V tom, co můžeme pacientům nabídnout, jdeme stále dopředu

Rozhovor vedla Jindra Moravcová

doc. MUDr. Filip Rob, Ph.D.
• Přednosta Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a FN Bulovka
• Člen International Psoriasis Council a několika mezinárodních týmů zabývajících se výzkumem problematiky psoriázy a STD
• Ve své vědecké činnosti se věnuje pohlavně přenosným infekcím (kapavka, syfilis, LGV, HPV) a imunitně podmíněným onemocněním kůže
• Publikoval více než 40 článků v časopisech s IF a obdobný počet textů v českých odborných periodikách
• Vede vědecké týmy zabývající se výzkumem změnami střevního a kožního mikrobiomu u pacientů s psoriázou na biologické terapii nebo účinností a bezpečností biologické terapie u seniorů

> Pocházíte z lékařské rodiny. Měl jste tedy medicínu jako jasnou volbu svého povolání?

Měl jsem v životě to štěstí, že mi velmi dobře šla například i matematika. Ale medicína zkrátka vyhrála. Když pocházíte z rodiny, kde vás medicína od dětství obklopuje, tak vás to ovlivní a nějak k tomu přilnete.

> Měl jste možnost poznat lékařskou profesi opravdu v reálném náhledu? Tedy jak to krásné poslání, tak jeho negativní stránky?

Rozhodně jsem díky této zkušenosti neměl o medicíně pouze romantické iluze. V rámci získávání zkušeností při studiu jsem si asi rok a půl přivydělával v roli sanitáře v Motole. Takže jsem zkusil od toho nejnižšího stupínku, jak vypadá nemocniční medicína a jaká negativa ta práce má. Ale na medicíně je hezké, že jste placený za to, že můžete pomáhat lidem. Jako investiční bankéř bych si sice asi mohl vydělat pěkné peníze, ale moc užitku bych společnosti zřejmě nepřinesl. Je pro mě důležité, když smysl toho, proč chodím do práce, nejsou pouze peníze, ale hlavně to, že můžu někomu pomoci.

> Hrála profese rodičů roli v tom, že jste se rozhodl pro dermatovenerologii?

Ano, hrála. Takovou negativní. (smích) Když je rodič operatér a v onkologickém oboru, tak to vliv zanechá. Byl jsem kvůli tomu to dítě, které často jako poslední zůstávalo ve školce a v družině, protože ho nikdo nestihl vyzvednout. To já jsem nechtěl svým dětem dělat. A tak jsem si vybral obor, ve kterém téměř vždy vím, kdy skončím, a mám tak jistotu, že budu maximálně k dispozici pro rodinu. Takže jsem se rozhodl, že obor jako můj otec nechci dělat, i když si velmi vážím lidí, kteří takovou těžkou práci vykonávají.

O mé specializaci rozhodlo až kolečko na dermatologické klinice naší fakulty, kdy mi tehdejší přednostka kliniky profesorka Hercogová na zkoušce navrhovala, že bych se mohl dermatovenerologii věnovat na její klinice. Samotný obor mě zaujal, tak jsem začal v průběhu pátého a šestého ročníku docházet na kliniku a už jsem u toho zůstal.

> Působíte na dermatovenerologické klinice na Bulovce, která je jedním z centrových pracovišť pro tento obor. Praktikujete biologickou léčbu, provádíte klinické studie, spolupracujete se zahraničím, zabýváte se vědeckou prací. Můžete alespoň krátce zmínit nějaké úspěchy, které toto pracoviště zaznamenalo za dobu, co zde působíte?

