Léčba a prevence HIV infekce: doporučení z panelu Mezinárodní antivirové společnosti – USA

Souhrn

Čtyři desetiletí po prvním hlášení případu HIV infekce se strategie pro léčbu a prevenci této nemoci nadále vyvíjejí. V USA postihuje epidemie HIV neúměrně černochy a Hispánce, muže mající sex s muži, transgender jedince a jedince užívající nepovolené drogy. HIV infekce je ve zvýšené míře diagnostikována u starších dospělých a čtvrtina všech HIV pozitivních lidí se do roku 2030 bude nacházet ve věkové hranici 65 plus.

Používání kondomu zůstává základem v prevenci HIV. Prekoitální profylaxe tak dosahuje ve výsledku nižší incidence infekce a používání kondomu by mělo být předmětem diskuse se všemi sexuálně aktivními dospělými a dospívajícími jedinci, zvláště cisgender muži a transgender jedinci, kteří mají sex s muži, s lidmi s recentně získanou sexuálně přenosnou infekcí a závislými uživateli drog nebo těmi, kteří aplikují návykové látky bez lékařského předpisu. Preexpoziční profylaxe by měla být zahájena okamžitě při negativním POC testu na HIV nebo negativním testu během následujících sedmi dnů. U pacientů užívajících prekoitální/preexpoziční profylaxi se doporučují pravidelné odběry na laboratorní testy (Tab. 1).

Většina profylaktických dávkovacích režimů má potvrzený klinický účinek. Emtricitabin/tenofovir-disoproxil-fumarát (Truvada) je účinný při denním po­užití a ojediněle při použití na vyžádání u pacientů neužívajících injekční léčbu, s dvojitou dávkou 2 až 24 hodin před pohlavním stykem a jednotlivými denními dávkami až do 48 hodin po pohlavním styku. Descovy se užívá denně a je bezpečnější u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a osteopenií, ovšem nežádoucím efektem je váhový přírůstek. Dlouze působící injekční cabotegravir (Apretude) je rovněž účinný; injekce se podává každé čtyři týdny a interval po­užití může být rozšířen až na osm týdnů. Postkoitální profylaxe na 28 dní v režimu tří léčiv bictegravir/emtricitabin/tenofovir-alafenamid (Biktarvy) nebo dolutegravir (Tivicay) plus emtricitabin/tenofovir-disoproxil-fumarát (Truvada) nebo emtricitabin/tenofovir-alafenamid (Descovy) nebo lamivudin/tenofovir-disoproxil-fumarát (Temixys) jsou doporučeny do 72 hodin od expozice viru krevní nebo pohlavní cestou od osoby, která je suspektně HIV pozitivní. Pro transgender jedince, kteří mají sex s muži a kteří jsou ve vysokém riziku, by mělo být zváženo přidání 200 mg doxycyklinu do medikace jednorázově po pohlavním styku bez kondomu, a to k prevenci kapavky, chlamydiové infekce a syfilis.

Klíčové body pro praxi

Zahájení antiretrovirové terapie

Časové hledisko

Úvodní léčba zahájená vzápětí po stanovení diagnózy HIV zlepšuje očekávanou délku života a snižuje přenos HIV na ostatní jedince. Zahájení léčby do sedmi dní od diagnózy je doporučeno pro rychlou virovou supresi. U každého jednotlivého případu a v interdisciplinárním řízení léčby by měly přijít v úvahu bariéry typu cestování, nestability sociálního prostředí, rasové předsudky a náklady na léčbu.

Pokud se vyskytuje v době diagnózy aktivní oportunní infekce, měla by být antiretrovirová terapie obvykle zahájena do dvou týdnů od započetí léčby infekce. Pacienti s aktivní tuberkulózou mohou zahájit antiretrovirovou terapii do dvou týdnů od začátku antibakteriální léčby. Pokud je společně s HIV diagnostikována i kryptokoková meningitida, může být antiretrovirová terapie zahájena dva až čtyři týdny od zahájení antifungální léčby. Léčba HIV má být zahájena okamžitě u pacientů s onkologickou terapií.

Medikace

Úvodní režim léčby HIV infekce zahrnuje integrázový strand transfer inhibitor dolutegravir (Tivicay) plus kombinaci tenofoviru nebo kombinaci bictegravir/emtricitabin/tenofovir-alafenamid (Biktarvy, Tab. 2).

