Role vaskulárního specialisty v léčbě chronické žilní insuficience, přehled endovenózních technik

Péče o nemocné s chronickou venózní insuficiencí je multioborová činnost vyžadující kooperaci všech odborníků, kteří jsou zainteresovaní. V moderní době se neobejde bez použití endovenózních technik. O vaskulárním specialistovi hovoříme, pokud se jedná o lékaře se specializací, který pečuje o pacienty s vaskulární problematikou včetně chronické venózní insuficience.

 

 

Může se tedy jednat primárně o angiologa či cévního chirurga, ale také v širším kontextu o dalšího specialistu s dostatečnou erudicí, jako je kardiolog, dermatolog, všeobecný chirurg, internista či diabetolog aj.

Tito odborníci zajišťují adekvátní diagnostiku chronických žilních onemocnění podle klinického obrazu a platné klasifikace (CEAP klasifikace).^{1, 2} Hodnotí obtíže adekvátní uznávanou škálou symptomů, například pomocí systému VCSS (Venous Clinical Severity Scoring System).^3–5 Duplexní ultrasonografie je nedílnou součástí managementu těchto pacientů. V předoperační fázi musí být provedeno detailní mapování postižení žilního systému.⁶ Vždy je nutné hodnotit lokální nález ve vztahu k možné chirurgické či miniinvazivní terapii. Operatér se musí přesně dozvědět, zda se jedná o trunkální reflux či obstrukci a kde se nachází. Nedílnou součástí vyšetření je podrobný popis hlubokého a povrchového žilního systému. V rámci výkonu je ultrasonografie hlavní zobrazovací modalitou, bez které výkon nelze uskutečnit. Další sledování pacientů po výkonu se provádí také pomocí duplexní ultrasonografie, která odhalí komplikace jak časné, např. EHIT (endovenous heat-induced thrombosis) (viz níže), tak pozdní, jako je rekanalizace či recidiva varixů.^{7, 8}

Léčba pacientů s chronickou žilní insuficiencí je buď konzervativní (stadium C1 podle klasifikace CEAP), nebo invazivní pro vyšší stadia (C3–C6 podle klasifikace CEAP). U pacientů s nízkým stupněm postižení (C2 podle klasifikace CEAP) postupujeme individuálně podle závažnosti nálezu s ohledem na přání pacienta.

Pro dosažení optimálního výsledku je nutné dodržovat zavedené postupy: vhodná kompresivní terapie, farmakoterapie s využitím venotonik s dostatečnou evidencí v rámci EBM (evidence-based medicine) a účinná režimová opatření včetně cvičení. Péče o defekty pomocí moderního a kvalitního krycího materiálu je samostatnou kapitolou vyžadující mnohaletou zkušenost a spolupráci pacienta a specialisty na hojení chronických ran. Bez této kombinace nelze dosáhnout optimálního zlepšení nálezu.^1,9 Rozbor problematiky v celé šíři přesahuje rozsah tohoto článku, proto se zaměříme především na miniinvazivní terapii trunkální a netrunkální chronické venózní insuficience.

Invazivní terapie chronické venózní insuficience (CVI) se provádí pomocí otevřené chirurgie nebo pomocí dnes ověřených miniinvazivních endovenózních postupů.^3–5,9

Endovenózní terapie chronické venózní insuficience a primárních varixů

Jedná se o soubor miniinvazivních technik používaných k léčbě CVI a primárních varixů. Zahrnuje všechny metody léčby CVI kromě otevřené chirurgie. Je to tedy souhrnné označení pro nechirurgické techniky. Mezi klasické otevřené chirurgické postupy patří: vysoká ligatura, stripping, krosektomie a flebektomie.^10,11

Všechny endovenózní metody jsou provedeny ambulantně pod přímou kontrolou ultrazvukem.

Za posledních 20 let prošly endovenózní techniky velkým vývojem a dnes jsou již standardem pro léčbu CVI (Tab.  1). Mezinárodní doporučení je označují jako metody první volby (RFA a laser, IA guidelines, ESVS guidelines, AVF guidelines atd.).^1,3–5

Endovenózní terapie je indikována a má nejlepší výsledky, pokud jsou splněné následující podmínky:

Hlavní kontraindikace jsou: AV malformace, špatná mobilita, obstrukce v hlubokém systému.

