Komentář k článku Pruritus: diagnostika a léčba

Souhrn

Pruritus je dysestezie, nepříjemný pocit kůže vyvolávající reflexně škrábání či tření. Vzniká spontánně nebo evokovaně, na periferii (v kůži) anebo centrálně (v míše či mozku). Chronický pruritus představuje významný diagnostický a terapeutický problém; celoživotní prevalence se udává okolo 23–26 %.

Pruritus je často vnímán hůře než bolest a má na postiženého výrazný dopad. Podobně jako bolest má pruritus původně ochranný, evolučně prospěšný charakter, signalizuje totiž ohrožení kůže a jejího fungování jako ochranné bariéry proti potenciálně nebezpečným zevním vlivům mikrobiálního, fyzikálního či chemického původu. Je častý u kožních chorob, neobvyklý jako příznak systémových chorob. Není specifický pro jednu příčinu nebo nemoc. Přítomnost kožních projevů nevylučuje systémovou příčinu a naopak – nepřítomnost kožních projevů neznamená automaticky systémový původ pruritu.

Chronický pruritus

Problematika chronického pruritu je složitá a rozsáhlá, takže zpracovat ji je náročné nejen z hlediska odbornosti, ale i zkušenosti a schopnosti praktického a didaktického podání. Autory komentovaného článku jsou všeobecní lékaři z vojenského zdravotnictví v USA, kteří se tématu zhostili obstojně. Přehledně je probrána diferenciální diagnostika pruritu, včetně topografického znázornění nejčastějších příčin pruritu podle dané lokalizace, tabelárně jsou uvedeny polékové reakce s pruritem a vhodné okruhy pro cílenou anamnézu, rámcově nastíněny možnosti léčby podle etiologie pruritu.

Zvládání chronického pruritu vzhledem k heterogenitě jeho příčin a patogenezi vyžaduje komplexní přístup – lékaře k pacientovi, k prevenci a léčbě. Vytipování optimální léčby pro individuálního pacienta je náročné, vyžaduje čas a spolupráci pacienta s lékařem. Postupuje se krok za krokem, od jednodušších k náročnějším, kombinovaným postupům. Pro úspěch léčby pruritu je zapotřebí znát jeho patofyziologii u konkrétní choroby, konkrétního pacienta. Pruritus lze vhodnou péčí o kůži a léčbou zmírnit téměř vždy, kompletní vyléčení ale záleží na příčině a spouštěčích – zda se je zdaří odhalit a zda jsou odstranitelné. Jako u všech chronických chorob má přiměřená a opakovaná edukace pacienta značný význam, neboť může výraznou měrou přispět k lepšímu zvládání pruritu samotným pacientem (self-management).

Včasná symptomatická léčba

Na rozdíl od postupu uvedeného v algoritmu na obrázku 4 by v praxi bylo žádoucí, aby se i u pacienta, kde nejsou zjevné kožní projevy jako primární příčina pruritu a kde anamnéza a fyzikální vyšetření neukazují na základní diagnózu, hned při první konzultaci u lékaře (jakékoliv odbornosti) zahájila alespoň symptomatická léčba, zavedla vhodná péče o kůži a doporučila režimová opatření. Aby se nečekalo až na výsledky laboratorních a dalších vyšetření – kompletizace výsledků může trvat dlouho, mohou být i zcela v normě. A podobně je to i s odesláním ke specialistovi/dermatologovi, kde je třeba kalkulovat též s nějakou čekací dobou na termín vyšetření, a tudíž neotálet se zahájením symptomatické léčby a zavedením obecných preventivních opatření. Doba trvání neléčeného pruritu je prognosticky nepříznivým faktorem, zvyšuje riziko vzniku senzitizačních fenoménů – alokneze a hyperkneze.

Antihistaminika

Autoři nezmínili jeden pro praxi důležitý fakt – u většiny případů chronického pruritu není mediátorem histamin a signál je veden non-histaminergními neurony, tudíž antihistaminika nemohou mít dostatečný efekt. Toho si ošetřující lékař musí být vědom a přiměřeně to osvětlit i pacientům, aby neměli nerealistická očekávání, pokud by spoléhali jen na monoterapii antihistaminiky a neprováděli lokální léčbu, péči o kůži a preventivní opatření. Antihistaminika mají ale dobrý bezpečnostní profil, proto se často jako terapeutický pokus volí jako první systémová léčba. Účinnější bývají starší antihistaminika 1. generace (dimetinden, bisulepin, prothiaden), neboť mají i anticholinergní a další účinky vedoucí k centrálnímu útlumu pruritu, bohužel za cenu sedace, což je třeba zohlednit.

Péče o kožní bariéru

Symptomatická léčba využívá obdobná lokální léčiva a prostředky jako při léčbě ekzému. Zahrnuje péči o kožní bariéru – emoliencia jako speciální prostředky k mytí a k promazávání svědící kůže a dále diferentní antipruritická externa ve vhodné galenické formě (příp. i lokální kortikoidy a imunomodulátory). Jedná se o látky s dobrou snášenlivostí a bezpečností i pro velkoplošné a dlouhodobé používání, jako jsou zinek, tanin, ichtamol, urea, polidokanol, mentoxypropandiol, nikotinamid, palmitoyl­etanolamid, aventramid, kyselina glycyrhizinová, polyfenoly aj. V článku uváděný kafr a mentol často lokálně iritují a při velkoplošné aplikaci jsou rizikové pro potenciál systémové absorpce a neurotoxicity.

Zástupné manévry

Pacientům se radí využívat k úlevě namísto traumatizujícího škrábání tzv. náhradní, zástupné manévry známé z léčby atopické dermatitidy, jako jsou tlak, tření, poštipování svědících míst či chlazení svědící kůže (studený obklad, sprcha). Pruritus je totiž tlumen chladem, tlakem, bolestí, kdy jsou aktivována rychlá A vlákna, tudíž jsou C vlákna vedoucí pruritus tlumena.

Dieta

V případech, kde se mohou u pruritu uplatňovat také vlivy potravy jako zdroj histaminu nebo jeho histaminoliberátorů, je namístě tzv. nízkohistaminová dieta. Není smysluplné ji doporučovat paušálně, a to i z toho důvodu, že se jedná o dost zásadní a pracný zásah do stravování jedince. K posouzení efektu je třeba ji dodržovat minimálně jeden ­měsíc.