Rizikové faktory a profylaxe recidivujícího erysipelu a celulitidy

Souhrn

Erysipel a celulitida patří mezi časté infekce kůže a podkožních tkání, které nejčastěji postihují dolní končetiny a obličej.¹ Erysipel je definován jako zánět kůže a superficiální dermis s typickým postižením lymfatické tkáně, zatímco celulitida je zánět šířící se více difuzně v hlubších vrstvách dermis. I přesto, že následky infekce jsou často morbidizující, preventivní opatření vzniku a rekurence erysipelu a celulitidy doposud nejsou pevně stanovena.²

Erysipel patří mezi infekce postihující povrchové části kůže s významným postižením lymfatických cév (lymfangitida) s odpovídajícím klinickým obrazem otoku a červeného, ostře ohraničeného a protepleného erytému.^3,4 Predilekčními oblastmi vzniku infekce jsou dolní končetiny (Obr. 1, 2) a obličej. Při první atace je vznik kožních projevů často předcházen prodromálními příznaky, jakými jsou vysoká horečka, zimnice, třesavka, nevolnost, bolest hlavy či nechutenství. U recidivujícího erysipelu jsou celkové příznaky často méně vyjádřeny anebo mohou zcela chybět (tzv. mitigovaný erysipel).⁵

Celulitida je měkkotkáňová infekce postihující hlubší vrstvy kůže a podkoží, která se klinicky manifestuje nejčastěji lokálním proteplením, neostře ohraničeným začervenáním, otokem a citlivostí.⁶ Až 40 % pacientů má celkové doprovodné příznaky, jakými jsou nejčastěji horečka a třesavka.⁷ Nejčastější lokalizací celulitidy jsou dolní končetiny, obličej a uši. Celulitida horních končetin zpravidla postihuje ženy po ablaci prsu s exenterací axily pro karcinom mammy.⁸ V této skupině je postiženo celulitidou až 24 % pacientek.⁹

Epidemiologie a patogeneze

Navzdory tomu, že se jedná o velmi časté infekce, doposud existuje jen málo epidemiologických studií poskytujících údaje o výskytu celulitidy. Incidence erysipelu se v evropských zemích pohybuje v rozmezí 19–24/1000 obyvatel za rok.^{10,  37} V České republice je ročně hlášeno 3000 až 4000 případů erysipelu. Dlouhodobý trend incidence je setrvalý.³⁶

Nejčastějšími původci celulitidy jsou komenzálové kožní bakteriální flóry, především streptokoky. Staphylococcus aureus (S. aureus) je také možným původcem infekce, který ale nejčastěji infikuje pooperační rány, penetrující traumata nebo chronické rány.^6,11 Původcem erysipelu jsou především streptokoky skupiny A, méně často skupin B, C nebo G či S. aureus.¹²

Diagnostika

Ačkoliv jsou erysipel a celulitida popisovány jako odlišné klinické jednotky, jejich rozlišení v klinické praxi je často obtížné vzhledem k podobným klinickým příznakům, infekčním agens, nejčastěji postiženým oblastem těla a hloubce postižení kůže a podkoží.³ Kromě klinického obrazu se diagnostika opírá o přítomnost celkových doprovodných příznaků a elevace zánětlivých parametrů (CRP, leukocytóza s neutrofilií, zvýšená sedimentace).¹³ Antistreptolysin O (ASLO) je dobrým indikátorem streptokokové infekce, avšak neslouží k diagnostice v akutní fázi infekce. K jeho zvýšenému titru dochází až přibližně týden po nástupu klinických příznaků infekce jako důsledek protilátkové odpovědi organismu. Hodnota ASLO může být dokonce negativní, např. u pacientů, u kterých byla léčba erysipelu zahájena bezprostředně po nástupu klinických příznaků.^{38, 39}

Terapie

Dodnes není přesně stanovena optimální léčba celulitidy, což je způsobeno převážně nedostatkem dat, neobjektivním srovnáváním, krátkým sledováním pacientů a nedostatkem údajů o škodlivosti nadužívání antibiotik.¹⁴

Antibiotická terapie je zvolena nejčastěji na základě bakteriální citlivosti. Pokud však lékaři chtějí pacienta léčit správně a zároveň se vyhnout nadměrnému užívání antibiotik, musí stran terapie udělat ještě tři další rozhodnutí, mezi která patří: volba intravenózně či perorálně podávaného antibiotika, v jakém případě převést pacienta z intravenózního na perorální podávání antibiotik a v neposlední řadě, jak dlouho by měla antibiotická terapie trvat.¹⁵

Zahájení terapie intravenózním či per­orálně podávaným antibiotikem záleží na závažnosti onemocnění, avšak 30–50 % pacientů vhodných pro perorální terapii je léčeno intravenózně podávanými antibiotiky a mnozí z nich na této léčbě zůstávají déle, než je nutné. Mezinárodní doporučení týkající se délky antibiotické terapie nejsou jednotná, doporučená délka se liší v rozmezí od 5 do 10–14 dní, avšak v praxi doba trvání léčby běžně přesahuje 14 dní.^4,15,16 Metaanalýza zpracovaná roku 2019 Brindlem a jeho spolupracovníky porovnávala účinnost jednotlivých antibiotik (např. penicilin vs. cefalosporiny, beta-laktamy vs. makrolidy a linkosamidy aj.), dále délku antibiotické léčby a rozdíl v účinnosti při aplikaci intravenózně či perorálně podaného antibiotika. Studie však měla mnoho limitací a důkazy nepodpořily nadřazenost určitého antibiotika nad jinými, použití kombinace antibiotik také nebylo podpořeno údaji z klinických studií a zároveň chyběl dostatek důkazů, které by upřednostnily použití intravenózních antibiotik před perorálními či terapii delší než 5 dní.¹⁴

