Pruritus: diagnostika a léčba

Souhrn

Pruritus je definován jako senzorický vjem svědění, jehož příčinou mohou být kožní nebo systémové choroby. Anamnéza expozice kůže může odhalit spouštěče svědění. Naprosto zásadní je podrobné vyšetření kůže, včetně vyšetření meziprstí, anogenitální oblasti, nehtů a pokožky zrakem (aspekcí). Zatímco primární kožní projevy jsou známkou onemocnění kůže, projevy sekundární jsou reaktivní a jsou výsledkem podráždění kůže, například při škrábání. Základní vyšetření s cílem zjistit systémové příčiny zahrnuje vyšetření kompletního krevního obrazu a stanovení diferenciálního rozpočtu leukocytů, hodnot kreatininu a dusíku močoviny v krvi, provedení jaterních testů, vyšetření metabolismu železa, stanovení glykemie nalačno nebo glykovaného hemoglobinu a hodnot tyreotropního hormonu. Na základě anamnézy a klinického vyšetření může být rovněž vhodné provést další vyšetření včetně stanovení sedimentace erytrocytů, screeningu HIV, sérologie hepatitid a rentgenové vyšetření hrudníku. Nejsou-li přítomny primární kožní projevy, musí lékař u starších pacientů s chro­nickým generalizovaným pruritem zvážit vyšetření na případnou malignitu. Léčba obecně zahrnuje zamezení kontaktu s původcem svědění, používání emoliencií podle úvahy, omezený kontakt s vodou a podávání perorálních antihistaminik, případně aplikaci lokálních kortikosteroidů. Pokud pro lékaře v klinické praxi neukážou výsledky různých vyšetření na jednoznačnou etiologii pruritu, je třeba zvážit možné psychogenní faktory, případně konzultaci se specialistou.

Pruritus je definován jako senzorický vjem svědění. Přes omezené množství epidemiologických údajů o prevalenci pruritu se lékaři v primární péči s tímto příznakem setkávají často.^1,2 Etiologie pruritu je složitá a může zahrnovat uvolňování histaminu, serotoninu a neuropeptidů a přenos signálu o vjemu svědění mezi neurony.¹ Mezi rizikové faktory patří vyšší věk, již dříve přítomné nebo nově vzniklé kožní onemocnění a také systémová onemocnění, jako jsou onemocnění ledvin nebo jater.¹ Při nevhodné léčbě může pruritus nepříznivě ovlivňovat kvalitu pacientova života v podobě změn nálady, míry stresu a poruch spánku.³

 

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika pruritu je široká a týká se akutních a chronických (tzn. přetrvávání symptomů nejméně po dobu šesti měsíců) projevů.^1,2 Primární a sekundární kožní projevy svědčí pro příčiny pruritu dermatologického charakteru (Tab. 1)⁴. Expozice různým vnějším faktorům nebo různým agens následovaná vznikem symptomů pomáhá určit převažující etiologii. Absence zjevných spouštěčů nebo konkrétních výsledků vyšetření ve spojení s chronickými symptomy však určení převažující etiologie pruritu značně ztěžuje.

Mezinárodní fórum pro studium svědění (International Forum for the Study of Itch) vypracovalo pro chronický pruritus formální klasifikační systém se třemi klinickými třídami: pruritus na postižené kůži (skupina I), pruritus bez zjevného postižení kůže (skupina II) a chronická reaktivní ložiska vznikající zásahy na kůži, jako jsou mnutí, štípání nebo škrábání (skupina  III).⁵ Projevy ve skupině I ukazují na kožní původ. Etiologie skupiny II je systémová, neurogenní nebo psychogenní. Do skupiny III patří jakákoli z výše uvedených etiologií nebo jejich kombinace. Do klasifikace je rovněž zahrnuto chronické svědění neznámého původu, u něhož neexistuje účinná léčba.⁶ I patognomické nálezy na kůži a rozsah postižení různých tělesných partií mohou naznačit některé diagnózy (Obr. 1)⁷.