Myslím, že v posledních patnácti letech naše klinika udělala dost významných „zářezů“ v našem oboru nejen v ČR, ale i v Evropě. Jsme největší centrum pro pohlavně přenosné infekce a zaznamenali jsme několik diagnostických a terapeutických prvenství. Například jsme diagnostikovali jako první v České republice a ve střední Evropě některé poměrně vzácné pohlavní choroby, například měkký vřed nebo lymphogranuloma venereum. Máme také největší soubor pacientů v ČR s opičími neštovicemi, včetně prvního popsaného případu koinfekce opičích neštovic a syfilis na světě. Další úspěchy, na které jsme pyšní, máme ve vědecké práci, kde se zaměřujeme na autoimunitní onemocnění. Dlouhodobě spolupracujeme s Mikrobiologickým ústavem Akademie věd ČR, kde provádíme studie vlivu mikrobiomu kožního a střevního na psoriázu, a to více než osm let. Určitě významná věc na naší klinice je velké lymfologické centrum, které je velmi prospěšné a praktické pro naše pacienty. A pyšní jsme také na centrum biologické léčby, které se velmi dynamicky rozvíjí. Za poslední čtyři roky jsme prakticky ztrojnásobili počet pacientů, o které se v oblasti této vysoce sofistikované léčby staráme.

> Zastavím se u biologické léčby – ještě nedávno se mluvilo a psalo o tom, že i když je biologická léčba na vzestupu, co se týče dermatovenerologických diagnóz, se u nás uplatňuje v mnohem menší míře než ve zbytku Evropy. Ještě to platí, nebo už se nějakým způsobem k Evropě přibližujeme?

Budu vycházet ze svých zkušeností. Když jsem byl například díky stipendiu na stáži ve Spojených státech na University of Pennsylvania ve Philadelphii, měl jsem možnost vidět, že naše péče není výrazně v základu horší než na jedné z nejprestižnějších univerzitních nemocnic. Základním rozdílem je dostupnost léčby. Zatímco u nás je vysoká dostupnost základní léčby (díky veřejnému pojištění), ale k moderní léčbě se často musíte dlouze probojovávat, pak v USA, když máte lepší variantu pojištění, rovnou dostanete biologickou léčbu. U nás pacienti biologickou léčbu nemohou dostat ihned, ale umíme velmi rychle nasadit konvenční léčbu, která je podmínkou té léčby biologické, a pokud nemá dostatečný efekt, snažíme se pro ně co nejdříve zajistit biologickou terapii. To, že si u nás musí pacienti projít nejdříve konvenční léčbou, však velmi pravděpodobně snižuje šanci na dlouhodobou remisi onemocnění. Abych však nebyl pouze kritikem, když naši situaci na druhou stranu porovnám s Británií, tam čekání na biologickou léčbu je mnohem delší. Ale jinak stran toho, jak rychle se k té léčbě pacient dostane, a v tom, co můžeme pacientům nabídnout, jsme na tom obecně velmi dobře. A také v tomto směru jdeme stále dopředu.

> Když ještě zůstaneme u srovnání se světem, ať už s USA, nebo s Evropou, kde spatřujete ty největší rozdíly, ať už pozitivní, nebo negativní?

Obecně v těch systémech, kde se lidé musí o své zdraví starat a také si ho platit, kde funguje motivační systém (tedy čím lépe se starají, tím méně musí platit), nebo pokud jsou ochotní do svého zdraví investovat a zaplatí si lepší pojištění, mají rychlejší přístup k lepší péči. Bohužel, ten náš český systém, kde spousta lidí má zdraví jako veřejný statek, o který se nestarají oni sami, ale o který se stará společnost, vede k nedostatečné prevenci a obecně k nízké motivaci starat se o své zdraví. Ve výsledku takový systém stojí hodně peněz a tratí na tom lidé, kteří se o sebe nejvíce starají, protože vlastně z toho nemají skoro žádné výhody.

> U českého pacienta není péče o sebe sama úplně optimální, ale často to souvisí s tím, že nefunguje nějaká větší edukace v tom, jak by se starat měli a co pro svoje zdraví mohou udělat sami. Našli bychom v dermato­venerologii nějakou nemoc, která by si zasloužila větší edukaci veřejnosti nebo třeba i praktických lékařů?