Současně ESVS doporučuje intervenční léčbu CVI pro pacienty ve stadiu C2–C6 (úroveň I, třída důkazů B).³

Endovenózní techniky – široké portfolio

Termální techniky (EVTA – endovenous thermal ablation):

Nontermální nontumescentní metody (NTNT):

 

 

Tab. 1 – Základní rozdělení endovenózních technik – termální (T) a nontermální techniky (NT)

Metoda	Energie/agens	Tumescence/ lokální anestezie	Termální (T)/ nontermální (NT)	Nutnost nosit kompresi po výkonu
Radiofrekvenční ablace	termální ablace pomocí RF energie	tumescence	T	ano
Laserová ablace	termální ablace pomocí laseru	tumescence	T	ano
Kyanoakrylát ablace (lepidlo, VenaSeal)	okluze pomocí žilního lepidla	jen lokální na místo vpichu, bez tumescence	NT	ne
Mechanochemická ablace (ClariVein)	ablace pomocí rotujícího katétru a sklerotizační látky	jen lokální na místo vpichu, bez tumescence	NT	ano
Pěnová sklerotizace	okluze pomocí pěny sklerotizační látky	není nutná anestezie	NT	ano

 

 

Termální techniky

Radiofrekvenční ablace (RFA, RFIT)

Jedná se o ablaci trunkální insuficientní žíly za použití radiofrekvenční energie, která produkuje teplo do žilní stěny. Efekt je okamžitý. Teploty jsou kolem 85 °C až 93 °C. V následujících měsících dochází k fibrotizaci žíly, která není detektovatelná na ultrazvuku až v 86 %. Výkon se provádí s pomalým pullbackem katétru rychlostí 2–4 cm/min. Vždy je nutná tumescentní anestezie. Metoda je vhodná i pro žíly většího kalibru (≥ 12 mm). Hlavní nevýhodou je riziko termálního poškození nervů, např. při výkonu pod kolenem, n. saphenus! Dále riziko vzniku ARTE (EHIT), riziko poškození kůže a vznik dočasné flebitidy. Jedná se o ambulantní zákrok, který je díky pracovní teplotě velmi šetrný k okolním tkáním (nerv, podkoží, kůže) a má malý výskyt lokálních komplikací (bolest, hematom). Vždy je indikována časná rehabilitace. V některých centrech je v jedné době doplněna o flebektomii.¹²

Ablace pomocí laseru (EVLA)

Metoda využívající teplo produkované laserovým generátorem (vlnová délka 1940 nm, 1470 nm, 980 nm; vlákno 600 μm). Postup je podobný jako u RFA. Provádí se pomalý pullback katétru rychlostí 2–4 cm/min. Metoda taktéž vyžaduje tumescentní anestezii a je vhodná pro žíly většího kalibru (≥ 12 mm).^14,15

Z malého vpichu je zavedeno laserové vlákno do lumina varikózní žíly a následně je aplikovaná termická energie podle vlnové délky použitého laseru (vlákna). Dochází k termickému poškození endotelu vena saphena magna, vena saphena parva nebo vena saphena accesoria. Doporučené energie se liší podle výrobců a pracovních vlnových délek vláken.

Rizika jsou podobná: poškození nervů (výkon pod kolenem, n. saphenus), riziko ARTE (EHIT), poškození kůže, vznik dočasné flebitidy.

Příklady použití režimů pro systém Neolaser (Obr. 3):

Termální metody volíme optimálně, pokud máme široce dilatovanou žílu. V USA tvoří kolem 80 % všech výkonů i díky dostupnosti úhrady (Medicare, Medicaid).

Kontraindikacemi termálních metod jsou AV malformace, špatná mobilita, obstrukce v hlubokém systému. Relativními kontraindikacemi jsou reflux v hlubokém systému, neúspěšná léčba v minulosti, tortuózní žíly. ESVS guidelines doporučují termální metody jako první volbu oproti chirurgii či pěnové sklerotizaci pro léčbu VSM nebo VSP (IA doporučení). Volba termální metody je ponechána na rozhodnutí operatéra (IIB doporučení).

