhodobých komplikací spojených s permanentními KF (zvýšené riziko následné HŽT, migrace/embolizace filtru a stenóza nebo okluze DDŽ). Odstranitelné KF musí splňovat stejné požadavky jako KF permanentní a lze je odstranit dříve, než jsou přerostlé intimou a pevně zakorporovány vazivem do stěny DDŽ. Každý KF má určenu dobu, kdy může být bez komplikací z DDŽ odstraněn. Všeobecně se doporučuje odstranit KF co nejdříve, kdy mizí riziko recidivy TEN. Včasné odstranění minimalizuje i vznik nežádoucích účinků. Většinu KF lze umístit do DDŽ o průměru 28–32 mm.⁶

Metodika implantace KF

U každého pacienta před implantací KF by mělo být zváženo několik faktorů, které mohou ovlivnit rozhodnutí o umístění filtru:

a) místo původu embolické události musí být distálně od KF,
b) možné komplikace při zavádění a umístění KF (ruptura cévy, lokální krvácení, fraktura a migrace KF, trombotizace, embolizace),
c) zvážit zavedení KF u pacientů s PE, u nichž se neprokázala jasná trombóza dolních končetin a kteří mají kontraindikaci AK.

Důvodem indikace může být skutečnost, že sraženina se může v žilách dolních končetin znovu rychle zformovat. Rovněž nekvalitní průkaz HŽT v žilách malé pánve s vysokým potenciálem recidivy PE (např. obézní nemocní). Pacient před zaváděním podepíše informovaný souhlas a měl by být poučen o faktu, že nelze 100% zajistit odstranění KF. KF jsou dodávány ve speciálních zaváděcích setech, které se liší podle výrobce KF. Zavádění KF se provádí perkutánně, Seldingerovou technikou v lokální anestezii pod skiaskopickou kontrolou. KF lze zavést přes femorální, jugulární a podklíčkové žíly. Před implantací KF je nutné provést kavografii ve Valsalvově manévru. Získáme tak údaj o průměru DDŽ, jejím průběhu, detekci ústí renálních žil, ev. přítomnosti trombu či ev. její anomálii. Při standardní anatomii DDŽ má být KF umístěn tak, aby svojí proximální špičkou zasahoval těsně k odstupu renálních žil z teoretického rizika trombózy renálních žil. Při duplicitě DDŽ má být KF umístěn v obou segmentech. Suprarenální umístění KF je rovněž bezpečné (v USA je ale považováno za off-label). Indikace pro toto umístění je:

a) suprarenálně zasahující trombus DDŽ,
b) těhotenství (i plánované),
c) trombóza renálních žil, trombóza ovariálních či testikulárních žil,
d) opakovaná PE po trombóze infrarenálně zavedeného KF.

Umístění KF do horní duté žíly se provádí minimálně (PE z oblasti horních končetin je vzácná). Pacienti se zavedeným KF by měli obdržet speciální průkaz s informacemi, kdy, kde a kým byl KF zaveden; lokalizace a typ KF; možné komplikace a časový údaj jeho odstranění.

Odstranění KF

Doporučení výrobce pro načasování odstranění KF se liší typem filtru. Op tEase (Cordis) má doporučené odstranění do 23 dní, ale např. Celect (Cook) (Obr. 3) nemá časový limit. Při rozhodování o odstranění si musíme být jisti negativní odpovědí na otázky:

a) Trvá kontraindikace AK?
b) Je riziko další PE?
c) Neselže AK?
d) Měl pacient s KF další PE?

Zásadně platí, že čím dříve je KF odstraněn, tím se snižuje počet a závažnost možných komplikací. Odstranění musí být bezpečné a technicky možné. Určitou výhodou dočasného KF může být jeho konverze na trvalý. Všichni pacienti a jejich ošetřující lékař by měli být seznámeni s časovým úsekem poslední možnosti zdárného odstranění KF. Odstranění KF může být technicky náročné a potenciálně neúspěšné (Tab. 1). V literatuře je popsáno mnoho technik, manévrů k jejich odstranění (použití bioptomů, technik za pomoci vodiče, různých smyček, laserů atd.) (Obr. 1). Každá z těchto technik nese potenciální riziko ruptury žíly s krvácením a poškozením filtru. Tyto složité výkony by měly být prováděny jen zkušenými specialisty. Pokud hrozí riziko ruptury DDŽ při agresivním odstraňování, je rozumnější převést KF na trvalý.⁷ KF s velkým trombem se doporučuje ponechat na místě, a pokud je to možné, podat AK, resp. trombolytickou léčbu. Pokud při další kontrole je trombus stále v KF, je nutné při odstraňování zohlednit riziko následné PE, zvláště u nemocných s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (Obr. 4). V současné době již existují systémy, které dokážou takto ztrombotizovaný KF odstranit z jugulárního přístupu (Protrieve™ systém, INARI Medical).⁸