Máme výhodu i nevýhodu, že v našem oboru není moc chorob, které jsou preventabilní. Doporučení „hýbejte se, jezte zdravě, nepijte alkohol a nekuřte“ na kožní choroby příliš často neuplatníme. Například ekzém nebo psoriáza jsou onemocnění, která jsou spíš dědičná. Jsou u nich sice nějaké rizikové protektivní faktory, ale není to tak jednoduché, že by bylo možné pacienty instruovat, jak se mají chovat, aby se předešlo vzniku nebo zhoršení těchto onemocnění.

Prevence je možná a celkem slušná u melanomu. Ale jsou i nemelanomové nádory, na které se moc nemyslí a souvisí také s expozicí slunečnímu záření. Lidé vědí o tom, že se nemají spálit. Jenomže ona škodí i ta celoživotní kumulativní dávka UV záření – ta způsobuje ty nádory, které zpravidla nezabíjejí (bazaliom, spinaliom), ale pro systém jsou vzhledem k častému výskytu taktéž finančně náročné, tím spíš, že populace stárne a těchto nádorů výrazně přibývá. Proto by stálo za to mluvit více nejen o melanomu, ale i o ostatních kožních nádorech.

> A co se venerologie týče?

To je samozřejmě disciplína sama pro sebe, tam se edukaci věnujeme dlouhodobě hodně. Výskyt pohlavně přenosných infekcí úzce souvisí s chováním populace. Pokud se obecně podíváme na počty nových případů, pak v dlouhodobém trendu posledních dvaceti až třiceti let jde výskyt některých chorob nahoru. Například kapavky nebo syfilis, tedy nemocí, o kterých bychom si mohli myslet, že už dávno nebudou problém, ale opak je pravdou. Pokud se na ta data podíváme blíže, ten zvýšený počet případů je dán hlavně rizikovou skupinou mužů, kteří mají sex s muži, zatímco v heterosexuální populaci jsme na tom dlouhodobě stejně, či dokonce výskyt mírně klesá. Myslím, že informací o prevenci je opravdu hodně, tedy ti pacienti, kteří nepoužívají ochranu, tak často činí s vědomím rizika, které z toho vyplývá. Ale prostě jsou lidé, kteří se chovají rizikově. A s tím my moc neuděláme i podle dostupných studií.

V dnešní době víme, že je to hlavně problematická skupina mužů majících sex s muži, kde je těžké tyto osoby motivovat k zodpovědnějšímu chování. Tito pacienti jsou často HIV pozitivní a pak se moc nebojí těch chorob, které jsou poměrně jednoduše léčitelné. Takže ani nemají motivaci, proč se chránit.

> V oblasti dermatologie a venerologie vzděláváte také lékaře. Jak vnímáte kvalitu a kvantitu ve vzdělávání praktických lékařů?

V praxi vidíme pouze výsek praktických lékařů, kteří k nám posílají pacienty – těch převážně pražských. Mohu soudit jen podle zkušeností ze svého okolí a těžko mohu posoudit celkový stav v celé zemi. Pro nás je samozřejmě důležité praktickým lékařům rozšiřovat obzory. Aby věděli, že pro spoustu chorob, které třeba dříve nebyly úplně léčitelné, máme dnes možnosti efektivní a často i velmi bezpečné léčby. Nezřídka také lidé přestali chodit k dermatologovi, protože například v případě těžkého ekzému dříve nebyly úspěšné terapie a pacient ztratil veškerou naději. Když nic nefungovalo, tak proč by k tomu kožaři chodil. Obdobně tomu bylo u psoriázy. Ale s léčbou obojího jsme teď na tom o mnoho lépe. Máme tady moderní cílené léky na alopecii, ale také další onemocnění, jako je idiopatická chronická kopřivka apod. Takže je dobré, aby o tom praktičtí lékaři měli povědomí. Aby si praktický lékař ve chvíli, kdy k němu někdo přijde na prohlídku, vzpomněl, že na tu alopecii, která toho člověka trápí a který to už dávno vzdal, již existuje efektivní léčba. To je jedna rovina – vědět, co je nového a co pacientům můžeme poskytnout. A praktický lékař může hodně udělat také v prevenci kožních nádorů. To, co na pacientovi vidí jako první, je jeho kůže. A když vidí něco, co se mu nelíbí, a je edukován alespoň v základu, pošle toho pacienta dál. Samozřejmě to často nemusí být vůbec závažný stav. Ale je lepší toho pacienta poslat, abychom my kožaři řekli, že to nic není, než něco zanedbat.

