Ani venofarmakum nespasí zcela pacienta, který se 150 kg hmotnosti zůstává sedět u televize

Stáhnout PDF

Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 6, 2024, č. 1, s. 5-7
Kategorie: Rozhovor

doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.

Internistka, specialistka v oboru angiologie
1. LF UK a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie
Předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP
Aktivně organizuje pregraduální výchovu mediků a postgraduální vzdělávání lékařů v oboru kardiovaskulární medicíny
Autorka a spoluautorka více než sta článků, hlavní autorka dvou vydání publikace pro postgraduální vzdělávání Vaskulární medicína, Angiologie pro praxi, autorka monografie Farmakoterapie tromboembolické nemoci, spoluautorka slovenské učebnice Choroby ciev

K medicíně jste tíhla už od dětství, prý jste jako malá ošetřovala svoje medvídky. Je to pravda?

Je to pravda a také po píchání injekcí mi jeden z nich zplesnivěl a byl to můj první „zesnulý“ pacient. Maminka byla zdravotní sestra a chtěla, abych se stala někým výše postaveným v medicíně. V té době, kdy politika ovlivňovala kdekomu kariéru, otec jako právník svoji profesi dlouho vykonávat nemohl. Tudíž mě oba rodiče směrovali k něčemu exaktnímu, a ne třeba k jazykům, ke kterým jsem tehdy inklinovala. Považovali medicínu za takové politicky nezávislé zaměstnání a vždycky říkali: „I za války je lékař lékařem.“ To vše, myslím, rozhodlo o tom, že jsem už od dětství chtěla být lékařkou.

Vy jste od studií věrná jedné instituci – studovala jste Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy a dodnes na ní působíte. Nelákalo vás někdy „změnit firmu“?

Ano, dostudovala jsem roku 1983 a od té doby jsem tu nepřetržitě. A měnit působiště mě nelákalo, jsem tady celý život spokojená. Myslím, že jsem měla štěstí na přednosty – nejprve prof. Horkého, poté prof. Aschermanna a nyní prof. Linharta. Řekla bych, že vedení kliniky tu člověka vždycky motivovalo k tomu, aby odváděl svoji práci dobře. Já jsem jako medička stážovala na 4. interní klinice, kde v té době byla angiologická skupina, která začínala pod prof. Prusíkem. Tam jsem už ve čtvrtém ročníku měla možnost začít s žilní problematikou u doc. Krčílka a s tepennou problematikou u doc. Puchmajera, což byly takové ikony české angiologie. A pak jsem přešla na druhou internu, kde vždy byla stěžejní kardiologická problematika, ale díky tomu, že se tady začala tvořit cévní skupina, převedli jsme celou angiologii sem. Od té doby jsme školicí centrum a pracoviště, kde se dělá velká šíře výkonů, rozvíjejí se tu léčebné i diagnostické metodiky.

Angiologie vás tedy drží od studijních let, jiný obor vás nikdy nelákal?

Moje generace měla do jisté míry to štěstí, že když jsem se rozhodovala o oboru, základem byla interní medicína v celé šíři. A v té době i zde na 2. interní klinice, ještě v těch 80. a 90. letech, byla interna v absolutní šíři. Čili jsem se setkávala nejen s kardiovaskulární problematikou, ale i s gastroenterologickou, nefrologickou atd., což je k prohloubení specializace v nějakém suboboru interny výhodou, protože stále má člověk komplexní internistický náhled. Chirurgii jsem nikdy dělat nechtěla a nemohla, protože nejsem manuálně šikovný člověk. Interna už je dnes atomizovaná, ale na druhou stranu mám ten široký základ a myslím, že to je výhoda pro pacienta.

**Docentka Karetová je Všeobecné fakultní nemocnici v Praze věrná celý život.**

Vy jste v podstatě prošla celým vývojem angiologie jako specializovaného oboru. Když byste měla vybrat nějaké nejzásadnější objevy či milníky, které v této sféře nastaly, které by to byly?

