Chronické onemocnění ledvin: prevence, diagnostika a léčba

Souhrn

Chronické onemocnění ledvin (CKD) postihuje přibližně 15 % americké populace a spousta pacientů si postižení není vědoma. Screening by měl být prováděn u všech pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, diabetes mellitus, hypertenzí a ve věkové kategorii 60 a více let, u jedinců s pozitivní rodinnou anamnézou onemocnění ledvin, předchozím akutním postižením ledvin nebo preeklampsií. Diagnóza a určení stadia postižení ledvin se opírá o hodnotu odhadované glomerulární filtrace (eGFR), albuminurie nebo postižení parenchymu ledvin trvajícího déle než tři měsíce. Odhadovaná glomerulární filtrace se stanovuje na základě vzorce CKD-EPI.

Ke zhodnocení progrese do terminálního stadia postižení ledvin jsou k dispozici různé kalkulátory. Pro potvrzení hodnoty eGFR u pacientů s chronickým onemocněním ledvin se měří hodnota cystatinu C v krevním séru. Hodnoty krevního tlaku je nutné udržovat pod 140/90 mmHg, s cílovou hodnotou systolického tlaku 120 mmHg a méně, rovněž u pacientů tolerujících terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem angiotenzinových receptorů. Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru-2 a metformin jsou lékem první volby u pacientů s CKD a diabetem 2. typu, kteří nedosáhli cílové hodnoty glykemie.

Intravenózně aplikovaná jodová kontrastní látka dočasně snižuje hodnotu eGFR a její použití je kontraindikováno u pacientů v pokročilé fázi CKD. Mezioborový přístup u pacientů s CKD je klíčový pro redukci morbidity a mortality a pacienti s vysokým rizikem progrese do terminálního stadia onemocnění ledvin mají být referováni do nefrologické ambulance.

 

 

Andrew J. Goodbred, MD  
St. Luke’s Family Medicine Residency – Anderson, Easton, Pennsylvania; Lewis Katz School of Medicine at Temple University, Philadelphia, Pennsylvania

Robert C. Langan, MD
St. Luke’s Family Medicine Residency – Sacred Heart, Allentown, Pennsylvania; Lewis Katz School of Medicine at Temple University, Philadelphia, Pennsylvania

Chronické onemocnění ledvin (CKD) postihuje asi 15 % americké populace, ovšem 9 z 10 postižených o postižení neví.¹ U černošské populace je výskyt třikrát častější než u bílé rasy.^1,2 Častěji se CKD vyskytuje u žen než u mužů, u mužů je naproti tomu vyšší pravděpodobnost progrese do terminálního stadia choroby (ESRD – end-stage renal disease).^1,2 Vyšší výskyt je v populaci ve věku 60 let a více a pokročilejší formy nemoci jsou spojeny s vyšším rizikem výskytu kardiovaskulární morbidity nebo mortality.^1,3

 

Definice a stadia nemoci

CKD je definována hodnotou eGFR pod 60 ml/min/1,73 m² nebo markery postižení ledvin včetně funkčních nebo strukturních abnormalit, jako jsou albuminurie (vylučování albuminu ≥ 30 mg/den nebo poměr albumin/kreatinin ≥ 30 mg/g), abnormality při analýze moči a polycystické nebo dysplastické ledviny.⁴ Podle globální iniciativy KDIGO (Kidney Disease Initiative Global Outcome) je CKD určena podle eGFR a hodnoty přetrvávající albuminurie (Tab. 1).⁵ Vysoké hladiny proteinurie znamenají vyšší riziko progrese choroby i v případě normální hodnoty eGFR. Terminální stadium selhání ledvin je definováno potřebou náhrady funkce ledvin nebo transplantace ledvin. Kalkulátory pomohou odborné veřejnosti identifikovat pacienty s CKD s vysokým rizikem přechodu do terminálního stadia (https://www.mdcalc.com/kidney-failure-risk-calculator); ovšem není jisté, zda tyto kalkulátory pomohou při léčbě CKD.³