 

 

Tab. 1 – Kožní etiologie pruritu

Etiologie	Charakteristické projevy
Alergická nebo iritační kontaktní dermatitida	Buly, vezikuly, erytém a edém v oblasti kontaktu se spouštěčem
	Vznik do několika dnů po expozici
Atopická dermatitida	Erytematózní papuly, skvrny nebo ložiska; svědící lokalizace, kde se vyrážka objeví po poškrábání u pacientů s atopickými chorobami (např. alergická rinitida, astma)
	Flexury (podpaží, zápěstí, kotníky, podkolenní a kubitální jamky)
	Chronická, zhoršující se s cyklem svědění–škrábání
Bulózní pemfigoid	Zpočátku svědění a výsev kopřivky, často v intertriginózních oblastech
	Tvorba napjatých puchýřů
Kožní T-buněčný lymfom (mycosis fungoides)	Oválné, ekzém připomínající skvrny na kůži v místech nevystavených slunci (např. hýždě)
	Možná manifestace pod obrazem ekzému či dermatitidy u starších pacientů
	Možný vznik erytrodermie
Herpetiformní dermatitida	Vzácná bulózní dermatóza postihující lumbosakrální oblast, lokty nebo kolena
Infekce způsobené dermatofyty	Mohou se vyskytnout na různých místech včetně chodidel, trupu, třísla, kštice a nehtů
	Lokalizované svědění a vyrážka charakterizované olupováním kůže na periferii s centrálním projasněním
	Ložisková alopecie ve kštici
	Dystrofické nehty nebo změněná barva nehtů
Folikulitida (zánět vlasových váčků)	Svědění nepřiměřené závažnosti dermatitidy
	Papuly a pustuly v místech folikulů na hrudi, zádech nebo na stehnech
Lichen planus	Projevy často se vyskytující na flexorové straně zápěstí
	Charakterizovaný tzv. 6P (pruritus, polygonální, ploché, purpurově zbarvené papuly a ložiska) [v angličtině: pruritus, polygonal, planar, purple, papules, plaques]
Chronický lichen simplex (neurodermitis)	Lokalizované intenzivní svědění
	Zpočátku erytematózní, zřetelně ohraničená ložiska s exkoriací se vznikem (při dlouhodobějším škrábání) skvrn ztluštělé, lichenifikované, narůžovělé kůže
Pedikulóza (při zavšivení)	Dospělci a hnidy na vlasových stvolech
	Okcipitálně u dětí školního věku; genitál u dospělých (přenosné pohlavním stykem)
Psoriáza	Ložiska na extenzorech končetin, v oblasti beder, v dlaních, ploskách a ve kštici
Svrab	Chodbičky, vezikuly a papuly v meziprstí a podpaží i na zápěstích, kotnících, genitálu a na extenzorech
	Svědění se zhoršuje v noci
	Svědění může přetrvávat i po eradikaci zákožky svrabové
Solární dermatitida	Možná fotosenzibilizace jako příčina (např. při použití nesteroidních antiflogistik nebo kosmetických přípravků)
Kopřivka (urtikarie)	Intenzivně svědící, ostře ohraničené, erytematózní a vystouplé pomfy
	Ložiska jsou prchavá, mohou splývat a v průběhu několika hodin se objevují a zase mizí
Xeróza	Intenzivní svědění, často během zimních měsíců v severském podnebí
	Postižení zad, boků, břicha, pasu a dolních končetin
	Častější u starších lidí

Převzato se svolením Reamy BV, Bunt CW, Fletcher S. A diagnostic approach to pruritus. Am Fam Physician 2011;84(2):198.

Časté dermatologické příčiny pruritu

Atopická dermatitida

Atopická dermatitida je zánětlivé kožní onemocnění, které bývá často spojeno se sekundárními projevy vznikajícími při škrábání nebo s jinými příčinami při podráždění kůže, případně s jinými nálezy, jako jsou exkoriace, lichenifikace a hyperpigmentace nebo erytematózní papuly či ložiska (Obr. 2). Pacienti se na svědících místech škrábou, čímž dochází ke vzniku sekundárních ložisek, zhoršení dermatitidy a s tím spojeného svědění; tento proces se často nazývá cyklus svědění–škrábání. Nejčastěji jsou postiženy oblasti flexur včetně kotníků, oblasti za ušima a antekubitální a podkolenní jamky. Pacienti s tímto postižením mají často pozitivní rodinnou anamnézu astmatu nebo alergické rinitidy a příznaky se mnohdy objevují již v dětství. Léčba zahrnuje omezenou expozici vodě, použití emoliencií podle potřeby a lokálních kortiko­steroidů.^8,9

 

