Pokud začnete na začátku předvýjezdového poradenství probírat cokoliv jiného než vakcíny, obvykle vás klient zarazí a řekne, ale já jsem tady kvůli očkování!

Rozhovor vedl: Jiří Široký

MUDr. Milan Trojánek, Ph.D.

S přednostou Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol MUDr. Milanem Trojánkem, Ph.D., nahlédneme do oboru cestovní medicína – co přináší pacientům, proč jsou důležitá specializovaná pracoviště cestovní medicíny a v čem mohou pomoci lékařům v první linii.

> Jednu ze svých přednášek začínáte provokativní otázkou „Proč děláme v Motole cestovní medicínu?“ Posluchači mají vytipovat, která odpověď z následujících možností není správná: a) protože nás to baví…, b) protože malárie, dengue a břišní tyfus jsou zajímavé nemoci…, c) protože „Trojánek“ má Ph.D. na importované nákazy… d) protože máme výzkumné projekty zaměřené na tropické infekce…, e) protože Motol je nejblíže k letišti… Jak to tedy je?

Musím se přiznat, že tímto „slajdem“ jsem chtěl odreagovat posluchače při své přednášce na webináři SVL. Nakonec téměř všichni správně odhadli, že všechny možnosti platí. (smích) Sám jsem byl překvapený, ale opravdu podle mapy je vzdálenost od terminálu 2 pražského letiště do Motola kratší než do jiné blízké nemocnice.

> Pokud jsem všeobecný praktický lékař, jaký servis pro své pacienty z vaší strany mohu očekávat? Jaké typy péče poskytujete?

Poskytujeme jednak předvýjezdové poradenství, což neznamená jen očkování před cestou, jak je to někdy zjednodušováno, ale opravdu kompletní poradenství, včetně informací o výběru vhodných antimalarik, vybavení cestovní lékárničky, neinfekčních rizicích či jak řešit nejčastější zdravotní obtíže během cesty. Zároveň ale zajišťujeme i komplexní péči o cestovatele se zdravotními obtížemi po návratu z rizikových oblastí či tropů. Není pro nás problém ošetřit jak pacienta s tropickou horečkou, jako např. malárií, dengue, chikungunyou, ale i s běžnými obtížemi, jako jsou průjmová onemocnění nebo třeba kožní projevy či vyrážky. Zároveň jsme součástí největší fakultní nemocnice v ČR, a tak dokážeme zajistit opravdu komplexní péči o naše pacienty.

> Takže se praktický lékař nemusí obávat poslat k vám pacienta, že na něj nebudete mít čas a podobně?

Určitě ne, nám pacienti nevadí a náš obor nás baví. (smích) Myslím si, soudě podle reakcí od pacientů a dostupných recenzí, že náš personál je opravdu ochotný a vstřícný. Zároveň máme pochopení pro to, že řada věcí v „terénu“ je obtížně řešitelná. Nikdo se nemusí bát poslat nám svého pacienta, který má v anamnéze, že recentně pobýval v rizikových oblastech. Ba naopak, zejména u pacientů s horečkou po návratu z tropů bych řekl, že není zcela bezpečné pokoušet se o diagnostiku a případnou terapii tohoto stavu v ordinaci praktického lékaře. Může se stát, že pacient bude mít třeba malárii, která může rychle pacienta ohrozit na životě, nebo nějakou jinou přenosnou infekci.

> Vezměme to tedy postupně. Nejprve se zaměřme na pacienta, který chce někam cestovat. Jak jeho návštěva probíhá a proti čemu všemu jej jste schopni naočkovat?

Zcela nezbytné je hned na začátku identifikovat zdravotní rizika, která cestovateli potenciálně hrozí. V našem centru to řešíme tak, že kromě rozhovoru s pacientem využíváme i dotazníku, který vychází ze švýcarské studie Ready-to-Go. Jedná se o skórovací systém, pomocí něhož lze vyhodnotit míru rizika pro cestovatele. Lékař se dále doptá na detaily, které potřebuje, a na tomto základě pak vyhodnotí potenciální rizika a stanoví intervence, jimiž dokáže možná rizika snížit. Zde bych chtěl uvést, že mnohdy opravdu není dostatečné zeptat se jen na to, kdy a kam klient odlétá, ale je nutné zjistit řadu dalších podrobností. Velmi zásadní je mimo jiné znát přesný itinerář cesty včetně konkrétních regionů, ve kterých bude klient pobývat, jak poletí, zda bude přestupovat, jak bude ubytován či jak se bude stravovat nebo jaké konkrétní aktivity plánuje. Při této příležitosti bych chtěl podotknout, že velmi zásadní je i znalost chronických onemocnění pa­cienta, která nakonec mohou pro cestovatele představovat největší riziko – proto se domnívám, že právě praktický lékař, který zná své pacienty dlouhodobě, může být zcela ideální poskytovatel předvýjezdového poradenství. Rovněž tak pro cestovní poradenství v současné době není nutné žádné specifické osvědčení. Praktický lékař může očkovat všechny vakcíny, jen upozorňuji, že například v případě žluté zimnice bude cestovatel potřebovat vystavit mezinárodní certifikát o očkování a k tomu již je nutné „kulaté razítko“.

