Paradoxní embolie

Při paradoxní embolii dochází k embolizaci trombu s původem v žilním systému, nejčastěji dolních končetin, do tepen systémového oběhu, nejčastěji mozkové cirkulace. Tato situace může nastat pouze za předpokladu existující komunikace mezi levou a pravou srdeční síní a současně za přítomnosti tlakového gradientu směřujícího z pravé síně do levé, přičemž ale fyziologicky je gradient mezi síněmi právě opačný. K obrácení interatriálního gradientu může dojít při současné plicní embolii, která vede k navýšení tlaku v plicním řečišti, případně u pacientů s preexistující plicní hypertenzí. Klinická manifestace paradoxní embolie může být velice široká od ischemických mozkových iktů, přes akutní koronární syndrom až po akutní viscerální či končetinovou ischemii. Léčba se potom již neliší od standardní léčby systémové embolie a je závislá na tíži embolie a typu postiženého orgánu. Zásadní součástí léčby paradoxní embolie je prevence její recidivy.

Prevalence paradoxní embolie není známa. Důvodem je praktická nemožnost přímého průkazu souvislosti žilní trombózy a systémové embolizace. Nicméně dokumentované kazuistiky detekce embolu zachyceného v otevřeném foramen ovale tento patofyziologický mechanismus vcelku dobře dokládají. Řada studií rovněž shodně prokázala, že prevalence otevřeného foramen ovale u nemocných s mozkovou ischemií je vyšší než v kontrolních skupinách bez mozkové ischemie. Ve většině případů je však žilní trombóza pouze předpokládaným zdrojem a diagnóza paradoxní embolizace je v případě potvrzení komunikace v síňovém septu diagnózou per exclusionem.

Patofyziologie

V naprosté většině případů dochází k embolizaci trombů z žilního systému (nejčastěji s původem v žilách dolních končetin) nebo z pravostranných srdečních oddílů do plic. Následkem je plicní embolie různého stupně klinické závažnosti od zcela asymptomatických s možností ambulantní léčby až po akutní srdeční selhání či náhlou smrt.

Paradoxní embolie je však specifickým typem embolie, při které dochází k embolizaci trombu původem z žilního systému nebo plicního oběhu do systému tepenného, nejčastěji do mozkové cirkulace s obrazem ischemické cévní mozkové příhody.

Výjimkami nejsou ale ani embolizace do viscerálních tepen či tepen končetin rezultující v akutní viscerální, potažmo končetinovou ischemii. Aby tato situace mohla nastat, musí být splněny dvě podmínky. A to přítomnost komunikace mezi pravou a levou srdeční síní, kterou je nejčastěji perzistující otevřené foramen ovale (PFO). To je přítomno u 25–35 % populace a je pozůstatkem fetální cirkulace, kdy otevřeným foramen ovale dochází ke zkratu krevního proudu z pravé síně do levé tak, aby živinami a kyslíkem bohatá krev z placenty obcházela nezralé fetální plíce a mířila přímo do systémového oběhu. Po porodu s prvním nádechem poté fyziologicky dochází ke změně tlakových poměrů intrakardiálně a ke spontánnímu uzávěru foramen ovale.

Další možnou komunikací na úrovni síní je defekt septa síní (ASD), který je nejčastější vrozenou srdeční vadou (tvoří až ⅓ vrozených srdečních vad). Velmi vzácné, avšak v literatuře dokumentované, jsou pak komunikace na úrovni plicní cirkulace v podobě plicní arteriovenózní malformace a paradoxní embolie cestou defektu komorového septa nebo u pacientů s vrozenými cyanotickými srdečními vadami. Druhou podmínkou je existence tlakového gradientu směřujícího z pravé síně do levé, přičemž fyziologicky je inter­atriální tlakový gradient právě opačný a tlak v levé síni je vyšší než tlak v síni pravé. Situací, kdy může dojít k nárůstu tlaku v pravé síni a tím ke změně tlakového gradientu, je například plicní embolie nebo preexistující plicní hypertenze. Přechodnými situacemi obrácení tlakového gradientu je i například kašel, kýchání nebo defekace a obecně všechny Valsalvovy manévry.