Kontaktní dermatitida

Kontaktní dermatitida představuje zánětlivou reakci, která se typicky objevuje v průběhu několika dní po přímém kontaktu nějakého externího spouštěče s kůží. K projevům patří buly, vezikuly, erytém a otok lokalizované v oblastech, které přišly do kontaktu se spouštěčem. Často se lze setkat s iritačními a alergickými mechanismy. Iritační kontaktní dermatitida není zprostředkována imunologicky a postupně zhoršuje fyzikální a chemickou bariérovou funkci kůže. Naproti tomu alergická kontaktní dermatitida představuje opožděný typ hypersenzitivní reakce a je častější u atopických jedinců. Při kontaktní dermatitidě je nutno vyvarovat se kontaktu se spouštěči, jakými jsou hrubý textil, detergenty, par fémy, chemikálie a barviva,^1,4,10 a aplikace lokálních kortiko­steroidů.¹¹

           

Dermatofytóza

Dermatofytózy (tinea) jsou vyvolané houbami, které mohou přežívat pouze na odumřelém keratinu, včetně horní vrstvy epidermis (tj. stratum corneum), vlasů a nehtů. Charakteristická jsou anulární, erytematoskvamózní ložiska s navalitým lemem, v němž je nevyšší koncentrace mykotických vláken. Tinea pedis postihuje častěji meziprstí na nohou a plosky nohou, přičemž může docházet k vysychání, olupování a praskání kůže, nebo naopak k jejímu měknutí a maceraci. Pro tinea capitis je charakteristická ložisková alopecie (lysivost) a olupování kštice. Onychomykóza je spojena s onychodystrofií a dyskolorací nehtů. V diagnostice napomáhá mykologické mikroskopické vyšetření šupin, vlasů či nehtů v louhovém preparátu. Léčba je založena na použití lokálních a per­orálních antimykotik.¹²

 

Zamoření a kousnutí či bodnutí hmyzem

Mezi časté zdroje svědění patří zamoření (infestace) parazity, jako jsou zákožka svrabová a vši. Rizikovými faktory mohou být nízký socioekonomický status, nedostatečná hygiena a stísněné bytové podmínky.^13,14 V anamnéze pacienta můžeme nalézt kontakt s osobami s podobnými projevy a příznaky.

Zavšivení se často projevuje ve kštici, v pubické oblasti a na těle. Se vší hlavovou (dětskou) se lze běžně setkat u dětí, zatímco veš pubická se přenáší pohlavním stykem. Vši šatní se ukrývají ve švech a záhybech oděvů. Fyzikální vyšetření na přítomnost vší zahrnuje přímé vyšetření dospělců a jejich hnid na vlasových stvolech zrakem.¹³

Pacienti se svrabem typicky uvádějí intenzivnější svědění v noci; pruritus může přetrvávat i po eradikaci zákožky svrabové. Mezi časté nálezy na kůži u svrabu patří chodbičky, vezikuly a papuly v meziprstí a v podpaží i na zápěstích, kotnících, genitálu a na extenzorech. Sekundární projevy mohou být důsledkem škrábání. Mikroskopické vyšetření seškrábnutých částeček kůže může odhalit svrab, resp. zákožky, vajíčka a skyballa.¹³

Mezi hmyz, který běžně způsobuje svědící bodnutí či kousnutí, patří moskyti, ohniví mravenci (Solenopsis), štěnice (Cimex lectularius), komáři (Sciaridae), blechy (Siphonaptera) a sametky (Trombicula autumnalis). Tento hmyz pomocí bodavě-sacího ústrojí proniká kůží a poškozenou kůži vystavuje působení svých slin. Míru lokalizované reakce určuje alergická reakce jedince na poškození kůže a hmyzí sliny. U pacientů s citlivou kůží může rychle dojít k lokálním alergickým reakcím, včetně erytematózních urtikariálních papul a ložisek.¹³

Léčba infestace a kousnutí či bodnutí hmyzem závisí na druhu hmyzu. U zákožky svrabové a vší je lékem první volby antiparazitikum permethrin. V současnosti nejúčinnějším repelentem a obranou proti hmyzímu kousnutí či bodnutí je N,N-diethyl-m-toluamid, známý jako DEET. Léčba hmyzího kousnutí či bodnutí je symptomatická a zahrnuje chladivé obklady, perorální antihistaminika a lokální kortikosteroidy.¹³