Metaanalýza studií srovnávající chirurgickou krosektomii vs. EVTA ukazuje srovnatelnou pětiletou technickou úspěš­nost obou postupů.¹⁶

 

Nontumescentní nontermální metody (NTNT)

Mechanochemická endovenózní ablace (MOCA) – systém ClariVein/Flebogriff

Jedná se o mechanochemickou ablaci trunkální insuficientní žíly pomocí rotujícího katétru vedoucí k abrazi endotelu a vazospasmu žíly. Během výkonu se aplikuje sklerotizační látka (3% aetoxysklerol nebo 3% fibrovein, lze ve formě pěny). Výkon je nebolestivý. Je možné ošetřit kmenové varixy – VSM, VSP, VSA. Doporučený průměr žíly je 4–10 mm. Při větším průměru je nutná komprese žíly a větší zkušenosti pro vyšší riziko rekanalizací. Je to velmi dobrá metoda pro varikózní žíly pod kolenem, protože nepředstavuje riziko poškození nervu. Taktéž je vhodná pro insuficientní kolaterály a insuficientní perforátory. V rámci jednoho sezení je možné ošetřit tributární žíly pěnou. Většinou se vyznačuje velmi dobrým pooperačním průběhem, bez rizika poškození nervu, protože nevyužívá teplo.

Není potřeba tumescence a není riziko větší alergie. Lze použít při rekanalizaci či neúspěchu jiných metod. Je to velmi vhodná metoda pro anxiózní pacienty s nízkou tolerancí bolesti a opakovaných vpichů. Stačí použít 4F instrumentárium či větší kanylu. Technika je nevhodná pro tortuózní žíly, žíly s velkým diametrem a aneurysmaticky změněné.^17,18

Cyanoacrylate adhesive closure (CAC) – žilní lepidlo – VenaSeal^®

Použití biolepidla na bázi kyanoakrylátu k provedení okluze varikózní žíly. Nejpoužívanější systém v České republice je VenaSeal (Medtronic) (Obr. 6), celým názvem VenaSeal cyanoacrylate adhesive closure (CAC). Metoda je taktéž endovenózní, z jednoho vpichu. Není nutné podávat sklerotizant ani tumescenční ane­stezii. Žíla se rovnou zalepí kyano­akrylátem (biolepidlo). Je vhodná pro suprafasciálně uložené žíly a pro pacientky netolerující kompresi. Hlavní riziko je spojené se zavedením trvalého implantátu do cévního systému a s možností vzniku alergické reakce. V lehčí formě je alergická reakce podobná alergii na náplast! Bohužel je relativně častá – až 6 %. Vyšší výskyt je popisován u psoriatiků, atopiků, pacientů se sarkoidózou atd. Nejzávažnější formou alergické reakce je hypersenzitivní flebitická reakce (10–20 %) se vznikem granulomatózního zánětu žíly s nutností chirurgické explantace. Další nevýhodou je vysoká cena. V Evropě jsou dostupné další systémy biolepidel pomocí CAC: Variclose, Venablock.^19,20

Ve studii Garcia-Carpentero bylo prokázáno, že technika CAC byla stejně účinná jako EVTA po 24 měsících sledování. Výskyt alergie byl pozorován až v 6–7 %.^21,22

ESVS doporučuje CAC jako alternativu pro trunkální léčbu u vhodných pacientů (doporučení IIa/A).³

 

ARTE: ablation related thrombus extension, dříve EHIT – endovenous heat-induced thrombosis

Po endovenózní terapii CVI existuje jisté malé riziko vzniku trombózy spojené s ablací, tzv. ablation related thrombus extension (ARTE, Obr. 7). Pro tuto komplikaci se tedy nově používá termín ARTE. Zahrnuje trombózu vyvolanou teplem (EHIT), lepidlem – glue (EGIT), mechanochemicky (EMIT) nebo pěnou – foam (EFIT). Dělí se na čtyři stadia, podle toho, kam zasahuje trombus v hlubokém žilním systému (Class 1 – jen v oblasti okraje junkce; Class 2 – zasahuje do 50 % lumen hluboké žíly; Class 3 – zasahuje více než 50 % lumen hluboké žíly; Class 4 – vyplňuje celé lumen hluboké žíly). Stadia Class 1 a 2 se doporučuje pouze sledovat. Ve stadiu ARTE Class 3 a 4 je indikovaná antikoagulační terapie. Pokud se jedná o vysoce rizikového pacienta po TEN, přistupuje se někdy k antikoagulační terapii i v nižších stadiích. Zároveň někteří autoři z tohoto důvodu doporučují po výkonu časnou duplexní ultrasonografii. Nicméně v expertních centrech je riziko vzniku ARTE velmi nízké, srovnatelné s běžnou populací (asi 0,004 %), a proto se časné rutinní kontrolní ultrasonografické vyšetření u nerizikových pacientů neprovádí.^23,24

Pěnová sklerotizace pod ultrazvukem (ultrasound guided foam sclerotherapy – UGFS)

