Komentář k článku Chronické onemocnění ledvin: prevence, diagnostika a léčba

Předkládané sdělení amerických rodinných lékařů (Andrew J. Goodbred a Robert C. Langan) shrnuje přehledně a výstižně diagnosticko-terapeu­tický postup u chronického onemocnění ledvin, přičemž klade důraz jak na aktuálnost, tak na racionalitu a nákladovou efektivitu vyšetřování, kdy základem jsou anamnestické údaje a dobrá znalost pacientova onemocnění.

Z tohoto důvodu lze tento překladový článek doporučit všem lékařům klinických oborů, zejména pak těm, kteří mají v péči nemocné se zhoršenou funkcí ledvin (diabetologové, kardiologové, internisté, praktičtí lékaři) dosud nefrologicky nesledované.

Prevalence klinicky významného onemocnění ledvin se odhaduje globálně na 10–13 %, v podmínkách České republiky jde tedy o asi milion potenciálních klientů nefrologických ambulancí. Je zřejmé, že při aktuálním počtu a kapacitě nefrologických ambulancí není reálné, aby byl každý nemocný s poruchou funkce ledvin sledován nefrologem. Nefrologické ambulance se tedy soustředí především na péči o pacienty s pokročilejším onemocněním ledvin (CKD G4 a G5) nebo nemocné v dřívějších stadiích s jiným abnormálním nálezem (zobrazovací vyšetření, patologie v moči, závažná rodinná anamnéza, suspekce na systémové onemocnění, onemocnění s možností kauzální či cílené léčby apod.). V těchto stadiích je však již zpravidla pozdě na precizní diagnostiku (např. identifikaci imunitních nefropatií), protože již jde o pokročilý nález, kdy je zapotřebí začít s pacientem diskutovat budoucí možnosti náhrady funkce ledvin. Naopak při včasném vyslovení suspekce na léčebně ovlivnitelné onemocnění ledvin a referenci pacienta na specializované pracoviště lze často zásadně zlepšit prognózu.

Zároveň je zřejmé, že existuje mnoho pacientů bez kumulace rizikových faktorů progrese, s relativně stabilní či jen pomalu se zhoršující funkcí ledvin (typicky s negativním močovým nálezem, bez alarmujících údajů v anamnéze a s přítomností vysvětlitelné příčiny chronického onemocnění ledvin) a ti mohou být bezpečně sledováni u svých stávajících lékařů. Toto je zcela v souladu se stávajícím trendem, kdy na praktické lékaře přechází sledování chronických nekomplikovaných nemocných s nemocemi, jako je arteriální hypertenze, diabetes mellitus apod.

Informace z článku je tedy možno chápat jako jakýsi praktický checklist, který pomůže odlišit pacienty s pravděpodobnou pomalou progresí choroby (kteří tak mohou být bezpečně sledováni stávajícími ošetřujícími lékaři) a ty, u nichž je zapotřebí podrobnější specializované vyšetření. Současně článek zahrnuje i cenná vodítka ke stanovení pravděpodobné diagnózy (anamnestické údaje). Dává praktický návod, jak postupovat terapeuticky u pacientů v různých stadiích, jak léčit přidružená onemocnění a na co nezapomínat v denní praxi (např. hypolipidemická léčba, očkování proti pneumokoku, nutnost úpravy ostatní medikace…).

Klíčové informace

Pokud by autor měl vybrat na základě vlastních zkušeností klíčové informace z článku, na něž se často zapomíná, bylo by to:

1. Nezapomínat na zhodnocení močového nálezu (často se setkáváme s pacienty, u nichž je zvažována kardiální příčina otoků, ale záhy je zjištěn nefrotický syndrom…).
2. U každého pacienta se zhoršením funkce ledvin je třeba vyloučit městnání (tedy provést sonografii ledvin). Toto již provádí řada praktických lékařů v rámci iniciální diagnostiky přímo ve své ordinaci, součástí těchto zjednodušených protokolů je vždy i vyloučení dilatace dutého systému.
3. Velká část pacientů s progresí onemocnění ledvin profituje z inhibitorů SGLT2. Ty je možno předepisovat z více indikací, nejen nefrologické. Jsou k dispozici nové údaje o pravdě­podobném renálním benefitu u GLP-1 receptorových agonistů – ty již předepisuje řada praktických lékařů v p. o. formě či obezitologické indikaci.
4. Je třeba se vyvarovat nefrotoxické medikace.
5. V současnosti je riziko poškození ledvin v souvislosti s aplikací kontrastní látky považováno za malé, existence tzv. kontrastem indukované nefropatie je některými autory dokonce zpochybňována. Vždy je třeba zhodnotit přínos vyšetření nad (obvykle malým) rizikem zhoršení funkce ledvin, a jak je uvedeno v článku, měl by být konzultován nefrolog.
6. Přítomnost onemocnění ledvin v anamnéze (či dokonce údaj o léčbě dialýzou u pokrevních příbuzných) je třeba chápat jako alarmující signál a musí vést k podrobné rozvaze. Často je namístě renální biopsie, popř. i genetické vyšetření přes spolupracujícího nefrologa.
7. Ve farmakologické anamnéze je třeba se aktivně ptát na užívání nesteroidních antiflogistik.
8. Včasné předání pacienta se zhoršující se funkcí ledvin nefrologovi může pacientovi úplně ušetřit léčbu dialýzou, protože často lze realizovat kroky před preemptivní transplantací ledviny. Ideálně se podaří identifikovat léčitelné onemocnění ledvin a jeho vývoj tak zastavit či zpomalit.
9. Anemie u onemocnění ledvin má být léčena specificky s ohledem na patofyziologii a rozhodně není automatickou indikací k transfuzní léčbě.
10. Přibývá důkazů o prospěšnosti rostlinné diety. Každý pacient by měl být poučen o možnostech dieto­terapie chronického onemocnění ledvin.