Psoriáza

Psoriáza je chronické zánětlivé kožní onemocnění vyvolané složitým autoimunitním mechanismem s hyperproliferací kůže, vedoucí k tvorbě šupin a ložisek. Psoriáza často vzniká po podráždění pokožky (Koebnerův fenomén) a klasicky se projevuje formou bodového krvácení po odstranění šupinek nad ložiskem (Auspit zův fenomén). Volbou léčby lokalizovaných ložisek jsou lokální kortiko­steroidy, svědění při psoriáze se však může šířit i mimo ložiska. Dostatečná aplikace emoliencia může pomoci udržet vlhkost a pružnost kůže, snižuje svědění a následné poškozování kůže škrábáním, a ideálně brání vzniku nových ložisek.¹⁵

 

Urtikarie

Projevy urtikarie (kopřivky), tedy pupeny, jsou nejčastěji svědící ložiska s bledými pupínky s bělavým vystouplým středem, obklopenými oblastmi zarudnutí (Obr. 3). Projevy se dále vyvíjejí nebo se během několika hodin až dnů střídavě objevují a mizí, jsou přechodné, mění velikost a tvar a nepřetrvávájí déle než 24 hodin. Toto onemocnění může vznikat na podkladě imunologických, autoimunitních i fyzikálních příčin. Jako příklady lze uvést sérovou nemoc a dermografismus. Léčba urtikarie je založena na podávání perorálních antihistaminik.¹⁶

Xeróza

Termínem xeróza se označuje suchá, šupící se kůže, s níž se nejčastěji můžeme setkat u starších osob, především pro nadměrné mytí nebo během zimy, v důsledku vytápění domácností a nízké vlhkosti vzduchu. V léčbě xerózy s přidruženým pruritem je nutno používat jemnou kosmetiku na čištění pleti, vyvarovat se nadměrného mytí a hrubého drhnutí kůže, každodenně používat hydratační přípravky a v domácnosti používat zvlhčovače vzduchu.¹⁷

 

Nejčastější systémové příčiny pruritu

Při absenci příznaků nebo nálezů spojených s kožním onemocněním je třeba zvážit možné systémové příčiny (Tab. 2).⁴ 
Generalizovaný chronický pruritus může být vyvolán nádorovým onemocněním včetně karcinomu děložního čípku, pro staty a tlustého střeva.¹ Vznik difuzního pruritu bez současně probíhajícího kožního onemocnění mohou vyvolávat i chronická onemocnění včetně selhání ledvin a jater, onemocnění štítné žlázy, diabetu, těhotenství i roztroušené sklerózy. Vyloučit je nutno psychogenní etiologie, nicméně podezření na tuto příčinu zvyšuje i emoční stres, případně chronické nebo tranzitorní duševní poruchy (psychiatrická onemocnění) v anamnéze.^10,18

 

 

Tab. 2 – Systémové příčiny pruritu

Autoimunitní	Hepatobiliární	Onkologické	Neurologické
Herpetiformní dermatitida	Primární biliární cholangitida (cirhóza)	Nádor mozku	Mozkový absces
Dermatomyozitida	Cholestáza	Leukemie	Roztroušená skleróza
IgA lineární dermatóza	Chronická pankreatitida s obstrukcí žlučových cest	Lymfom	Notalgia paresthetica
Sjögrenův syndrom	Hepatitida (zvláště C)	Mnohočetný myelom	Periferní neuropatie
	Sklerozující cholangitida	Solidní tumory s paraneoplastickým syndromem	Cévní mozková příhoda
Hematologické	Infekční	Metabolické a endokrinní	Jiné
Hemochromatóza	Herpes zoster	Karcinoidní syndrom	Léky (požití, polékové kožní reakce)
Anemie z nedostatku železa	HIV/AIDS	Chronické onemocnění ledvin	Poruchy příjmu potravy s rychlým hubnutím
Mastocytóza	Lidský parvovirus B19	Diabetes mellitus	Neuropsychiatrické poruchy
Dyskrazie plazmatických buněk	Parazitární onemocnění (askarióza, giardióza, onchocerkóza, schistosomiáza)	Hyperparatyreóza	Pemphigoid gestationis
Polycythaemia vera	Prionová onemocnění	Poruchy funkce štítné žlázy	Svědící urtikariální papuly a ložiska v těhotenství

 