> Co by se určitě mělo do zahraničí očkovat?

V prvé řadě je nutné zjistit, zda cestovatel má všechna pravidelná a základní doporučená očkování. Právě předvýjezdové poradenství je ideální k tomu, aby se zkontroloval očkovací průkaz, zda klient nepotřebuje doplnit některá z hrazených či běžně doporučovaných očkování. Jako příklad lze uvést očkování proti tetanu, dávivému kašli a záškrtu nebo u osob starších 65 let či rizikových skupin pacientů očkování proti pneumokokovým infekcím, covid-19 nebo sezonní chřipce. Toto doporučují nejen zahraniční doporučené postupy, ale z vlastní praxe mohu uvést, že osoby, které dorazí do očkovacího centra, jsou obvykle prevenci ve formě očkování příznivě nakloněny a je to ideální situace k doplnění i těchto základních očkování. Nedává mi logiku očkovat cestovatele proti žluté zimnici, když již nemá platné očkování proti tetanu. Možná někoho překvapí, že nejčastější vakcínou preventabilních infekcí u cestovatelů rozhodně není žloutenka typu A či břišní tyfus, ale sezonní chřipka a covid-19 (Obr. 1). Proto u osob ve vyšším věku by mělo být samo­zřejmé, že zkontrolujeme nebo doplníme očkování proti sezonní chřipce, covid-19 a pneumo­kokovým nákazám.

Dále musíme zjistit, zda v dané destinaci nejsou nějaká očkování vyžadována povinně. Těch je však naprosté minimum. V současné době se potenciálně jedná o očkování proti žluté zimnici, meningokokům ACWY (do Saúdské Arábie, zejména pro pracovní pobyty nebo pro cestu do Mekky) a pak případně proti poliomyelitidě – dětské přenosné obrně. Je pravda, že pokud je do nějaké oblasti povinné očkování, často to do ordinace přivede klienty, kteří by možná jinak vůbec k předvýjezdovému poradenství nepřišli.

A pak následuje největší kategorie vakcín, které jsou v režimu doporučeného očkování. Tyto vakcíny volíme podle rizika pro cestovatele, přičemž důležité je zvážit riziko samotné nákazy (podle incidence v dané oblasti a rizika pobytu) a potenciální dopad při prodělání infekce na cestovatele (Obr. 2). Optimálně volíme očkování proti infekcím, které jsou časté a pro cestovatele potenciálně nebezpečné (například očkování proti žluté zimnici do oblasti s probíhajícím epidemickým výskytem). Při volbě těchto vakcín však velmi záleží na preferencích cestovatele, přičemž při kvalitním cestovním poradenství bychom cestovatele neměli poškodit zdravotně ani finančně. Proto taktika naočkovat každému vždy a vše není zcela ideální. U nás postupujeme tak, že poměrně striktně dodržujeme doporučení německého CRM, které má relativně střízlivá a racionální doporučení, zároveň nám pomáhá postupovat podle evidence, a nikoliv jen podle subjektivního úsudku lékaře.

> Kdybyste to měl ještě nějak zjednodušit – jsou nějaké vakcíny, které jsou vhodné pro všechny cestovatele?

Myslím si, že určitě lze uvést, že existuje určitá základní „paleta“ vakcín vhodných pro většinu cestovatelů. Příkladem je přeočkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli, očkování proti virové hepatitidě typu A nebo potenciálně proti vzteklině u osob, které v rizikových oblastech pobývají dlouhodobě či opakovaně. Naopak očkování proti virové hepatitidě typu B mezi základní očkování cestovatelů zcela nepatří, pouze pokud se jedná o cestovatele, u kterého lze předpokládat specifické rizikové chování.

