Alopecie – jak poznat a léčit jednotlivé typy alopetických onemocnění?

Souhrn

Alopecie neboli ztráta vlasů je onemocnění postihující pacienty jakéhokoli věku, etnika či socioekonomického statusu. Výzkum v posledních letech pomohl zlepšit porozumění mechanismům patogeneze těchto onemocnění a účinná terapie, kterou nyní máme k dispozici zejména na areátní alopecii, významně mění kvalitu života pacientů. 

Lidské vlasy plní několik funkcí – ochranu před UV zářením, ochranu před ztrátou tepla, zprostředkování taktilních vjemů, úlohu v mezilidské komunikaci. Ztráta ochlupení působí pacientům výrazné zhoršení kvality života.

Na pokožce celého těla je po narození asi 5 000 000 vlasových folikulů, z toho ve kštici jich je 100 000. Vlasový folikul prochází třemi stadii růstového cyklu: anagen – růstová fáze vlasu podmíněná výraznou mitotickou aktivitou trvající 2–6 let, v této fázi se nachází 85–90 % vlasů; katagen – přechodná fáze s útlumem mitózy trvající 2–3 týdny; telogen – klidová fáze trvající 3–4 měsíce, v níž se nachází 10–15 % vlasů. Na konci telogenu vlas vypadává z vlasového folikulu. Celkem z kapilicia denně vypadne zhruba 100–200 vlasů.

Ireverzibilní ztrátu vlasů doprovázenou atrofií a jizvením vlasového folikulu nazýváme jizvící alopecií. Je-li ztráta vlasů reverzibilní a vlasový folikul má zachovaný růstový potenciál, hovoříme o nejizvící alopecii. Z vyšetřovacích metod je zlatým standardem trichoskopie, neinvazivní metoda, při níž hodnotíme vzhled vlasového stvolu, ústí vlasových folikulů a perifolikulární epidermis. Kožní biopsii provádíme zejména při podezření na jizvící alopecie. Excize skalpelem oproti průbojníku přináší některé výhody. Jednou z nich je získání většího množství materiálu, neboť v diagnostickém hodnocení je důležitý počet zachycených folikulů. Dále lze lépe kontrolovat hloubku excize – bulby vlasových folikulů jsou v kapiliciu uloženy až v tukové tkáni, proto je v excizi nutno zachytit i subcutis. Uzavření excize suturou snižuje riziko sekundární infekce, které je v oblasti kštice zvýšené. Při provedení excize průbojníkem bychom měli volit průměr nejméně 4 mm. Doporučuje se odebrat dva vzorky, první excizi provádíme kolmo na povrch kůže, druhou excizi pak v šikmé poloze tak, aby byl průnik průbojníku paralelní se směrem růstu vlasů. Vzorky v případě jizvících alopecií odebíráme z aktivního, zánětlivého okraje alopetického ložiska s přítomnými vlasy, neboť odběr z centrální části by vzhledem k jizvení neměl výpovědní hodnotu. V případě nejizvících alopecií je vhodným místem pro biopsii okraj aktivní léze (u alopecia areata).

 

Nejizvící alopecie

Telogenní efluvium

Onemocnění charakterizované difuzním prořídnutím vlasů v oblasti celého kapilicia podmíněné zvýšeným přechodem vlasů do telogenní fáze a následným výpadem.

V etiopatogenezi hraje roli konkrétní spouštěcí faktor 2–4 měsíce před začátkem výpadu vlasů, nejčastěji se jedná o nasazení nových léků (např. betablokátory, antikoagulancia, retinoidy), febrilní stavy, přísné dietní režimy, onemocnění štítné žlázy, psychický stres.

Klinicky pozorujeme difuzní výpad vlasů bez tvorby ohraničených lysin. Ve většině případů dojde k zastavení zvýšeného vypadávání do šesti měsíců od jeho počátku.

Terapie spočívá v odstranění vyvolávajícího faktoru, lze doporučit vitaminové doplňky stravy, mezoterapii, případně lokálně 5% minoxidil v roztoku nebo pěně.