Tab 1. – Nejčastější příčiny neúspěšných pokusů odstranění KF7

Tab. 2 – Komplikace zavedení KF21

Komplikace spojené s KF

Klinicky závažné komplikace (Tab. 2) vedoucí k úmrtí nebo poškození pacienta v souvislosti se zavedením KF jsou velmi vzácné (0,12–0,3 %).⁹ Komplikace související s implantací jsou spojeny většinou s místem perkutánního přístupu (Obr. 5). Komplikace spojené s umístěním KF pak představují závažnější problém, jenž může vést k perforaci okolních struktur nebo k selhání odstranění KF (např. nekoaxiální postavení KF). Je třeba, aby každý pacient, který má zavedený KF, při katetrizaci v oblasti zavedeného KF na toto upozornil vyšetřující lékaře. Při nešetrných opakovaných katetrizacích může dojít při násilném průniku vodičem skrze KF k jeho migraci, resp. strukturálnímu postižení. Ve srovnání s permanentními KF se postprocedurální komplikace vyskytují mnohem častěji při použití dočasných KF. Fraktura stentu je nejčastější komplikací dočasných KF konvertovaných na trvalé. Vyšší četnost fraktur a perforací KF byla nalezena u KF s cylindrickou morfologií. Dočasné KF jsou navíc vyrobeny z méně odolného materiálu, tedy s větším rizikem jejich ruptury. Závažnou komplikací je penetrace KF (Obr. 6) žilní stěnou, která až v 5 % vyžaduje chirurgické odstranění.¹⁰ Počty komplikací se zaváděním či odstraňováním KF jsou na velkoobjemových pracovištích se zkušeným personálem výrazně nižší.¹¹

Současná indikační kritéria

Směrnice jako American Heart Association (AHA), American College of Chest Physicians (ACCP) a American College of Radiology (ACR)/Society of Interventional Radiology (SIR) doporučují použití KF u pacientů, kteří mají TEN a absolutní kontraindikaci či komplikace AK nebo mají recidivující TEN i přes adekvátní AK¹² (Tab. 3, 4, 5). I když není znám jasný klinický benefit KF, často se používají jako doplňující terapie u pacientů s recidivující PE (navzdory přiměřené AK), u pacientů, u nichž by byla další embolická příhoda špatně tolerována (např. u pacientů se špatnou kardiopulmonální funkcí). Podle některých studií u pacientů s kontraindikací AK je četnost rekurencí PE po zavedení KF nízká (2–4 %). Nicméně není prokázáno, že KF zásadně snižují mortalitu spojenou s PE.¹³ Zavedením dočasných KF do praxe došlo k rozšíření především relativních indikací (Tab. 3). Řada studií prokázala, že velké množství dočasných KF nebylo z různých důvodů odstraněno.¹⁴

Studie s KF

Permanentní KF

Studie PREPIC 1¹⁵ je jedinou kvalitní randomizovanou studií, která zkoumala klinickou účinnost permanentních KF na 400 pacientech s proximální HŽT s PE nebo bez PE, kteří byli náhodně randomizováni ke standardní AK nebo kombinaci AK a zavedení KF. Prokázalo se snížení počtu PE (6 % vs. 15 %) u filtrovaných pacientů, ale za cenu vyššího výskytu trombóz (35,7 % vs. 27,5 %) a bez snížení celkové mortality. Další osmileté sledování však prokázalo srovnání výskytu trombóz v obou skupinách a proti předpokladům rovněž nedošlo ke zhoršení potrombotického syndromu (PSTsy) u pacientů ve filtrované skupině. Vyšší počet recidivy HŽT ale vedl k vzestupu PSTsy. Studie byla uzavřena s tím, že použití KF není jednoduchou indikací k proxylaxi PE. Trvalé KF jsou v současné době zaváděny jen u pacientů, kde jsme si jisti, že v budoucnu nenastane indikace k jejich odstranění (např. trvalé riziko PE při onkologickém onemocnění).