Zajímavostí je, že v případě tetanu na základě mezinárodních doporučení a principu, že chceme zcela minimalizovat riziko, že cestovatel bude muset vyhledat lékařské ošetření v místě pobytu, doporučujeme časnější přeočkování proti tetanu (ideálně vakcínou Tdap) již po deseti letech. Cílem je, aby v případě poranění cestovatel nevyžadoval podání vakcíny v rámci postexpoziční profylaxe.

Pak jsou zde specifické vakcíny, které mohou být vhodné pro individuálního cestovatele, podle míry rizika. Na tomto místě bych uvedl očkování například proti břišnímu tyfu, meningokokům, japonské či klíšťové meningoencefalitidě, choleře, horečce dengue či poliomyelitidě. U těchto vakcín je však opravdu nutné zvážit i jejich nákladovou efektivitu pro cestovatele.

> Jak postupujete dále? Evidentně to asi není jen o očkování…

Upřímně není, ale pokud začnete s klientem během předvýjezdového poradenství probírat cokoliv jiného dříve, obvykle vás zarazí a řekne, ale já jsem tady kvůli očkování. (smích) Lidé mají tendenci zjednodušovat a mají za to, že když někdo jde na cestovní poradenství, jde na „očkování“ před cestou. Očkování je sice důležitá součást cestovního poradenství, ale nikoliv jediná a v určitých případech dokonce ani nejdůležitější. Drobně odbočím, ale jak uváděl prof. Ron Behrens na kurzu cestovní medicíny v Londýně: „Pokud hodnotíme potenciální rizika pro cestovatele na základě dostupné evidence, zjistíme, že když přesvědčíme mladého cestovatele do Thajska, že nemá jezdit bez přilby a v noci na motorce, tak mu prospějeme více, než když ho naočkujeme proti meningokokům či břišnímu tyfu.“

Tento koncept nepopírá význam a důležitost očkování v cestovní medicíně, ale zdůrazňuje i ostatní opomíjená rizika a že je opravdu zásadní volit vakcíny individuálně na míru podle rizik a nedávat je paušálně. Na druhou stranu jsou cestovatelé, kteří mají malou toleranci rizika a opravdu vyžadují očkování proti všemu, co lze (říkám tomu, že chtějí tzv. Rolls-Royce protekci), a pak jsou cestovatelé, jimž záleží na nákladové efektivitě a zvažují, které vakcíny si nechají na očkovat. Zejména u nich je potřeba racionálně volit, které vakcíny jsou pro ně důležité. A v tomto rozhodování je zásadní využívat kvalitních zdrojů. U nás v Motole, jak jsem uváděl, využíváme placené německé doporučené postupy CRM, ale v případě, že lékař do nich nechce investovat, jsou i alternativy, které jsou dostupné zdarma (CDC Yellow Book 2024, NaTHNaC apod.).

> Co dalšího před cestou do zahraničí ještě doporučíte?

Zcela zásadní jsou doporučení, která se týkají malárie a obecně infekcí přenášených komáry.

Pokud se v cílové destinaci vyskytuje malárie, je důležité o tom cestovatele poučit, vysvětlit, jak se malárie projevuje, jak se lze proti ní bránit, a zhodnotit, zda je nutná antimalarická plná pravidelná či stand-by chemoprofylaxe. Z praxe uvádím, že si myslím, že Češi malárii podceňují a že se více bojí antimalarik než samotné malárie, přičemž tyto obavy jsou opravdu přehnané, antimalarika, která užíváme v současnosti, jsou velmi dobře snášena. V některých oblastech, zejména v zemích subsaharské Afriky, je riziko natolik vysoké, že je indikováno pravidelné užívání antimalarik (v našich podmínkách především atovaquon/proguanil či doxycyklin), naopak v oblíbených destinacích v jihovýchodní nebo jižní Asii je riziko nižší a mnohdy postačuje poučení cestovatele, případně vybavení antimalariky ve formě stand-by profylaxe (tj. pacient začne užívat léčebnou dávku v případě horečky).

