Potrombotický syndrom – pokročili jsme v možnosti rekanalizace chronických žilních uzávěrů?

Potrombotický syndrom je onemocnění významně snižující kvalitu života pacientů. Příčiny mohou být získané i vrozené. Selektovaným pacientům s chronickým žilním uzávěrem můžeme nabídnout intervenční rekanalizaci uzavřených žil, která poskytuje dobré dlouhodobé výsledky a zlepšuje kvalitu života.

Potrombotický syndrom představuje souhrn příznaků vznikajících v důsledku proběhlé hluboké žilní trombózy. Častěji se vyskytuje na dolních končetinách, na horních končetinách je jeho výskyt vzácný. Potrombotický syndrom významně ovlivňuje kvalitu života nemocných, nejpokročilejší fází tohoto onemocnění je bércová ulcerace. Léčba nemocných s bércovými vředy, vzhledem k jejich chronicitě, představuje vysoké finanční zatížení pro zdravotní systém.

Příznaky potrombotického syndromu jsou následující: vleklý recidivující otok končetiny, horšící se v průběhu dne, zvětšení objemu končetiny, vznik varixů povrchových žil dolních končetin. V případě chronické obliterace pánevních žil a dolní duté žíly varixy nacházíme i v oblasti třísla a břicha (Obr. 1). Dalším stadiem potrombotického syndromu je vznik kožních změn v distální části bérce s vývojem hemosideronových hyperpigmentací a zhoršené trofiky kůže. Nejtěžším projevem je pak vznik bércového vředu, nejčastěji provokovaný minimálním traumatem již atrofické kůže. Vzácnějším projevem potrombotického syndromu, na který často nepomýšlíme, jsou bolesti končetiny při chůzi – žilní klaudikace.

Terapie

Příčinou potrombotického syndromu je nejčastěji trombóza hlubokého žilního systému. Standardní léčbou akutní žilní trombózy je stále antikoagulační terapie, která má dobrou úspěšnost ve smyslu rekanalizace postižené žíly v distálních partiích (rekanalizace bércových žil dosahuje 95% úspěšnosti), v oblasti pánevních žil je však kompletní rekanalizace při antikoagulační léčbě výrazně omezená, dochází k ní jen asi u 20 % léčených. Dalšími příčinami uzávěru nebo zúžení pánevních žil je Mayův-Thurnerův syndrom vznikající v důsledku dlouhodobé komprese společné ilické žíly vlevo naléhající společnou ilickou pravostrannou tepnou (Obr. 2). V důsledku dlouhodobé komprese může být ilická žíla těžce postižena, často nacházíme i její kompletní uzávěr. V současné době jsou v anglosaské literatuře žilní kompresní syndromy označovány zkratkou NIVL (nonthrombotic iliac vein lesion). Dalšími důvody uzávěru žilního řečiště jsou vrozené atrezie žil, zejména v oblasti dolní duté žíly, také může jít o stavy po nitrobřišních operacích nebo mohou být utlačeny nádory vycházejícími z okolních orgánů. Výše uvedené příčiny se mohou kombinovat.

Optimálním cílem terapie je vzniku potrombotického syndromu zabránit. Riziko jeho vzniku klesá při zprůchodnění hlubokého žilního systému. Proto jsou dnes, zejména mladí pacienti s nízkým rizikem krvácivých komplikací a ileofemorální trombózou, indikováni k intervenční léčbě akutní hluboké žilní trombózy. V klinické praxi se však setkáváme se situacemi, kdy pacientům tento typ terapie v akutní fázi nabídnout nemůžeme. Jde například o gravidní pacientky s ileofemorální trombózou, pa­cienty s přechodným vysokým rizikem krvácení, například při trombóze provokované chirurgickým výkonem. V některých případech není pacientům katetrizační léčba primárně nabízena a výsledkem konzervativní léčby může být trvající obstrukce pánevních žil.