Androgenní alopecie

Nejčastější typ alopecie u obou pohlaví – ve věku 50 let je postiženo až 50 % mužů a ve věku 70 let je postiženo zhruba 40 % žen.

Etiopatogeneze: Zásadní vliv mají genetická predispozice a androgeny působící na vlasové folikuly kapilicia. Konkrétně bylo popsáno působení dihydrotestosteronu (hormon konvertovaný z testosteronu 5α-reduktázou) na mezenchymové buňky dermální papily, kdy postupně dochází k atrofizaci folikulu.

Klinický obraz: U obou pohlaví je popisován jiný vzorec postupného výpadu vlasů. Mužům kštice řídne bitemporálně a na vertexu, s postupem času mohou ložiska splývat do souvislé plochy. U žen kapilicium prořídne v centroparietální části se zachováním frontální linie vlasů. Tíži výpadu vlasů u mužů klasifikujeme do pěti stadií podle Hamiltona, u žen do pěti stadií podle Sinclaira.

Léčba spočívá ve snaze blokovat působení androgenů na vlasový folikul.

Mužům předepisujeme finasterid ­(inhibitor 5α-reduktázy) p. o. v dávce 1 mg/den, terapie však může být provázena nepříjemnými nežádoucími účinky, jako je snížení libida a poruchy erekce.

Ženám indikujeme spironolakton, anti­adrogeny.

Opětovný růst vlasů pozorujeme v řádu několika měsíců, pokud je však léčba přerušena či ukončena, vlasy opět vypadají.

Lokálně se osvědčil 5% minoxidil u obou pohlaví. Další možností je transplantace vlasů.

Alopecia areata

Autoimunitně podmíněná ložisková ztráta vlasů, která může postihnout kšti­ci, obočí, řasy i pubické ochlupení. Toto onemocnění může výrazně ovlivnit kvalitu života pacientů, děti a dospívající nezřídka v kolektivu čelí šikaně.

Etiopatogeneze: Onemocnění je podmíněno zánětlivým procesem mediovaným CD8+ Th lymfocyty v oblasti vlasového folikulu, kde dochází k útlumu mitotické aktivity a předčasnému přechodu vlasu do telogenní fáze s následným výpadem. Je-li zánět léčen včas, proces je reverzibilní. Dochází k obnovení mitotické aktivity a z folikulu opět roste zdravý vlas.

Areátní alopecie často provází jiná onemocnění, jako je onemocnění štítné žlázy, celiakie, vitiligo, diabetes mellitus 1. typu, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, myasthenia gravis, a dále onemocnění podmíněná atopií – atopická dermatitida, asthma bronchiale, alergická rinokonjunktivitida.

Dále bylo u pacientů s areátní alopecií popsáno zvýšené riziko rozvoje arteriální hypertenze a dalších kardiovaskulárních onemocnění, dyslipidemie, obezity a metabolického syndromu.

Klinický obraz: Ve kštici nacházíme relativně ostře ohraničená ložiska vypadaných vlasů, místy můžeme pozorovat jemné, světlé, tzv. velusové vlasy.

Pokud dojde ke kompletnímu výpadu vlasů v rozsahu celého kapilicia, hovoříme o alopecia totalis. Výpad vlasů doprovázený výpadem obočí, řas a/nebo pubického ochlupení nazýváme alopecia universalis.

Hodnocení tíže onemocnění provádíme pomocí tzv. SALT skóre (Severity of Alopecia Tool), výsledné číslo popisuje rozsah postižení kapilicia v procentech.

Léčba: Standardem v lokální léčbě jsou kortikosteroidy ve formě roztoků, krémů a mastí, případně aplikované intralezionálně. Jako druhou linii volíme 5% minoxidil, eventuálně topická iritancia jako  kyselinu azelaovou a kryostimulaci.

SALT skóre ≥ 20 (tedy postižení 20 % kštice a více) je indikováno k zahájení systémové léčby. Toho času je Evropskou lékovou agenturou (EMA) schválena celková léčba baricitinibem (JAK1/2 inhibitor) u dospělých pacientů a ritlecitinibem (inhibitor JAK3/TEC) pro pacienty starší 12 let. V ČR tyto léky mají indikaci, ale nemají zatím úhradu, je tedy nutné podávat žádost přes revizního lékaře.