Metoda byla prvně popsaná dr. L. Tes­sarim v roce 2001. Jedná se o okluzi žíly pomocí napěněné sklerotizační látky v definované koncentraci. Sklerotizační látka detergentního typu je přeměněna speciální technikou na pěnu s jemnými bublinkami, jejichž průměrná velikost by neměla být větší než 100 μm. Mikrobubliny jsou používány proto, že s klesající velikostí bublin stoupá plocha, na které účinná látka může působit. Detergent bezprostředně a přímo poškozuje endoteliální výstelku, pravděpodobně denaturací proteinů. Můžeme využít pěnu vyrobenou lékařem nebo přímo dodanou od výrobce (např. Varithena – nedostupná v Evropě).^25,26

Sklerotizační látky

Polidocanol: jedná se o syntetickou mastnou kyselinu s dlouhým řetězcem. Původně byl vyvinut jako lokální anestetikum. Vyznačuje se téměř bezbolestnou aplikací. Má velmi dobrý bezpečnostní profil a malé riziko vzniku extravazální nekrózy a alergických reakcí. Nejčastěji jej lze získat pod obchodním názvem Aethoxysklerol^®. Maximální denní dávka je 2 mg/kg tělesné hmotnosti. Předpřipravená pěnová forma je Varithena™ (polidocanol injectable foam) 1%.

Natrium tetradecyl sulfát (STS): Fibrovein (STD Pharmaceutical, Velká Británie). Jedná se o látku detergentního typu. Efekt je obdobný jako u polidocanolu, avšak s dvojnásobně silným účinkem. Má větší riziko extravazální nekrózy.

Pěnová sklerotizace pod ultrazvukovou kontrolou – UGFS se používá:

 

Metaanalýzy Hamanna a spol. z roku 2017 a Khereilseida a spol. v roce 2018 ukazují, že dlouhodobě je nejúčinnější EVLA, RFA a HLS, které jsou zároveň srovnatelné. UGFS měla oproti těmto metodám nižší účinnost.^27,28

Často je pěnová sklerotizace použitá jako doplněk jiné metody, např. mechanochemické ablace či endovenózní laserové ablace (Obr. 8).

 

Chirurgická léčba

Pro klasickou otevřenou chirurgii na povrchovém žilním systému se používají zavedené techniky: vysoká ligatura (high ligation), stripping (HLS), krosektomie, flebektomie. Všechny tyto metody jsou prověřené mnohaletými zkušenostmi, mají velmi dobré dlouhodobé výsledky a jsou stále používány. Nicméně celosvětově již nepředstavují metodu první volby pro většinu pacientů. Ve vybraných případech zůstávají chirurgické metody nezastupitelné díky prokázanému dlouhodobému efektu. Jedná se např. o aneu­rysmata povrchového žilního systému či perzistující laterální marginální žílu v rámci vzácných syndromů, jako je Klipellův-Trénaunayův syndrom. V českých podmínkách se chirurgická léčba stále těší velké oblibě i díky skutečnosti, že je plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Hlavní nevýhodou je nutnost anestezie (celková či svodná) a delší rekonvalescence. V současnosti se v klinické praxi uplatňují kombinace technik s minimální traumatizací tkání vedoucí ke kratší hospitalizaci a rekonvalescenci.^10,11

 

Závěr

Endovenózní metody léčby jsou dnes již etablované modality řešení chronické žilní insuficience. Výsledky EVLA/RFA/MOCA/CAC jsou srovnatelné. Sklerotizace pomocí pěny pod ultrasonografickou kontrolou má nejnižší účinnost a využívá se především jako doplněk po trunkální ablaci. Chirurgická krosektomie, stripping a flebektomie jsou stále používány s dobrými výsledky. Ve vybraných případech zůstávají chirurgické metody nezastupitelné díky prokázanému dlouhodobému efektu, ale nepředstavují metodu první volby pro většinu pacientů. Chirurgická léčba je vhodnou alternativou v centrech, kde není dostupný operatér se zkušenostmi s endovenózními technikami. Využití endovenózních technik v České republice je limitované kvůli ceně a nedostupnosti úhrady z veřejných zdravotních prostředků. Volba dané techniky pro konkrétního pacienta musí být v souladu s doporučením pro použití od výrobce (Instruction for use – IFU), současnými doporučeními (ESVS/SVS/IUP GDL) a vždy ve vztahu ke zkušenostem daného centra s uvedenou technikou. Výkony jsou elektivní, proto musí být vždy provedeny v souladu i s volbou plně informovaného pacienta.