Rekanalizace

Pacienti indikovaní k rekanalizaci chronického žilního uzávěru musí být pečlivě selektováni. V prvé řadě musí být pacient výrazně symptomatický, technicky je možné provést rekanalizaci jen v oblasti dolní duté žíly a v oblasti ilického žilního řečiště a částečně i společné femorální žíly. Předpokladem dlouhodobé průchodnosti intervenovaného úseku je dostatečný přítok krve do zprůchodněného úseku, při rozsáhlém po­trombotickém postižení infrainguinálních žil je tento výkon kontraindikován. Ke zhodnocení vhodnosti nálezů používáme sonografické vyšetření žil, užitečná může být i CT nebo MR flebografie.

Výkon je prováděn za angiografické kontroly. Dilatace chronicky uzavřených žil je bolestivá, proto je vhodné provedení výkonu při analgosedaci, na některých pracovištích se provádí v celkové anestezii. Vždy je podávána antikoagulační terapie. Nejčastější přístupovou žilou (všechny punkce žil jsou vedené pod sonografickou kontrolou) je popliteální žíla, méně často femorální žíla, při komplexních výkonech je rekanalizace vedena i z žíly jugulární. Primárně je nutné přes uzavřenou žílu proniknout vodičem, nejvhodnějšími vodiči jsou tuhé hydrofilní vodiče. Tato fáze výkonu může být velmi časově náročná. Po průniku vodičem následuje postupná dilatace uzavřených žil PTA katétry, cílem je dilatace uzávěrů balonky o průměru 12–16 mm (Obr. 3, 4). Následně je vždy nutná implantace stentů v rozsahu původního uzávěru. Jednoznačně doporučujeme použití dedikovaných žilních stentů, jejich dostupnost je na trhu velmi dobrá. Stenty od různých výrobců mají srovnatelné výsledky dlouhodobé průchodnosti ošetřených žil. Stenty poskytují dostatečnou míru flexibility a je možné je implantovat i do společné femorální žíly (Obr. 5). V současnosti probíhá vývoj žilních stentů druhé generace. Vlastností těchto stentů je vysoká radiální síla se současně zachovanou flexibilitou, cílem je také rychlá epitelizace stentu po implantaci. Při rekanalizaci chronického žilního uzávěru je vhodné použití intravaskulárního ultrazvuku (IVUS), který může významně měnit strategii výkonu ve srovnání s prostou angiografickou kontrolou. IVUS dobře identifikuje místo začátku implantace stentů („zdravá žíla“), také dokonale zhodnotí technický výsledek intervence. Technická úspěšnost rekanalizace chronického žilního uzávěru je velmi vysoká a dosahuje 90–95 %. Po výkonu jsou pacienti indikováni k antikoagulační terapii. Na našem pracovišti již máme dobrou zkušenost s přímými antikoagulancii, pokud nemá pacient jinou indikaci, podáváme je na dobu tří měsíců od výkonu. Otazné je současné podávání antiagregační terapie, které pravděpodobně zlepšuje průchodnost žíly po intervenci, ale za cenu vyššího rizika krvácivých komplikací.

Dlouhodobá průchodnost po intervenci se liší podle původního žilního postižení, u NIVL dosahuje pětiletá průchodnost 90 %, u potrombotických okluzí je menší a pohybuje se kolem 80 %. Rekanalizace chronických žilních uzávěrů vede ke zlepšení kvality života.

Slabinou rekanalizace chronického žilního uzávěru je rozvoj instent re­stenózy. Její příčinou je fibromuskulární hyperplazie, a je tedy neovlivnitelná anti­koagulační terapií. Dilatace lékovými balonky nemá v žilní oblasti dosud dostupná vědecká data.

Nadějí pro pacienty s pozdní instent restenózou může být katétr RevCore (Inari Medical, USA), který umožňuje odstranit i tuhý materiál z implantovaných stentů. Zařízení je prozatím dostupné pouze v USA.

Závěr

Potrombotický syndrom je onemocnění významně zhoršující kvalitu života pacientů. Pokud je jeho příčinou obstrukce nebo stenóza ilického žilního řečiště či dolní duté žíly, můžeme provést intervenční rekanalizaci postižených žil.

Technická úspěšnost výkonu je vysoká a má dobré dlouhodobé výsledky. Tato terapie vede ke zlepšení kvality života pacientů.