> Na volném trhu existuje dnes spousta prostředků na kožní potíže, hodně lidí aplikuje tzv. babské rady. Narazil jste během své praxe na nějaký mýtus nebo podivný postup, který by třeba mohl být pro pacienta škodlivý?

Je fakt, že lidové léčitelství je u nás velmi rozšířené a oblíbené. Těch „babských“ preparátů na kůži je hrozně moc, tam se tvořivosti meze nekladou. Ale zmínil bych jeden velký a častý mýtus – různé konopné masti a přípravky. Lidé je hojně využívají, třeba na lupénku nebo ekzém. Ale ve studiích, kde se tyto přípravky testovaly, se ukázalo, že nefungují o nic lépe než obyčejné promazávadlo.

> A co takové ty UV lampičky, které se dají za pár korun pořídit?

My UV světlo používáme na terapii některých chorob, ale samozřejmě ta dávka záření je výrazně silnější. Ono se velmi špatně zjišťuje, co si člověk pořídí domů za přístroj a jaké záření vysílá. UV léčba na některé choroby může pomáhat, ale když nemáte, jak ověřit, co to na vás vlastně svítí, tak to efekt vůbec nemusí přinést, nebo naopak to může více ublížit. Takže jsem v tomto opatrný, nemůžu tvrdit, že nic z toho nemůže fungovat, ale je potřeba mít ty přístroje opravdu ověřené a funkční.

> Českým zdravotnictvím teď hýbe akce „Nebuď mýval“, zasáhla i nemocnici na Bulovce. Jak se k té iniciativě stavíte?

U nás je většina lékařů mezi 26. až 40. rokem věku, takže velmi mladá generace, která má poměrně jasný náhled na si­tuaci. Já tuto generaci chápu. A souhlasím s tím, že by mělo být v pořádku být zaplacený za svoji normální práci, tedy za 40 hodin týdně, a vést při tom normální rodinný a společenský život. Obdivuji lékaře, kteří obětují svůj čas medicíně a kariéře, což má velmi často destruktivní vliv na jejich soukromí a vztahy. Ale nemyslím si, že je to styl práce, který bychom si měli přát pro své děti. Nějaké řešení je potřeba najít. Ten náš systém v Česku jede na úkor zdravotníků. V některých oborech není lékařů na péči dostatek, takže ta přesčasová práce je někdy extrémní a určitě to nepřispívá k její kvalitě. V našem oboru to naštěstí takový problém není, proti některým oborů jsou u nás přesčasy směšné. Přesto tuto ini­ciativu chápu, nějakou změnu je potřeba udělat. Nechtěl bych, aby moje dítě muselo pracovat 70 hodin týdně, aby se slušně uživilo…

> Kolik času věnujete práci vy? Zbývá vám nějaký čas na soukromí?

Já se věnuji pouze práci pro nemocnici a univerzitu, takže kromě běžné lékařské činnosti a výuky mediků je nutné dělat hodně další práce po večerech nebo odpoledních ve volném čase, hlavně výzkumné a publikační činnosti. Ale já to dělám rád. Aby člověk takhle mohl fungovat, musí ho ta práce samozřejmě bavit a naplňovat, ale naštěstí mne toto zatím motivuje posouvat se dál.

> A co trávení času mimo medicínu?

Mám malé děti, devět měsíců a čtyři roky, takže volný čas trávím s rodinou. Když přijdu z práce, věnuji se dětem a k práci si opět sednu až v noci, když už spí. A když občas zbyde čas i mimo to, snažím se běhat, abych se udržoval alespoň trochu ve formě a nemusel obtěžovat svého praktického lékaře s civilizačními chorobami.