Za převrat rozhodně musím označit zobrazovací metody tepenného a žilního řečiště. Velký posun nastal ve chvíli, kdy přišla možnost rutinně provádět zobrazení pomocí sofistikovaných dopplerovských ultrasonografických přístrojů. Když jsme začínali, byli jsme vůbec rádi, že používáme dopplerovský princip. Ale měli jsme jenom takové ty tužkové dopplery, které v podstatě umožnily jen základní orientaci v tom, jestli tam ta žíla či tepna je, nebo není. Následoval obrovský skok – přímá angiografie punkcí periferní tepny (a ne aorty) se stala dostupnou. Dnes se diagnostika opírá zejména o CT angiografii a MR angiografii, což je obrovský přínos. A ve smyslu léčebném doznaly největšího rozmachu metody tepenných intervencí. V 80. letech se začaly dělat balonkové angioplastiky, pak se přidaly stenty a další metody dilatace a rekanalizace tepen. Metodiky se dál a dál vyvíjely. A co se žilní problematiky týče, tam jsme dříve mívali obtíže zjistit, jestli je přítomna žilní trombóza, nebo ne, měli jsme jenom nepřímé známky. A opět dopplerovská sonografie vyvolala zásadní posun. Léčebně jsme v žilní oblasti také mnohem dál. Od heparinu, při jehož aplikaci pacienti týden leželi na infuzích a nebylo jim dovoleno ani jít na toaletu, se pokrok posouval přes nízkomolekulární hepariny až po léky, které dovolují i ambulantní léčbu trombóz. A zrovna tak se vyvíjí léčba povrchových žilních abnormit, zejména varixů dolních končetin. Klasická chirurgie zůstala, ale objevily se moderní endovaskulární metody termické i netermické, které umožňují jednodenní chirurgii v této oblasti. A to zmiňuji jen základní oblasti, kde jsme se takto významně posunuli.

Velký pokrok zaznamenala i farmakologie. Když srovnáte venofarmaka například před dvacítkou let a nyní, jak jste s tím vývojem spokojená?

Máme v rukou venofarmaka už přes padesát let a většinou to byly léky na přírodní bázi, extrakty z různých přírodnin. Jejich problém byl, že se v minulosti nikdy nevyžadovaly průkazy účinku. Byl tam předpoklad jisté tonizace rozšířených žil a zlepšení jejich funkce, ale do devadesátých let se valné většině z této skupiny léků nikdo nevěnoval v rámci klinického výzkumu, randomizovaných studií nebo placebem kontrolovaných studií. Tak jak přišla éra medicíny, která žádá důkazy, určité léky pokročily v tom, že v jednotlivých indikacích a subtypech postižení se snažily studie dodat důkazy, že jejich přípravek je dostatečně účinný, rozhodně signifikantně proti placebu. Díky tomu se všechna ta venofarmaka dala hierarchizovat. Ti výrobci, kteří do toho nejvíc šli a kteří skutečně dali na pozitivní výsledky, se dnes dostali na vrchol doporučení. Pro venofarmaka jsou v současnosti seriózní data, vznikají seriózní guidelines, která se inovují tak, jak přibývají studie. A určitě dnes víme, že nejvýš jsou dva přípravky – jistě na prvním místě stojí mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce a průkaz účinku podal i Cyclo 3 Fort – třísložkový přípravek s Ruscus aculeatus, hesperidinem a kyselinou askorbovou. Řekla bych, že tyto dvě substance v té soutěži vedou. A protože u mikronizované purifikované flavonoidní frakce je nosnou substancí diosmin, řada výrobců se dostala do vleku tohoto průkazu a je tu dnes řada podobných přípravků, které diosmin obsahují.

Vedle těchto farmak existuje také velké množství volně prodejných léčivých prostředků. A hodně lidí se „stará“ o svoje žíly tak, že než by se šli nechat vyšetřit, koupí si za pár stovek mast na oteklé nohy a mají pocit, že udělali dost. Jak na to hledíte?