Tab. 3 – Faktory naznačující etiologii pruritu

Anamnéza	Projevy
Koníčky nebo expozice různým látkám v zaměstnání – rozpouštědlům, lepidlům, čistidlům	Iritační kontaktní dermatitida, xeróza, atopická dermatitida, urtikarie
Malátnost, nevolnost, snížené vylučování moči	Selhání ledvin s generalizovaným pruritem
Nové kontakty se zvířaty	Zablešení, alergická kontaktní dermatitida, urtikarie, dermatofytózy
Nové léky, doplňky stravy nebo drogy	Polékové kožní reakce, urtikarie
Nové kožní nebo vlasové produkty (např. kosmetické přípravky, krémy, mýdla, detergenty)	Alergická kontaktní dermatitida, urtikarie, fotodermatózy
Atopická dermatitida v osobní či rodinné anamnéze; alergická rinitida nebo astma; vznik onemocnění v dětství; nebo dlouhodobější expozice vodě	Atopická dermatitida
Cestování v poslední době	Pedikulóza, svrab, fotodermatitida, urtikarie
Kontakt s nemocnými osobami, zvláště s jedinci s horečnatým onemocněním a s vyrážkou	Zarděnky, příušnice, neštovice, spála, celulitida, pátá nemoc, folikulitida
Neobjasněné změny tělesné hmotnosti, nepravidelná menstruace, intolerance chladu a tepla	Onemocnění (poruchy funkce) štítné žlázy se sekundární urtikarií nebo s xerosis cutis nebo bez ní
Neobjasněné zhubnutí, noční pocení, horečka nejasné etiologie, únava	Nádorové onemocnění včetně lymfomu se sekundárním generalizovaným pruritem

 

Klinické vyšetření

V diferenciální diagnostice pruritu hraje důležitou roli pečlivě odebraná anamnéza (Tab. 3).⁴ Akutní pruritus trvá méně než šest týdnů, zatímco chronický průběh šest a více týdnů.⁵ Lékař se musí pacienta dotazovat na rozsah postižení těla; častost, kvalitu, intenzitu, trvání svědění a na spouštěče svědění i faktory, které svědění zmírňují. Při vyšetření je třeba se zaměřit na možnou lokální nebo perorální expozici spouštěčům či jejich přesnos vzduchem, jako je tomu při používání detergentů, hygienických přípravků, materiálů používaných v zaměstnání, užívání drog i léků.¹⁹

Délku expozice spouštěči a její frekvenci lze rovněž vystopovat z koníčků provozovaných pacientem, důležitá je i cestovní anamnéza a kontakt s nemocnými lidmi. Kožní onemocnění v osobní nebo rodinné anamnéze mohou naznačit predispozici k některým z těchto onemocnění. Na systémové onemocnění je třeba pomyslet v případech, kdy není pruritus doprovázen jakýmikoli pacientem popsanými nebo zjevnými kožními změnami. Emoční stres a chronická psychiatrická onemocnění v anamnéze zvyšují nutnost zvažování psychogenní etiologie. Systémové příznaky jako horečka, únava, hubnutí a noční pocení vyvolávají obavy z nádorového onemocnění, zvláště u starších osob s chronickým generalizovaným pruritem bez zjevné souvislosti s expozicí spouštěcímu faktoru.⁴

Fyzikální vyšetření musí zahrnovat kompletní vyšetření celého kožního povrchu, zejména u difuzního a chronického pruritu. Doporučuje se prohlédnout meziprstí, anogenitální oblast, nehty a kštici.¹ Při vyšetřování kožních projevů je třeba odlišit primární projevy (ještě před vznikem pruritu) od reaktivních (vzniklých po zásazích na kůži, jako je škrábání, tření či mnutí nebo štípání).⁵ Při podezření na systémové onemocnění je nutno paci enta vyšetřit na případnou přítomnost lymfadenopatie a hepatosplenomegalie spolu s provedením dalších diagnostických vyšetření.