Podle The National Kidney Foundation/American Society of Nephrology Task Force je doporučeno pro vyhodnocení eGFR používat vzorec CKD-EPI (https://www.mdcalc.com/calc/3939/ckd- epi-equations-glomerular-filtration-rate-gfr). Tento vzorec zahrnuje při výpočtu rasu, je široce dostupný a má vysokou klinickou výtěžnost.⁶ Cystatin C, který je vytvářen konstantním tempem, by měl být použit ke komparaci s eGFR u pacientů s CKD; v kombinaci s CKD-EPI nebo hodnotou kreatininu je přesnější než stanovení cystatinu C samotného. Hladina cystatinu C není relevantní u akutního selhání ledvin, při zánětlivých stavech nebo u dysfunkce štítné žlázy a nelze jej využít tak jako vzorce CKD-EPI na základě hodnoty kreatininu.⁷

Albuminurie koreluje s hodnotou ACR (albumin/creatinine ratio), tj. poměru albuminu a kreatininu v moči. Je preferována před hodnotou ACR, najde širší uplatnění jako standardizovaná metoda a více koreluje s odhadem postižení při nízké úrovni albuminurie.⁵ Vzorek k vyšetření by měl pocházet z první ranní moči nebo 24hodinového sběru pro lepší přesnost.^5,8 Zvýšený poměr albumin/krea­tinin ve dvou a více vzorcích za poslední alespoň tři měsíce znamená CKD, přičemž přechodný vzestup poměru albumin/kreatinin může reprezentovat infekci močového traktu, akutní postižení ledvin nebo systémovou infekci.^5,8

 

Screening a indikace

Většina pacientů s chronickým onemocněním ledvin nemá příznaky. Symptomy se objevují u pokročilejších forem nemoci a zahrnují nevolnost, nechutenství, zvracení, anorexii, nespavost a otoky.³ KDIGO doporučuje screening u pacientů s kardiovaskulárním postižením, diabetes mellitus nebo arteriální hypertenzí, rovněž u pacientů ≥ 60 let, s pozitivní rodinnou anamnézou nemoci ledvin, s předchozím akutním postižením ledvin nebo preklampsií a s naměřenou relevantní hodnotou eGFR a ACR.⁹ Žádné randomizované studie však neprokázaly dosažení lepších výsledků léčby u asymptomatických pacientů, u kterých byl prováděn výše popsaný screening.

 

Vyhodnocení

Nejčastějšími příčinami chronického onemocnění ledvin jsou diabetes (38 %) a hypertenze (26 %).¹¹ Ostatní příčiny zahrnují nefrotoxické léky, malignity a procesy anatomické, autoimunitní, vrozené, infekční, metabolické, obstrukční a cévní (Tab. 2^3,5). Může se jednat pouze o jeden proces. Je třeba brát ohled i na anamnézu, klinický nález (včetně hodnot krevního tlaku a hmotnosti). Doporučená úvodní laboratoř a zobrazovací metody u všech pacientů s CKD jsou na seznamu v tabulce 3.^3,5

Záchyt CKD při autoimunitních chorobách nebo polycystické nemoci ledvin vychází z anamnézy a klinického nálezu. Důvodem pro včasnou referenci do nefrologické ambulance je hematurie, dědičná nemoc ledvin, vysoké riziko progrese do terminálního stadia selhání ledvin, nefrotický syndrom, rychle progredující onemocnění, těžký minerálový rozvrat, strukturální postižení nebo nekontrolovaná hypertenze.³ Obrázek 1 ukazuje jednotlivé kroky při diagnostice, různých stadiích postižení a léčbě CKD.^3,5,12

 

Prevence a léčba

Mnohá doporučení pro snížení rizika progrese CKD odpovídají i doporučením pro prevenci CKD u pacientů s více rizikovými faktory. Pacienti mají prospěch z úpravy životního stylu, zamezení působení nefrotoxických látek a léčby komorbidit.

Úpravy životního stylu s evidencí medicíny založené na důkazech pro prevenci a léčbu CKD zahrnují dietu s nízkým příjmem sodíku (méně než 2–2,3 g/24 h), strukturované cvičení mírné intenzity alespoň 150 minut týdně a abstinenci kouření.^13,15–17 Příjem bílkovin by měl být omezen na 0,6–0,8 g/kg/den u pacientů s CKD ve stadiu 3 nebo 4 s cílem zpomalení progrese onemocnění.