Z pozice lékaře si myslím, že mnoho těch peněz je špatně investovaných. Také to sleduji, když se ocitnu v lékárně. Samozřejmě že to nejsou škodlivé látky, ale v řadě případů zbytečné nebo málo účinné. Kdyby se při dostupnosti péče ten pacient poradil s lékařem, možná by šel cestou účinnějších přípravků. Zdá se mi, že mnohdy nemocní žehrají na doplatek za některý z účinných léků, který dostávají cestou předpisu, ale jsou pak ochotni nesmyslné částky vynaložit za přípravky, které jsou hodně komerční, které jim sice neuškodí, ale zdravotní stav nijak výrazně nezlepší.

Myslím, že je dobré vždy konzultovat možnosti léčby a pak se rozhodnout, jestli investovat do nějakých podobných produktů, anebo se držet léčby, u které je prokázaná účinnost.

Vím, že hodně spolupracujete s praktickými lékaři. Uvedla jste například do praxe projekt na včasnou detekci ischemické choroby dolních končetin.

Na začátku tohoto milénia jsme s praktickými lékaři začali vést odborné semináře, na nichž jsme vysvětlovali, že včasné odhalení ischemické choroby dolních končetin je důležité pro oddálení těžších stadií. Pokud se léčí dříve, tak nejenže se zlepšuje prognóza té končetiny, ale i celková prognóza pacienta. Protože pokud pacient včas ví o svojí ateroskleróze a dostane adekvátní léčbu, snižujeme tím riziko jeho úmrtí na infarkt a mozkovou mrtvici. V rámci projektu Czech ABI lékaři získali možnost hrazeného kódu pro měření ischemického indexu na dolních končetinách a začali to využívat během preventivních prohlídek u rizikových pacientů – hypertoniků, diabetiků, kuřáků a podobně. Díky tomu jsme zjistili, že v populaci těchto pacientů nad 50 let je 13 % nemocných ischemickou chorobou dolních končetin. Ale ve většině případů zachycenou v časných stadiích, protože jsme používali docela jemnou oscilometrickou diagnostiku. Na základě toho jsme pak vydali také doporučené postupy pro ischemickou chorobu dolních končetin – takový souhrnný manuál diagnostiky a terapie v oblasti tepen. A v oblasti žilní se hodně snažíme edukovat lékaře, aby uměli dobře rozlišovat tíži chronického žilního onemocnění. Víme, že varixy má nad 50 let věku v různé míře 60–70 % populace. A je důležité vědět, jaké symptomy k tomu patří, které jsou ty první varující a jaké další změny na končetině už by měly praktického lékaře vést k tomu, aby odeslal pacienta ke specializovanému vyšetření. Mnozí pacienti patří do specializované poradny a posléze k cévnímu chirurgovi, ale specialista nemůže vyšetřit úplně všechny. Základ té péče je na praktických lékařích.

Pamatuji na obecné povědomí v generaci mých prarodičů, kdy se například mělo za to, že křečové žíly jsou jen estetický, nikoliv zdravotní problém. Vnímáte za dobu své praxe i posun v přístupu pacientů k problematice žilních onemocnění?

Myslím si, že se celkově pacienti dnes více zajímají o toto degenerativní onemocnění žil, tedy varixy. Typické to je pro ženy. Jednak tam hraje roli kosmetické hledisko, ale jednak slyší, že je to rizikový faktor pro vznik trombózy, takže docela vnímají hrozbu embolií a potenciálních úmrtí. A také dneska nikdo nechce dojít do stadia bércových vředů. Ty také umíme léčit lépe než před dvaceti lety, ale stále je to chronické, nepříjemné a hendikepující onemocnění. Takže pacienti ho chtějí řešit a více se dožadují péče.

Když se zaměříme na populaci 50+, je v tomto věku ještě možné zachovat bez vážnějších následků (nebo třeba i zlepšit) stav cév pouhou úpravou životosprávy?

Pro zdravý cévní systém je zásadní pohybový režim a hmotnost. Pro tepny i žíly je důležité nemít nadváhu a v pravidelném režimu se hýbat. A nekouřit. To je jediné a zásadní, co by měl pacient vědět a co může ovlivnit. Co bohužel ovlivnit nelze, je dědičná predispozice. Pokud je cévní onemocnění v rodinné anamnéze a začíná se projevovat, pacient se musí spolehnout na moudrého lékaře, který zjistí, jak pokročilé onemocnění je a zda je potřeba sáhnout po farmakoterapii nebo dokonce jiném přístupu.