Baricitinib je selektivní, reverzibilní inhibitor Janusovy kinázy 1 a 2 (JAK1/2), vykazuje nízkou afinitu k Janusově kináze  3 (JAK3). Účinnost a bezpečnostní profil baricitinibu byly hodnoceny v randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích BRAVE-AA1 (fáze II/III) a BRAVE-AA2 (fáze III) trvajících 36 týdnů, s extenzí po dobu až 200 týdnů. Obě studie fáze III zahrnovaly 1200 dospělých pacientů. Průměrný věk léčených byl 37,5 let, 61 % pacientů byly ženy. Střední výchozí SALT skóre ve všech studiích bylo 96 (tedy 96% ztráta vlasů ve kštici), přibližně 44 % pacientů mělo alopecia universalis. V obou stu­diích významně větší podíl pacientů randomizovaných na baricitinib 4 mg jednou denně a 2 mg jednou denně dosáhl SALT ≤ 20 v týdnu 36 ve srovnání s placebem (51,9 %, 33,3 % versus 3,9 %). Podíl pacientů léčených baricitinibem, kteří dosáhli SALT ≤ 20, se po týdnu 36 dále zvyšoval. V týdnu 36 bylo dále popsáno významné zlepšení výpadu ochlupení v obočí a řas u pacientů užívajících baricitinib 4 mg jednou denně. Substudie hodnotící snižování dávky ukázaly, že 96 % pacientů, kteří zůstali na dávce baricitinibu 4 mg jednou denně, a 74 % pacientů, kteří byli rerandomizováni na baricitinib 2 mg jednou denně, si udrželo odpověď v týdnu 76.

Studie BRAVE-AA1 a BRAVE-AA2 dále hodnotily bezpečnost léčby baricitinibem. Podíl pacientů, u kterých kvůli výskytu nežádoucích účinků musela být léčba ukončena, je v obou studiích podobně nízký. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly infekty horních cest dýchacích, infekce močových cest, akné, bolesti hlavy a elevace kreatinkinázy. Infekce herpes zoster se objevily pouze v nízkém procentu případů. U zhruba 40 % pacientů byla prokázána elevace HDL-cholesterolu a kolem 25 % pacientů mělo zvýšenou hladinu LDL-cholesterolu.

Ritlecitinib je ireverzibilní selektivní inhibitor Janusovy kinázy 3 (JAK3) a rodiny tyrosinkináz exprimovaných v hepatocelulárním karcinomu (TEC). Účinnost a bezpečnost léčby ritlecitinibem byly hodnoceny randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou klinickou studií ALLEGRO (fáze IIb/III). Studie trvala 24 týdnů s následnou 24týdenní extenzí. Hodnotila celkem 881 pacientů. Zařazeni byli pacienti ve věku 12 let a starší, s 50% ztrátou vlasů a více (SALT skóre ≥ 50) včetně alopecia totalis a alopecia universalis. Průměrný věk léčených byl 33,7 let, 62,1 % pacientů byly ženy; 14,6 % pacientů bylo ve věku 12–17 let a 2,8 % pacientů bylo ve věku 65 let a starších. Průměrné výchozí SALT skóre se pohybovalo v rozmezí od 78,3 do 87,0. Většina pacientů měla postižení obočí a oblasti řas (83,0 %, resp. 74,7 %). Významně vyšší podíl pacientů dosáhl ve 24. týdnu odpovědi SALT ≤ 20 při léčbě ritlecitinibem 50 mg denně v porovnání s placebem (23,0 % versus 1,6 %). Četnost odpovědi se v 48. týdnu dále zvýšila. V týdnu 24 se též zlepšilo obnovení růstu ochlupení v obočí a řas ve srovnání s placebem (29 %, 28,9 % versus 4,7 %, 5,2 %), s dalším zvýšením v týdnu 48.