Cvičení s odporem a adekvátní příjem kalorií a mikronutrientů je doporučen pro snížení rizika sarkopenie.^13,15–17 Dieta založená na příjmu rostlinných přípravků prokázala pozitivní účinek v prevenci a léčbě CKD z důvodu snížené konzumace zvířecích bílkovin, zvýšeného příjmu protizánětlivých rostlinných živin a jejich pozitivního účinku na kontrolu tělesné hmotnosti, krevního tlaku a hladiny glykemie.^18–21

Pacienti provozující namáhavé vytrvalostní cvičení by měli dbát na adekvátní hydrataci s cílem vyhnout se poškození ledvin v souvislosti s dehydratací a rhabdomyolýzou.²² Měli by minimalizovat příjem nefrotoxických látek nebo se jim pokud možno zcela vyhnout.²³ U mnoha léčiv je nutná úprava dávkování z důvodu rizika přímého poškození ledvin nebo změny jejich účinku, především u pacientů se sníženou funkcí ledvin.^5,13 Pokud se jedná o vhodnost vakcinace na základě věku, měla by být aplikována pneumokoková vakcína všem pacientům ve věku 19–64 let v terminálním stadiu selhání ledvin a dialyzovaným pacientům.^24,25

Hypertenze

Dle doporučení globální iniciativy KDIGO z roku 2021 by měl být cílový systolický krevní tlak u všech hypertoniků s CKD po úpravě životního stylu a medikace ≤ 120 mmHg, pokud je dobře tolerován. Toto doporučení vychází z vysoce kvalitních randomizovaných kontrolních studií, které prokázaly, že snížení systolického krevního tlaku pod 120 mmHg je spojeno se snížením výskytu kardiovaskulárních příhod a celkové mortality u pacientů bez diabetu, ale ve zvýšeném riziku kardiovaskulárních příhod (např. známé kar diovaskulární onemocnění jiné než cévní mozková příhoda, CKD s eGFR mezi 20 až 60 ml/min/1,73 m², včetně polycystické nemoci ledvin, 10leté riziko kardiovaskulárního onemocnění vyšší než 15 % podle Framinghamského rizikového skóre nebo věk nad 75 let).^{26, 27} Benefit agresivnějšího přístupu u pacientů s CKD ve stadiu 4 nebo 5 a u pa­ci­entů s komorbiditami a diabetem je méně jistý ve srovnání s rizikem výskytu nežádoucích událostí, jako je akutní postižení ledvin a minerálový rozvrat. Toto doporučení je v rozporu s doporučeními U.S. Department of Veterans Affairs/Department of Defense s cílovým tlakem pod 140/90 mmHg.¹³ Pacienti se známým kardiovaskulárním onemocněním a pa­cienti ve zvýšeném kardiovaskulárním riziku budou s nejvyšší pravděpodobností profitovat z více intenzivní léčby.²⁶

Pacienti s hypertenzí, diabetem, CKD a středně těžkou až těžkou albuminurií (A2 až A3) by měli být léčeni ACEI nebo blokátorem angiotenzinových receptorů.^5,13,26 Obě skupiny jsou upřednostněny v léčbě pacientů s CKD, mikroalbuminurií, ale bez diabetu z důvodu prokázaného snížení progrese do terminálního stadia selhání ledvin se snahou o dosažení maximální tolerované dávky léku s cílem maximalizace benefitu.^5,13,24,28

U pacientů s CKD a diabetem 2. typu by mělo být zváženo podání nesteroidního antagonisty mineralokortikoidních receptorů finerenonu (Kerendia), který snižuje riziko progrese onemocnění a výskyt kardiovaskulárních příhod, pokud dochází k pokračování progrese nemoci navzdory maximalizaci farmakoterapie.^29,30 Vysazení RAAS u pacientů s CKD ve stadiu 4 nebo 5 se rutinně nedoporučuje. Existuje však velmi málo evidence o tom, že vysazení RAAS vede ke zhoršeným výsledkům.^31–33 Další strategie redukce kardiovaskulárního rizika, jako užití statinů, by měly být zváženy podle zavedených doporučení.³⁴ Dospělí ve věku 50 let a více s CKD bez dialýzy a ve věku 18–49 let s CKD a rizikovými faktory jsou indikováni ke statinové terapii.³⁴