 

Diagnostický postup

Pokud i po odlišení primárních od sekundárních kožních projevů zůstává etiologie nadále nejasná, je třeba provést příslušné diagnostické testy (Obr. 4).⁴ Další diagnostické informace mohou poskytnout biopsie kůže a mykologické vyšetření vzorků – mikroskopické a kultivační.^1,2,10 Pokud při prvním vyšetření chybí informace o předchozí expozici nebo není známa základní etiologie, musí lékaři pátrat po dalších systémových příčinách (Tab. 2)⁴ pomocí laboratorních testů a zobrazovacích metod. Sérologické vyšetření musí zahrnout vyšetření kompletního krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů a stanovení hodnot železa v organismu, protože u pacientů se základním systémovým onemocněním patří mezi nejčastější příčiny generalizovaného pruritu anemie z nedostatku železa.¹⁰ Uvedená vyšetření mohou pomoci určit jiné hematologické nebo onkologické příčiny pruritu včetně polycytemie, hemochromatózy a Hodgki­nova lymfomu. Hodnoty sérového kreatininu a dusíku močoviny v krvi mohou ukázat na přítomnost chronického onemocnění ledvin a jaterní testy mohou odhalit onemocnění jater nebo žlučníku. Vyšetření glykemie nalačno, glykovaného hemoglobinu a hodnot tyreotropního hormonu může zjistit přítomnost diabetu a poruch funkce štítné žlázy.^1,2,4,10 

Při podezření na systémové zánětlivé onemocnění nebo nádorové onemocnění u starších jedinců je vhodné provést vyšetření sedimentace erytrocytů a pořídit rentgenový snímek hrudníku. U rizikových jedinců je na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření žádoucí screening HIV.¹⁰

 

Obecná opatření

Volba léčby vychází z převládající etiologie pruritu. Stanovení diagnózy a léčba základního onemocnění často vedou k vymizení pruritu jako přidruženého onemocnění. Ačkoliv jsou základní principy popsány v evropských doporučených postupech, chybí v současné době randomizované kontrolované studie podporující uváděná opatření, a doporučení jsou tak konsenzuální (Tab. 4).^{1, 20–46} Pruritus zhoršují suchá kůže a dlouhodobější expozice vodě; pomáhá dostatečné používání emoliencií, zvláště po sprchování a koupání.^1,2,4,47,48 Doba expozice vodě při koupeli nesmí překročit 20 minut ve vlažné vodě a doporučuje se používat jemné, neparfémované mýdlo a další hygienické prostředky.¹ Udržování nižší teploty v pokoji přes noc je pro pacienta během spánku též prospěšné.¹ Podle potřeby lze přikládat i chladivé obklady.¹ Edukace pacientů zvyšuje jejich povědomí o iritan­ciích a spouštěčích^1,4,10 (Tab. 1).⁴

V úvodní specifické léčbě se mohou podávat perorální antihistaminika u pruritu v souvislosti s histaminovou intolerancí nebo lokální kortikosteroidy u pruritu v souvislosti se zánětlivými dermatózami.^{1,2,37,38,40,41} Úprava životosprávy může zahrnovat kognitivně behaviorální terapii včetně kompenzačních mechanismů.^1,49 Doporučuje se časté sledování pacienta k posouzení  odpovědi na danou léčbu.

Pokud je po prvním vyšetření a dodatečných diagnostických testech příčina stále nejistá nebo pokud u pacienta přetrvávají symptomy i při provádění příslušné léčby první volby pro základní onemocnění, je vhodné zajistit konzultaci se specialistou.

Tento článek je aktualizací před­chozích článků na toto téma od autorů Reamy et al.⁴ a Moses.⁷

 

 

Tab. 4 – Režimová opatření u pruritu

Obecně
Udržovat kůži v chladu	Nižší teplota v místnosti přes noc1
	Chladivé obklady, mentol, kafr, led1
Zamezit vysušování kůže	Koupel vlažnou vodou do 20 minut1
	Omezit používání mýdla v mastných a intertriginózních oblastech1
Medikace
Onemocnění jater s cholestázou	Cholestyramin (Questran)20
	Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu21
Intrahepatální cholestáza v těhotenství	Ursodeoxycholová kyselina22
Lichen simplex chronicus	Salicylová kyselina nebo roztok dichlormetanu23
V souvislosti s dysfunkcí jater	Naltrexon (Revia)24
Neuropatický pruritus	Gabapentin (Neurontin)25,26
	Pregabalin (Lyrica)25,27
Paraneoplastický syndrom	Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu28
Dysfunkce ledvin	Kapsaicin29
	Gabapentin, pregabalin30–33
	Montelukast (Singulair)34
	Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu35
	Lokální anestetika (1% pramoxin hydrochlorid)36
Urtikarie, alergická nebo atopická dermatitida	Antihistaminika I. nebo II. generace37,38
	Lokální naltrexon (1% krém)39
	Lokální steroidy40,41
Nespecifické
Protizánětlivá léčba*	Lokální inhibitory kalcineurinu42
	Lokální kortikosteroidy1,43
Neuromodulace	Systémový doxepin44
	Lokální doxepin†45
Fototerapie	Úzkopásmová UVB a UVA-146

* Při nespecifickém použití u zánětlivých dermatóz.
† Specificky u atopické dermatitidy. Informace z referencí 1 a 20–46.