Bezpečnost byla hodnocena u vícero léčebných režimů. U dávky 50 mg ritlecitinibu denně se nežádoucí účinky vyskytly u 72,2 % pacientů. U pacientů, kteří dostávali placebo, se vyskytly v 69,5 % případů. Většina nežádoucích účinků byla mírná až středně závažná. U pacientů léčených ritlecitinibem musela být léčba přerušena pro výskyt nežádoucích účinků v 6,9–10,0 % případů, ve skupině kontrolované placebem byla léčba ukončena u 3,8 % pacientů. Ukončení léčby pro výskyt nežádoucích účinků nastalo u 1,5–3,2 % pacientů léčených ritlecitinibem a 2,3 % pacientů kontrolovaných placebem. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patřily nazofaryn­gitidy, infekty horních cest dýchacích a bolesti hlavy. V závislosti na dávce se dále vyskytly průjem, akné, kopřivka, kožní exantém a vertigo.

Dlouhodobý bezpečnostní profil inhibitorů JAK

Inhibitory JAK, vzhledem ke svému mechanismu působení na molekulární úrovni, fungují imunosupresivně. Prozatím nemáme k dispozici data týkající se jejich účinků při dlouhodobém podávání. JAK2 hraje roli ve funkci cytokinů klíčových pro hematopoezu, proto jeho blokáda může vést k potenciálním nežádoucím účinkům, jako je anemie, trombocytopenie a neutropenie. Studie zabývající se bezpečností inhibitorů JAK u revmatologických onemocnění popsaly snížení počtu neutrofilů a zvýšené riziko virových infekcí, zejména herpes zoster. Je proto důležité časně identifikovat silné respondéry a non-respondéry na terapii inhibitory JAK a adekvátně vést další léčbu. Obecně považujeme za rizikové pacienty starší 65 let, pacienty se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního onemocnění, kuřáky, pacienty se zvýšeným rizikem výskytu onkologického onemocnění a pacienty s rizikem výskytu hluboké žilní trombózy.

Ostatní možnosti celkové terapie zahrnují systémové kortikosteroidy, cyklo­sporin, metotrexát a azathioprin – všechna tato léčiva jsou podávána v off-label indikaci.

 

Alopecia areolaris

Maloložisková nejizevnatá alopecie, která je projevem sekundární syfilis. Je důležitá v diferenciální diagnostice, zejména areátní alopecie.

Etiopatogeneze: Treponema pallidum toxicky přímo poškozuje struktury vlasového folikulu, podíl má i zánětlivá reakce na přítomnost treponemových antigenů.

Klinický obraz: Drobná četná alopetická ložiska ve kštici, popisuje se vzhled podobný „vykousání od molů“.

Léčba: Po léčbě syfilis projevy zarůstají pigmentovanými vlasy.

 

Trichotilomanie

Onemocnění podmíněné nutkavým opakovaným vytrháváním či třením vlasů. Může být spojeno s trichotilofagií, onychofagií, morsicatio buccarum et labiorum.

Etiopatogeneze: Trichotilomanie bývá často podmíněna obsedantně kompulzivním chováním, poruchou osobnosti, případně psychózou.

Klinický obraz: Ložisko alopecie nejčastěji na temeni hlavy, poněkud bizarního tvaru, neostře ohraničené, v němž pozorujeme vlasy různé délky, často i eroze s hemoragickými krustami. Postiženy mohou být i ostatní oblasti s ochlupením.

Léčba: Pacienta odesíláme k dovyšetření k psychiatrovi, který indikuje psychoterapii a event. celkovou léčbu (volbou první linie je klomipramin).

 

Jizvící alopecie

Tímto termínem označujeme alopecie, u nichž po výpadu vlasu dojde k nahrazení epitelu vlasového folikulu pojivovou tkání, a tedy permanentní ztrátě vlasu.

Pro stanovení diagnózy jizvící alopecie je nutno kromě trichoskopie vždy provést biopsii s histologickým vyšetřením, které nám zároveň pomůže určit rozsah zánětlivého procesu.

 

Chronický kožní lupus erythematodes

Synonymem je diskoidní lupus erythematodes, autoimunitní onemocnění pojiva, které kromě kštice může postihnout kůži či podkožní tkáň i jiných částí těla. Postihuje většinou dospělé pacienty, více ženy než muže.