**Ač není otrokem diet, hlídá si docentka Karetová svůj BMI a snaží se žít aktivně, dobře naladěná a bez extrémních stresů.**

Pro většinu pacientů je snazší polykat pilulky než řešit něco preventivně režimovým opatřením. Kdy je farmakoterapie nevyhnutelná?

Je pravda, že český pacient není spokojen, pokud neodchází od lékaře s receptem na léčiva. Aby odešel jenom s nějakými doporučeními na úpravu životosprávy, na to není většinou zvědavý, chce medikamenty. Pokud to tedy není čtyřicátník, který si ještě nechce zvyknout na nějakou dlouhodobou medikaci. Ale když už se pacient dostane ke specializovanému vyšetření a má potíže, tak je asi namístě, minimálně u ischemické choroby dolních končetin, podat hypolipidemikum a nějaký antitrombotický lék. U žil jsou životospráva, komprese a posilování svalstva lýtkového hodně důležité. Má-li pacient křečové žíly a současně obtíže k tomu se vážící, pak je namístě mu podat účinné venofarmakum. Ale to nemůže úplně spasit pacienta, který zůstane se 150 kilogramy váhy pořád sedět u televize. Farmakoterapie je důležitá, ale je nutné ji propojit s nějakou intervencí životního stylu. U tepen je to trochu jinak. Upřímně řečeno, existující léky jsou samy o sobě tak průkazně aterogenezi brzdící, že režimová opatření jsou – nechci říci, že nedůležitá – ale jsou tak trochu na druhé koleji, kromě nekouření.

A co vy a životospráva? Hřešíte někdy, nebo dbáte toho, co doporučujete pacientům?

Pobavilo mě, že když jsem přišla na preventivní prohlídku ke své lékařce, radostně vykřikla: „Vy také máte křečovou žílu!“ ☺

Ale o životosprávu se starám. Dělám, co můžu, abych se nedostala přes svůj BMI 28, který by klidně mohl být nižší. Chválím dnešní trend chytrých hodinek, na ně se s radostí dívám, jestli mám nachozených těch průměrných pět kilometrů denně. O víkendu se to snažím zvýšit. Jsem také přítelkyní všech aktivit, které se dají považovat za bezpečný sport. Nejbezpečnější je chůze, takže se snažím hodně chodit, také se snažím plavat a jezdit na kole. A myslím, že kaloricky se také držím. Nejsem otrokem diet, ale jím menší porce. To jsou takové základní předpoklady, aby člověk mohl říci, že dělá ve své životosprávě tolik, aby ho to neotrávilo.

Za důležitý také považuji stav mysli. Naštěstí žiji bez nějakých extrémních stresů a občas si dělám radost. Třeba dobrým jídlem nebo si občas koupím něco hezkého, hodně s manželem cestujeme. A docela radostnou součástí naší rodinné strategie je pomáhat tam, kde to jde.

Zaznamenala jsem, že máte čtyři potomky. Když se podívám na seznam vašich pracovních aktivit, členství v mnoha sdruženích, rozsáhlou publikační činnost, tak mi nedá, abych se nezeptala, jak jste k tomu všemu zvládla mateřství?

Jsme taková „patchwork rodina“. Já mám jednoho syna, můj muž dva syny a spolu máme dceru. Už jsou dospělí a žádné z dětí se kupodivu nestalo lékařem. Máme v rodině tři právníky a dceru ekonomku, která se navíc oddala práci v humanitární činnosti pro Člověka v tísni a momentálně nám trochu dělá starost, protože je na Ukrajině.

Ale úspěšně jsme je dovedli do dospělosti. A musím říct, že to je hodně zásluha mého muže prof. Bultase, který je velice zdatný ve spoluvedení domácnosti, takže na tom zázemí a záležitostech kolem rodinného provozu jsme se hodně podíleli oba. Museli jsme racionalizovat svoje počínání a být v mnoha záležitostech rychlejší a nastavovat o víkendech – v dobách, kdy to bylo opravdu nutné. Teď, když už jsou děti dospělé, je ten režim mnohem volnější a na stíhání příjemnější.