 

Klíčová doporučení pro praxi

Doporučení pro praxi	Úroveň evidence důkazu	Poznámka
Rozlišit u pruritu kožní projevy na primární nebo sekundární (např. exkoriace, zjizvení). Primární kožní projevy ukazují na kožní onemocnění.1,5	C	Názor expertů
Důrazně doporučovat pacientům s iritační nebo alergickou kontaktní dermatitidou v anamnéze, aby se vyvarovali kontaktu s dráždivými látkami a jinými spouštěči (např. hrubými látkami, detergenty, parfémy, chemikáliemi a s barvivy).1,4,10	C	Doporučené postupy odborné společnosti na základě názoru expertů
Fyzikální vyšetření pruritu musí zahrnovat kompletní vyšetření kůže (tj. celého integumenta).1	C	Doporučené postupy odborné společnosti na základě názoru expertů
Zvážit dodatečná vyšetření kůže (např. biopsii, mykologické vyšetření – mikroskopické a kultivační) u perzistentního, neobjasněného pruritu.1,2,10	C	Doporučené postupy odborné společnosti na základě názoru expertů
Zvážit – pokud se při vstupním vyšetření nepodaří pruritus rozlišit – následující sérologická vyšetření: kompletní krevní obraz, vyšetření metabolismu železa, vyšetření funkcí ledvin a jater, hodnot tyreotropního hormonu a glykemie nalačno nebo glykovaného hemoglobinu.1,2,4,10	C	Doporučené postupy odborné společnosti na základě případových studií a názoru expertů
Motivovat pacienta k častému používání emoliencií a omezení expozice vodě s cílem zabránit vysušování kůže.1,47,48	B	Doporučené postupy a řada studií typu RCT pro léčbu atopické dermatitidy
Použít perorální antihistaminika a lokální kortikosteroidy při počáteční léčbě symptomů pacientů s pruritem.1,37,38,40,41	B	Doporučené postupy a několik malých studií typu RCT
U přetrvávajícího pruritu lze zvážit úpravy životosprávy a použití kognitivní terapie.1,49	B	Doporučené postupy a založené na Cochranově přehledu 10 studií typu RCT

RCT – (randomized controlled trial), randomizovaná kontrolovaná studie.
A – konzistentní, důkazy s dobrou kvalitou, s orientací na klinické výsledky; B – nekonzistentní nebo limitovaná kvalita, důkazy s orientací na klinické výsledky; C – na základě přijatého konsenzu, evidence orientovaná na onemocnění, praktické výsledky, názory expertů nebo kazuistiky. Informace o systému SORT na https:// www. aafp.org/afpsort.

 

 

Zdroj dat: V databázích PubMed a Cochrane byly vyhledávány odkazy na klíčová slova pruritus a svědění. Vyhledávání se soustředilo na randomizované kontrolní studie, metaanalýzy, klinické studie a klinické přehledové články. Byla prohledána i souhrnná zpráva Essential Evidence Plus na dané téma a použita při vypracování přehledu literatury. Data vyhledávání: září 2020, říjen 2020 a srpen 2021.

Názory a tvrzení obsažená v tomto článku představují soukromé názory ­autorů a nelze si je vykládát jako oficiální či odrážející názory amerických vzdušných sil (U.S. Air Force) nebo Federálního ministerstva obrany.

 

James David Honeycutt, MD, ­FAAFP, FAWM, je programový ředitel v Nellis Family Medicine Residency na Mike O’Callaghan Military Medical Center, Nellis Air Force Base, Nev., a odborný asistent v Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences.

Jedda Rupert, MD, FAAFP, je programový ředitel National Capital Consortium Family Medicine Residency ve Fort Belvoir (Va.) Community Hospital a odborný asistent v Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Md.

 

Článek v původním znění:
Am Fam Physician 2022;105(1):55–64.

Prvotní překlad: MUDr. Karel Metyš, MBA
Finalizace překladu: Mgr. René Prahl
Odborná korektura: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Publikováno se souhlasem AAFP.