Etiopatogeneze: Jedná se o onemocnění multifaktoriální etiologie, kde se předpokládá vliv environmentálních faktorů (UV záření, pohlavní hormony, virové infekce, léky…) na geneticky predisponovaného jedince, čímž dojde ke spuštění komplexní zánětlivé reakce s tvorbou autoprotilátek a poškozením tkání.

Klinický obraz: Nejprve ve kštici začíná jako růžovofialová makulopapula až plak, postupně se rozšiřuje. Centrálně dochází k atrofizaci pokožky, ztrátě vlasů, změnám pigmentace, v konečné fázi jizvení. Pacienti popisují svědění až bolestivost projevů.

Léčba: Důsledná ochrana před sluncem, lokálně kortikosteroidy. Celkově antimalarika (hydroxychlorochin), případně jiná imunosupresiva, u lokalizovaného kožního onemocnění se snažíme vyhnout systémovým kortikosteroidům. Vždy je nutno vyloučit systémový lupus erythematodes.

 

Lichen planopilaris

Zánětlivá jizvící alopecie s několika klinickými variantami. Je považován za variantu lichen ruber planus, jehož projevy na kůži těla a sliznicích může mít až 30 % pacientů s lichen planopilaris. Toto onemocnění postihuje ženy častěji než muže.

Etiopatogeneze je neznámá, uvažuje se spouštěcí faktor (virové infekce, léčiva, kontaktní alergeny…), který vyvolá auto­imunitní T-lymfocyty mediovaný zánět poškozující keratinocyty.

Klinický obraz: Průběh onemocnění je značně variabilní, může být indolentní, chronický, s pomalou progresí i fulminantní. Kštice často svědí, pruritus může předcházet rozvoj dalších klinických projevů, dále si pacienti stěžují na citlivost až bolestivost pokožky.

Nejčastěji v oblasti vertexu kapilicia pozorujeme několik neostře ohraničených ložisek s parciální ztrátou vlasů, bývá přítomno zarudnutí pokožky, folikulární hyperkeratózy, jizevnaté změny.

Frontální fibrotizující alopecie je klinickou variantou lichen planopilaris. Projevuje se jako progresivní ztráta vlasů při frontální a frontotemporální vlasové linii a postupuje dorzálním směrem. U více než poloviny pacientů dochází také k postupné ztrátě ochlupení v obočí. Nejčastěji postihuje postmenopauzální ženy.

Léčba bývá obtížná, spočívá ve snaze zastavit progresi onemocnění po­tla­če­ním nespecifické zánětlivé reakce. Lokálně nasazujeme kortikosteroidy, celkově pak hydroxychlorochin, kortikosteroidy, eventuálně cyklosporin či retinoidy.

 

Folliculitis decalvans

Vysoce zánětlivá jizvící alopecie postihující zejména mladé muže.

Etiopatogeneze: Předpokládá se podíl infekce Staphylococcus aureus, který bývá často vykultivován z pustulózních projevů.

Klinický obraz: Pokožka hlavy s maximem okcipitálně je zarudlá, s četnými pustulami a krustami, postupně dochází k výpadu vlasů a jizvení.

Léčba: Lehčí průběh onemocnění lze léčit topickým klindamycinem, v závažnějších případech nasazujeme celkově antibiotika, první volbou jsou tetracykliny (doxycyklin) pro své antibakteriální a protizánětlivé působení.

 

Závěr

Skupina alopetických onemocnění je velmi rozmanitá z hlediska etiopatogeneze i klinického obrazu. Dlouhé roky byly léčebné možnosti velmi omezené, nicméně s rozvíjejícím se výzkumem patogenetických mechanismů přichází nové léčebné modality, které mají potenciál významně ovlivnit kvalitu života pacientů.

U některých diagnóz, zejména u areátní alopecie, byla v minulosti využívána strategie „wait and see“, neboť byly popsány případy spontánního zárůstu ložisek. Od tohoto postupu nicméně nejnovější doporučení odrazují, a naopak zdůrazňují nutnost včasného zahájení léčby tak, aby její výsledky byly pro pacienta co nejpřínosnější.