Pokud je diagnostikována HIV infekce u pacientů užívajících prekoitální/pre­expoziční profylaxi, léčba se liší podle způsobu profylaktické medikace. Pokud je v rámci profylaxe užíván tenofovir, je doporučen režim zahrnující dolutegravir (Tivicay) plus v kombinaci s tenofovirem (Tab. 2). Při zahájení léčby by se mělo provést testování rezistence na antiretrovirovou terapii. Pokud je v rámci profylaxe užíván cabotegravir (Apretude), vyčkává se na genotyp integrázového strand transfer inhibitoru nebo se zahajuje podávání darunaviru (Prezista), tenofoviru a emtricitabinu nebo lamivudinu.

U diagnózy HIV během těhotenství je doporučený primární režim dolutegravir (Tivicay), emtricitabin/tenofovir-alafenamid (Descovy) a lamivudin. Tenofovir-disoproxil-fumarát je alternativou k tenofovir-alafenamidu.

Monitoring

Během léčby zahrnuje hladinu HIV RNA a počet buněk CD4 až do ukončení jejich průkazu (Tab. 1).

Změna antiretrovirové terapie

Před změnou antiretrovirové terapie je nutné vyhodnotit léčbu předchozí, doposud užívané léky a jejich toleranci, plánované těhotenství, zdravotní pojištění a výsledky testování rezistence k léčbě. Po změně antiretrovirové terapie je doporučeno častější laboratorní vyšetření.

U pacientů s virovou supresí a bez rezistence k léčbě jsou ostatní režimy obecně bezpečné, včetně duálních režimů dolutegravir/lamivudin (Dovato) nebo dolutegravir/rilpivirin (Juluca). Injekční přípravky cabotegravir (Apretude) a rilpivirin (Edurant) jsou bezpečné, mají však 2% riziko výskytu rezistence, která může komplikovat budoucí léčbu.

Pokud dojde k virologickému selhání s úrovní HIV RNA vyšší než 200 kopií/ml, měly by být vyhodnoceny výsledky adherence a rezistence k léčbě. Při zjištění negativní rezistence k léčbě se nabízí nástroje ke zlepšení adherence, včetně jednodušších dávkovacích režimů.

Tab. 1 – Doporučené laboratorní vyšetření pro profylaxi a léčbu HIV

STI – sexuálně přenosné infekce.
*Testování všech lokalizací týkajících se sexuální aktivity (např. vaginální, rektální, uretrální [cestou vyšetření moči] a hltanové).

Tab. 2 – Doporučený úvodní léčebný režim u většiny dospělých s diagnózou HIV infekce

Primární péče

Ačkoliv je nežádoucím účinkem některých léků proti HIV váhový přírůstek, se změnou režimu nedochází k redukci váhy. Léčba HIV infekce zvyšuje kardiální riziko a alespoň jednou za rok by mělo být provedeno vyhodnocení takového rizika. U jedinců HIV pozitivních je doporučen screening nejčastějších sexuálně přenosných infekcí na exponovaných sliznicích, dále onkologický screening, screening tuberkulózy a virových hepatitid.

Zneužívání návykových látek se častěji vyskytuje u jedinců HIV pozitivních a léčba závislosti zlepšuje také výsledky léčby HIV infekcí.

Poznámka editora: Tato doporučení zahrnují stručný a aktualizovaný přehled prevence a léčby HIV infekce. Ačkoliv se doporučení z velké části shodují s doporučeními z Centra pro kontrolu nemocí a prevence, zahrnují tato doporučení poslední poznatky na základě medicíny založené na důkazech. (Michael J. Arnold, MD, přispívající redaktor)

Zde vyjádřené názory jsou názory jejich autorů a nezbytně neodrážejí oficiální postoj a pozici instituce Uniformed Services University of the Health Sciences, Naval Undersea Medical Institute, amerických námořních sil, federálního ministerstva obrany USA nebo federální vlády USA.

Zdroj doporučení: International Antiviral Society-USA Panel.

Zdroj publikování: Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al. Antiretroviral drugs for treatment and prevention of HIV infection in adults: 2022 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA. 2023;329 (1):63–84.

Dostupné na: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2799240

Článek v původním znění:
Am Fam Physician 2024;109(1): 93B–93C.

Překlad: MUDr. Karel Metyš, MBA
Publikováno se souhlasem AAFP.