Diabetes

U pacientů s CKD a diabetem je v rámci prevence nebo zpomalení progrese mikroangiopatie, včetně nefropatie, doporučena cílová hodnota HbA_1C 6,5 až 8,5 %.^5,13 Komorbidity, očekávaná délka života a riziko hypoglykemie by měly být zváženy při rozhodování o individuální cílové hodnotě glykemie.^5,35 Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) a metformin jsou doporučeny jako léky první linie u pacientů s CKD a diabetem 2. typu, kteří nedosáhli své cílové hodnoty glykemie. Inhibitory SGLT2 snižují riziko progrese onemocnění ledvin a výskyt kardiovaskulárních chorob nezávisle na vlivu na glykemii, s redukcí rizika progrese u pacientů s CKD, kteří nemají diagnostikovaný diabetes.^35–38 Z důvodu rizika diabetické ketoacidózy jsou inhibitory SGLT2 kontraindikovány u pacientů s diabetem 1.  typu.¹³ Metformin je doporučen u CKD ve stadiu 1–3 s hodnotou eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² a je kontraindikován ve stadiích 4 a 5.^33,35 Agonisté receptoru GLP-1 prokázali protektivní účinek na progresi CKD, kardiovaskulární onemocnění a celkovou mortalitu.^13,35,39 Inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru GLP-1 sdílejí benefit velmi nízkého rizika hypoglykemie.^5,38–40 Obrázek 2 uvádí doporučení pro léčbu ke snížení glykemie u pacientů s CKD a diabetem.³⁵

Anemie

Sérová hladina hemoglobinu by měla být vyšetřena alespoň jednou za rok, a to u pacientů s CKD ve stadiu 3 a výše z důvodu zvýšeného rizika anemie při CKD.^13,41 Přehledné informace týkající se screeningu a monitorace komplikací CKD jsou seřazeny v tabulce 4.^5,13,41,42 Tabulka 5 zahrnuje doporučená vyšetření a léčebný management při komplikacích CKD.^3,5,13,41,42 Anemie může mít několik příčin. Proto je pro zjištění etiologie anemie u pacientů s CKD klíčové stanovení počtu retikulocytů, hladiny feritinu, saturace transferinu, folátu a vitaminu B₁₂.⁴¹ U pacientů vyžadujících substituci železa záleží rozhodnutí o cestě podání na stupni deficitu železa, předchozí odpovědi na orální podání, nákladech a umožnění žilního vstupu.⁴¹ Podání přípravků stimulujících erytropoezu má vliv na redukci podávaných transfuzí erymasy a příznaků anemického syndromu vzhledem k riziku komplikací, jako je cévní mozková příhoda, ztráta cévního vstupu a hypertenze.⁴¹

Erytropoezu stimulující léčba by neměla být zahájena u pacientů s CKD a při úvodní získané hodnotě hemoglobinu nad 100 g/l, doporučená cílová hodnota by neměla být vyšší než 115 g/l.¹³

Poruchy kostního metabolismu

Ve stadiu CKD 3a je doporučeno vyšetření hladiny vápníku, fosforu, parathormonu a alkalické fosfatázy v krvi, frekvence odběru závisí na stadiu CKD a předchozích výsledcích.⁴² Zjištění hladiny 25-hydroxyvitaminu D se doporučuje u pacientů ve stadiu 3 a více s následnou suplementací při jeho nedostatku nebo deficitu v těle. Vyšetření denzity kostního minerálu pomocí duální rentgenové absorpciometrie je doporučeno u pacientů s CKD ve stadiu 3 a více, vyšetření biomarkerů kostního metabolismu, odebrání anamnézy fraktur na podkladě fragility kostí nebo zvýšeného rizika osteoporózy podle definice U.S. Preventive Services Task Force, za předpokladu, že by výše zmíněné proměnné ovlivnily způsob léčby.⁴² Léčba osteoporózy u pacientů s CKD je shodná s léčbou v obecných doporučeních.^42,43