Diagnostika

Při projevech systémové embolizace pochopitelně nejprve pátráme po možném zdroji trombů v levostranných srdečních oddílech, neboť tyto jsou zdrojem naprosté většiny systémových embolizací. Nejčastějším zdrojem je (často dilatovaná) levá síň při současné fibrilaci síní (ta je příčinou až ⅔ systémových embolizací) či při mitrální stenóze, případně poinfarktové aneurysma levé komory, levostranné chlopenní vady (kalcifikace aortální chlopně, porevmatické či degenerativní změny mitrální chlopně) nebo elektrody intrakardiálních kardiostimulátorů a defibrilátorů. Častým zdrojem systémové embolizace jsou také tepenná aneurysmata, na jejichž přítomnost je nutno pomýšlet. Vzácněji pak mohou embolizovat intrakardiální tumory, z nichž nejčastější je myxom levé síně, septické emboly při infekční endokarditidě, případně ateromové hmoty exulcerovaných aterosklerotických plátů z oblouku aorty nebo velkých tepen (často z tepen karotických). Mimosrdeční původ má ale pouze 5–10 % systémových embolií. Většina embolů obsahuje trombotický materiál, embolizovat ale mohou i hmoty tukové, kostní dřeň, vzduch nebo amniová tekutina. K průkazu většiny těchto patologií postačí transthorakální echokardiografie (TTE). Pokud žádný z těchto zdrojů není odhalen, je nutné pátrat po zdroji v žilním systému provedením duplexního sonografického vyšetření žil (nejčastěji dolních končetin) a současně provést kontrastní transezofageální echokardiografické vyšetření (c-TOE) k vyloučení zkratového proudění skrze síňové septum. Velmi dobrým nástrojem k diagnostice paradoxní embolizace je i transkraniální doppler (TCD), který vykazuje vyšší senzitivitu než transezofageální echokardiografie. Vhodným vyšetřením je i CT angiografie. U nemocných s ischemickou cévní mozkovou příhodou může být ale průkaz hluboké žilní trombózy zavádějící z důvodu, že nejsme schopni objasnit, zda žilní trombóza byla zdrojem trombu, nebo pouze následkem imobilizace po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP), neboť četnost hluboké žilní trombózy u pacientů s iCMP je až 30 %.

Klinický obraz

Klinické projevy paradoxní embolizace mohou být velmi široké v závislosti na postiženém orgánu. Nejčastější manifestací paradoxní embolie je však iCMP nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA), která bývá po vyloučení intrakardiální trombózy často falešně označována jako kryptogenní. Kryptogenních iktů je mezi všemi ischemickými cévními mozkovými příhodami zhruba 30 %, velmi však závisí na použité metodice vyšetřování potenciálních zdrojů embolizace. Dalšími možnými klinickými manifestacemi, i když nepoměrně vzácnějšími, jsou akutní koronární syndrom při embolii do koronárních tepen, akutní mezenteriální ischemie, akutní infarkt ledviny, akutní míšní ischemie, akutní ischemie horních i dolních končetin a další orgánové manifestace.

Léčba

Léčba paradoxní embolie se pak již dále neliší od klasické léčby systémové embolie a spočívá buď ve farmakologické antikoagulační, ev. trombolytické terapii, případně v mechanické tromb­ektomii, a to cestou endovaskulární nebo chirurgickou. Stále častější jsou potom hybridní metody farmako-mechanické disoluce trombu, kombinující výhody obou strategií a minimalizující rizika pro pacienta. Zvolená strategie léčby je vysoce individualizovaná a přímo závislá na tíži embolie a postiženém orgánu a její podrobnější popis přesahuje rámec tohoto textu. Indikace k uzávěru perzistujícího foramen ovale je po proběhlé paradoxní embolizaci silná, neboť snižuje riziko recidivy ischemické cévní mozkové příhody ročně o 80 %, nicméně klinický benefit uzávěru PFO v primární prevenci ischemické cévní mozkové příhody zůstává nejasný. Zásadní součástí léčby paradoxní embolie je prevence její rekurence.

Závěr

Navzdory tomu, že první kazuistika pacienta s klinickými projevy systémové embolizace bez jasného zdroje byla v literatuře popsána již v roce 1876, stále se stává, že diagnóza paradoxní embolie není správně stanovena. Je tedy třeba na ni pomýšlet zejména v případech, kdy dojde k systémové embolizaci bez obvyklých predisponujících příčin, jako jsou fibrilace síní, mitrální vady, levostranné chlopenní náhrady, přítomnost intrakardiálních elektrod, prodělaný infarkt myokardu, endokarditidy, levostranné srdeční tumory, aneurysmata, aterosklerotické postižení karotid, ev. oblouku aorty aj. při současné prokázané přítomnosti žilní trombózy, jakékoliv lokalizace, nebo plicní embolie jako potenciálních zdrojů trombů.