Avšak zásadní je poučení cestovatele, jak se chránit před samotným poštípáním komáry. Souvisí to s tím, že komáři v tropech nepřenáší jen malárii, ale řadu dalších významných a mnohdy i závažných infekcí, jako jsou například horečky dengue, chikungunya, Zika, japonská encefalitida či třeba leishmanióza. Častým mýtem mezi cestovateli je, že na tropické komáry fungují jen repelenty, které si zakoupí až v místě pobytu. Před tím bych chtěl varovat, protože mnohdy v tropech naopak zakoupí přípravky, které účinné být vůbec nemusí. Jednoznačně doporučujeme, aby si cestovatel obstaral již před odletem repelenty s dostatečnou koncentrací účinné látky DEET (20–50 %) nebo (p)ikaridin (20 %). Tyto jsou opravdu spolehlivé. Dále je nutné klienty poučit o používání moskytiér, k čemu jsou výhodné, proč jsou potřeba – opravdu velmi dobře chrání před malárií, protože komáři rodu Anopheles, kteří ji přenášejí, jsou aktivní zejména v noci. Oproti tomu komáři rodu Aedes či Culex, kteří přenášejí horečky dengue, chikungunya nebo japonskou encefalitidu, bývají aktivní i přes den a tam již samotné užívání moskytiéry nepomůže.

Dále s cestovateli probíráme, jak se zachovat při rozvoji cestovatelského průjmu, jaké léky použít či případně kdy vyhledat lékaře. Ukazuje se, že vysvětlování principů bezpečného stravování není příliš efektivní, protože je stejně cestovatelé nedodržují. V této souvislosti jen uvádím, že v terapii cestovatelského průjmu paušálně nedoporučujeme užívání antibiotik nebo střevních dezinficencií. Užití antibiotik zvyšuje riziko kolonizace multirezistentními bakte­riemi, a dokonce může paradoxně zvýšit riziko postinfekčního dráždivého tračníku. Rovněž probiotika nejsou podle ISTM (International Society of Travel Medicine) pro nedostatek přesvědčivých a kvalitních dat v této indikaci doporučována. Následně se při poradenství věnujeme cestovní lékárničce a jejímu vybavení (antimalarika, repelenty, opalovací krém, analgetika/antipyretika, adsorbencia, loperamid, setron, antihistaminika/kortikoid, léky na kinetózu, léky užívané při respiračních infekcích, dezinfekce, náplast/obvazový materiál apod.). V našem centru jsme pro cestovatele připravili vizitku s QR kódem odkazujícím na web, kde jsou přehledně vypsány základní informace o tom, jak se v tropech chovat či čemu se vyhnout. Příkladem lze uvést, že cestovatele upozorňujeme na riziko infekcí, kterými se mohou nakazit v případě kontaktu s přírodními zdroji sladké vody (schistosomóza, leptospiróza apod.), dále na infekci larva migrans cutanea (Obr. 3), což je poměrně častá kožní parazitární nákaza vyvolaná zvířecími měchovci, kteří mají schopnost proniknout do organismu přes neporušenou kůži. Cestovatel se nakazí při chůzi naboso po pláži, larva však někdy může proniknout i přes mokré oblečení (plavky). Proto třeba i taková rada, že člověk nemá chodit bosky po pláži, může být pro někoho důležitá.

Nakonec možná nejdůležitější však je zhodnocení rizik vyplývajících z chronických onemocnění pacienta, protože velká část zdravotních obtíží u cestovatelů vyplývá z exacerbace či dekompenzace chronického onemocnění. Zásadní je proto pacienta poučit, že v daném případě možné komplikace nemusí být hrazeny z běžného cestovního připojištění a někteří cestovatelé vyžadují individuální pojistku či připojištění.

> Pojďme teď k vlastnímu cestování. I když máme zodpovědného, a tudíž naočkovaného turistu, co vše jej může z pohledu cestovních nemocí v cizině potkat? A co s tím má dělat?

Podle různých studií až 80 % cestovatelů postihnou zdravotní obtíže. Nejčastěji se jedná o průjmová onemocnění (akutní i chronicka), horečnaté stavy, kožní léze či exantémy a respirační onemocnění. U horečnatých stavů je důležité si uvědomit, že asi ve dvou třetinách jsou vyvolané zcela běžnými původci, avšak až v jedné třetině případů se může jednat o tropické infekce. Zde již může nastat poměrně zásadní problém, neboť tyto infekce již mohou pacienta ohrozit na životě, například malárie dokáže člověka zahubit během několika málo dnů. Další riziko spočívá v tom, že některé infekce mohou být mezilidsky přenosné a mohou se pak šířit i tady u nás – třeba břišní tyfus. Třetí potenciální problém je ten, že někdy tropické infekce vyžadují specifickou diagnostiku a běžně dostupnými testy je nejsme schopni prokázat. Které tropické nemoci mohou způsobit tyto horečnaté stavy, ukazuje tabulka 1. Domnívám se, že každá osoba, která se vrací z tropické oblasti a má horečku (do jednoho až dvou měsíců od návratu), by měla být odeslána k infektologovi a jím vyšetřena. A vůbec nevadí, pokud se pak ukáže, že se jednalo o nějakou běžnou nemoc, protože to může být třeba také malárie a ta je skutečně život ohrožující.