Odstranitelné KF

Klinická efektivita odstranitelných KF (Obr. 1, 2) byla zkoumána ve studii PRE PIC 2¹⁶ s otázkou, zda použití odstranitelných KF vyřeší nežádoucí nárůst recidiv HŽT (> 6 měsíců) po zavedení KF (jako ve studii PREPIC 1) a zdali dojde ke snížení počtu PE < 1 měsíc. Randomizováno bylo 399 pacientů s PE se závažnými komorbiditami s vysokým rizikem PE léčených samostatně standardní AK nebo AK a KF. Primárním cílem byla rekurence PE (< 3 měsíce), sekundárním cílem pak vznik HŽT za 3 a 6 měsíců, velké krvácení, celková mortalita a komplikace KF. Přidání KF k AK nezměnilo významně četnost recidiv PE (1,5 % vs. 3 %), rekurenci HŽT (0,5 % v obou skupinách) nebo mortalitu (7,5 % vs. 6 %). Tento klinický stav přetrvával 6 měsíců. Výsledky studie nepodporují nutnost zavedení odstranitelného KF při PE, pokud není přítomna kontraindikace AK. Nižší počet PE při zavedení KF zaznamenaný v akutní fázi ve studii PREPIC 1 se nepotvrdil.

Snaha ospravedlnit zavádění dočasných i trvalých KF vedla v USA k velkým analýzám dat v období 1999–2008. KF nevedly ke snížení mortality u hospitalizovaných stabilních pacientů s HŽT. U nestabilních pacientů ve vyšším věku lze zvážit zavedení KF.¹⁷ Metaanalýza 11 studií¹³ prokázala, že zavedení KF bylo spojeno s 50% poklesem výskytu PE a asi 70% nárůstem HŽT v čase. Úmrtnost ze všech příčin ani úmrtnost související s PE se významně nelišila mezi dvěma skupinami s umístěním KF nebo bez něj. Nedošlo k žádnému významnému snížení hospitalizační mortality u stabilních pacientů < 80 let, snížení rizika symptomatické, nefatální PE u pacientů s velkým traumatem s profylaktickým užitím KF.¹⁸ Tento „indikační zmatek“ v zavádění KF neřeší ani doporučení jednotlivých společností. Zatímco pokyny SIR a ACR uvádějí, že KF může být umístěn jako profylaxe pro pacienty s vysokým rizikem rozvoje HŽT nebo PE, doporučení ACCP a ESC doporučují zavedení KF jen v případě, že má pacient akutní proximální HŽT se selháním nebo intolerancí AK.¹⁹ V současnosti probíhá studie PRE SERVE, organizována Society for Vascular Surgery (SVS), SIR, FDA. Tato multicentrická, prospektivní, otevřená, nerandomizovaná studie komerčně dostupných KF (trvalých i dočasných) od sedmi výrobců: ALN (ALN, Francie), Argon (Option Elite), B. Braun (LP, Vena Tech Convertible), CR Bard (Denali), Cook (Günther Tulip), Cordis (OptEase, TrapEase) a Philips Volcano (Crux) má za cíl zhodnotit bezpečnost a účinnost jednotlivých KF. Jsou sledovány indikace, komplikace, stabilita, frekvence a úspěšnost odstranění s klinickou účinností každého KF. Do studie má být zahrnuto 2100 pacientů (300 pro každý typ KF) v 60 centrech v USA.²⁰

Tab. 3 – Klasické, relativní a profylaktické indikace k zavedení KF

Upraveno autorem dle doporučení Society of Interventional Radiology (SIR), in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American College of Chest Physicians (ACCP), the American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma, the American Heart Association (AHA), the Society for Vascular Surgery (SVS), and the Society for Vascular Medicine (SVM).22

Tab. 4 – Akceptovaná kritéria kontraindikace antikoagulace k zavedení KF při TEN

Tab. 5 – Kontraindikace zavedení KF

Závěr

Implantace KF je stále kontroverzním výkonem s otaznou účinností. Efektivita zavedení KF je stále zkoumána, ale i často zpochybňována. Navzdory dostupnosti bezpečných a účinných antikoagulancií bude malá skupina pacientů s akutní TEN a absolutní kontraindikací antikoagulace nadále vyžadovat zavedení KF. Přes rozšířené indikace však neexistují dostatečné důkazy na podporu rutinního používání KF. Je důležité pečlivé sledování všech pacientů s KF s důrazem na obnovení antikoagulační léčby (je-li to bezpečné), se současným odstraněním KF. Je potřeba určit lékaře, který bude pacienta s KF sledovat a vytvoří plán pro bezpečné odstranění KF. Doba k odstranění KF musí být co nejkratší (30–60 dní). V současnosti nemáme k dispozici dostatečné údaje k porovnání bezpečnosti a účinnosti konkrétních typů KF. Na druhé straně je s podivem, že používání KF i přes absenci těchto dat stále stoupá, především díky profylaktické indikaci. Dokud nebudou k dispozici dobře navržené studie, užití KF zůstane sporným tématem. Je zřejmé, že při začleňování KF do klinické praxe není vhodný přístup „čím více, tím lépe“, a proto si musí kliničtí lékaři osvojit dostupné důkazy o indikacích, účinnosti a komplikacích KF, aby mohli rozhodovat případ od případu.