Analoga aktivní formy vitaminu D, kalcitriolu a kalcimimetika, se nepodávají pro redukci hladiny parathormonu u pacientů s CKD ve stadiích 3 nebo 4 kvůli nejasnému účinku na kostní metabolismus a riziku abnormálních hodnot vápníku a fosforu v krvi.^13,42 Mohou sehrát určitou roli v léčbě sekundárního hyperparatyreoidismu u pacientů s CKD ve stadiu 5 nebo v terminální fázi selhání ledvin.⁴²

Použití kontrastních látek u pacientů s CKD

Intravenózně podané kontrastní látky dočasně snižují hodnotu eGFR a nemají se aplikovat pacientům s CKD. Izotonické nitrožilní roztoky se podávají při plánovaném, neurgentním zobrazení před výkonem a po výkonu s cílem snížení rizika horšící se funkce ledvin a pro zlepšení perfuze ledvin a naředění kontrastní látky. Nitrožilně podávané jodové kontrastní látky nejsou doporučeny u pacientů s diabetem a CKD ve stadiu 3 nebo u pacientů bez diabetu a CKD ve stadiu 3b a více.¹³ Před použitím kontrastní látky u pacientů s CKD ve stadiu  4 nebo 5 by měl být včas kontaktován nefrolog pro další postup. Nebylo prokázáno, že by inhibitory ACE, sartany, diuretika nebo další léčiva při použití kontrastní látky snižovaly riziko postižení ledvin.⁴⁴ Nebyl ani dostatečně prokázán zcela zřetelný ochranný efekt N-acetylcysteinu podaného před výkonem. Navíc tato látka vykazuje ve vysokých nitrožilních dávkách potenciálně nežádoucí účinky na funkci myokardu a koagulační děje.^13,44 O náhradní funkci ledvin nelze uvažovat rutinně jako o profylaxi proti postižení ledvin navozenému kontrastní látkou.¹³ Nejnovější kontrastní látky na bázi gadolinia je možné u pacientů s CKD užívat bezpečně.⁴⁵

 

Poznámky k odkazům na literaturu

Časná spolupráce mezi rodinnými lékaři a nefrology vede k časnému záchytu pacienta, jeho edukaci a léčbě komplikací a plánování postupu v případě progrese onemocnění ledvin.

Tento článek představuje aktualizaci předchozích článků na toto téma od autorů Gaitonde et al.⁴⁶; Rivera et al.⁴⁷; Baumgarten a Gehr.⁴⁸

 

 

Zdroje dat: Vyhledávání v PubMed bylo uskutečněno s použitím klíčových pojmů chronické onemocnění ledvin a jeho léčba. Vyhledávání zahrnovalo metaanalýzy, randomizované kontrolní studie, klinické studie a přehledy. Mezi zdroji pro vyhledávání byly i Cochranova databáze, DynaMed a Essential Evidence Plus. Pokud studie zahrnovaly kategorie pacientů podle rasy nebo pohlaví, ale nebylo to nijak definováno, pak nebyly zahrnuty v konečném přehledu. Studie, které se zabývaly obavami o zahrnutí rasy do diagnostiky a léčby, jsou uvedeny v přehledu literatury.

ANDREW J. GOODBRED, MD, ­FAAFP, je programový ředitel St. Luke’s Family Medicine Residency – Anderson, Easton, Pa., a hostující profesor v Department of Family and Community Medicine na the Lewis Katz School of Medicine na Temple University, Philadelphia, Pa.

ROBERT C. LANGAN, MD, FAAFP, je programový ředitel St. Luke’s Family Medicine Residency – Sacred Heart, Allentown, Pa., a hostující profesor v Department of Family and Community Medicine na the Lewis Katz School of Medicine na Temple University.

 

Článek v původním znění:
Am Fam Physician 2023;108(6):554–561.
Překlad: MUDr. Karel Metyš, MBA
Publikováno se souhlasem AAFP.