Mezi další obtíže cestovatelů patří vyrážky a kožní léze. Nejčastěji se opět jedná o běžné kosmopolitně se vyskytující infekce či neinfekční stavy, jako například pyodermie, mykotické infekce, reakce po poštípání hmyzem, fotodermatózy apod. Z tropických infekcí patří mezi časté již zmíněný syndrom larva migrans cutanea (Obr. 3) nebo myiáza (Obr. 4).

> Měl byste nějaké zajímavé příklady – krátké kazuistiky, které byste chtěl pro ilustraci uvést?

Na naší klinice se z tropických infekcí nejčastěji setkáváme s arbovirózami, zejména s horečkou dengue (Obr. 5), ale v minulém roce jsme měli záchyt i horečky Zika. Dále jsme diagnostikovali a léčili pacienty s malárií a břišním tyfem. U několika cestovatelů, kteří se vrátili z „dobrodružného“ pobytu v pralesech a džungli, jsme prokázali leptospirózu. Nedávno jsme rovněž u pacientky s horečkou nejasné etiologie diagnostikovali brucelózu. Poměrně časté a někdy problematické mohou být i vybrané gastrointestinální infekce. V minulém roce jsme léčili imunodeficientního pacienta s bakteriemickou shigellózou vyvolanou multirezistentním kmenem, přičemž k infekci došlo při pobytu v Egyptě. U pacientů s protrahovanými průjmy, zejména po návratu z jižní Asie, jsme museli již opakovaně řešit případy giardiózy rezistentní na terapii běžně dostupnými léky.

> Jak se říká „každá liška si chválí svůj ocas“, ;-) ale poprosím na závěr nějaké stručné shrnutí, proč je cestovní medicína důležitá a kam se vyvíjí a v čem spatřujete silné stránky vaší Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol.

Cestovní medicína je opravdu velmi dynamicky se rozvíjející obor. Čím dál tím více se z ní stává „evidence-based“ obor, za což jsme vděční. Máme čím dál tím víc kvalitních epidemiologických studií a získáváme znalostní zázemí v oboru. Zároveň i v Čechách se tento obor rozvíjí s tím, jak narůstá počet cestovatelů. Můžeme říci, že dříve Češi jezdili do Chorvatska, dnes létají na Zanzibar, do jihovýchodní Asie či Latinské Ameriky.

Náš obor je přínosný i tím, že díky vyšetřování zdravotních obtíží u cestovatelů dokážeme přispět k popisu epidemiologické situace v tropech. Souvisí to s tím, že ve vyspělých zemích máme výrazně lepší laboratorní zázemí a díky tomu, že jsme zapojeni do mezinárodních sítí surveillance, tak data získaná od cestovatelů v ČR mohou nakonec zlepšit péči i o lidi žijící v tropických oblastech. Konkrétně naše pracoviště se v blízké době stane první klinikou v ČR, která vstoupí do prestižní mezinárodní sítě GeoSentinel zřizované americkým CDC.

Další příkladem může být vyšetřování pacientů s horečkou dengue. Ve spolupráci s dr. Hubáčkem z naší virologie a dr. Černým z ČZU provádíme molekulárně epidemiologickou a fylogenetickou analýzu izolovaných kmenů viru dengue a díky hlášení těchto nálezů do mezinárodních databází přispíváme k popisu toho, jak jednotlivé viry horečky dengue cirkulují v různých oblastech. Obdobně s dr. Krůtovou z motolské mikrobiologie a kolegy z 1. LF UK pracujeme na zavedení metod celogenomové sekvence vyvolavatelů malárie, abychom zjistili, zda se nerozšiřuje rezistence na antimalarika.

Jinak specifikem naší kliniky je to, že jsme takové malé a „komorní“ pracoviště, v němž pracují mladí a perspektivní lékaři, kteří mají sami zkušenosti s cestováním či s péčí o pacienty v tropických oblastech díky stážím.

Další pozitivum je, že jsme jednou z klinik největší české fakultní nemocnice, takže máme velmi dobrou vazbu na ostatní klinické i laboratorní obory, což usnadňuje péči o pacienta i vědeckou spolupráci. Mimo­chodem právě proto, že jedním z našich hlavních odborných zájmů je cestovní medicína, zavedli jsme linku (+420 724 967 016) pro pacienty s horečkou po návratu z tropů, kterou mohou využívat v režimu 24/7.