V České republice je při typickém klinickém průběhu erysipelu antibiotikem první volby fenoxymethylpenicilin 1,5 MIU, po 8 hodinách po dobu 5–7 dnů u pacientů nad 40 kg. V případě přecitlivělosti na penicilin je druhou volbou klindamycin 300–600 mg, po 6–8 hodinách po dobu 5–7 dnů. V případě léčby komplikovaných infekcí, jako je flegmona či kožní absces, je antibiotikem první volby flukloxacilin 500 mg po 6 hodinách po dobu 6–7 dnů (v ČR nedostupný) a fixní kombinace amoxicilin/klavulanová kyselina (obsahuje 625 mg až 1 g amoxicilinu) po 8 hodinách po dobu 5–7 dnů. V případě alergií na penicilin lze zvolit klindamycin 300–600 mg po 6–8 hodinách po dobu 5–7 dnů nebo doxycyklin 100 mg po 12 hodinách po dobu 5–7 dnů.⁴⁰

Pokud je pacient imobilizován, je kromě podávání symptomatické terapie (analgetika a antipyretika) také nedílnou součástí prevence tromboembolické nemoci. U pacientů s vyšším rizikem tromboembolické nemoci je, kromě dostatečné hydratace, cvičení dolních končetin a kompresivních bandáží, podáván profylakticky nízkomolekulární heparin.^17,39 V případě, že po odeznění akutní fáze stále převládá otok postižené končetiny, lze zařadit do terapie kompresi krátkotažnými obinadly, případně v kombinaci s manuální a přístrojovou lymfodrenáží v rámci prevence rozvoje lymfedému.¹⁸ Topická léčba sestává z chladivých a antiseptických obkladů, jakými jsou např. Polysan či roztok s poly­hexanidem.^13,19

Rizikové faktory a jejich prevence

Nejdůležitějším rizikovým faktorem je porucha kožní bariéry způsobená vlivem traumatu (abraze, štípnutí hmyzem, ragády), zánětem (ekzém, postradiační dermatitida aj.) či kožní infekcí (tinea pedis, onychomykóza, herpes zoster, herpes simplex).^19,21

Tinea pedis

Jde o jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů vzniku/recidivy erysipelu a celulitidy. Mykotická infekce způsobuje poškození v jednotlivých vrstvách epidermis a umožňuje bakteriální přemnožení, čímž usnadňuje průnik bakterií způsobujících infekci.²² Tento vztah, spolu s vysokou prevalencí tinea pedis v běžné populaci, zdůrazňuje významný vliv mykotické infekce nohou na výskyt celulitidy a erysipelu.⁵ Proto bychom v klinické praxi neměli opomíjet i vyšetření meziprstních prostor dolních končetin, neboť léčba meziprstního intertriga zabrání až v 60 % rozvoji rekurencí.²⁰

Chronická žilní insuficience a lymfedém

Jsou charakterizované akumulací tekutiny v mezibuněčném prostoru (převážně v oblasti dolních končetin), která podporuje růst bakterií a dermatofyt a narušuje schopnost organismu vytvářet vhodnou lokální imunitní odpověď.²³ Léčba obou těchto klinických jednotek je převážně konzervativní – jejím cílem je redukce edému. Mezi základní léčebné pilíře řadíme komplexní dekongestivní terapii (manuální a přístrojovou), péči o kůži, režimová opatření, ale především důkladně a správně aplikovanou kompresi elastickými obinadly nebo kompresivními pomůckami.²⁴ Mezi hlavní mechanismy účinku kompresivní terapie patří urychlení a zvýšení venózně-lymfatického odtoku a zlepšení funkce svalové pumpy, kdy komprese dolních končetin vede k výraznému posunu tekutin do centrálních oddílů těla a tím i ke zvýšení minutového srdečního objemu a stejně tak diurézy. Dalším účinkem komprese je zvětšení reabsorpční plochy, uvolnění fibroticky změněné tkáně či zachování úspěchu léčby, kdy po manuální lymfatické drenáži je díky efektivní kompresi zabráněno odsunuté tekutině se dostat zpět.²⁵

Vzhledem k faktu, že erysipel je jednou z nejčastějších příčin sekundárního lymfedému dolních končetin a zároveň nejčastější infekční komplikací lymf­edému, měla by být součástí péče o pacienta s erysipelem prevence manifestace či progrese lymfedému, a to právě včasným přiložením komprese krátkotažnými obinadly, která se aplikují již 48 hodin po ústupu febrilií. Kompresi krátkotažnými obinadly je vhodné ponechat i přes noc.²⁴

Roku 2020 byla publikována randomizovaná, nezaslepená studie, která sledovala účinnost kompresivní terapie dolních končetin v rámci prevence rekurence celulitidy. Studie se zúčastnilo celkem 84 pacientů, kteří byli rozděleni do dvou skupin. První skupina (tzv. kompresivní skupina) čítala 41 členů. Tito účastníci byli edukováni v oblasti kompresivní terapie a zároveň jim byla kompresivní terapie poskytována. Druhá skupina (tzv. kontrolní) byla stran kompresivní terapie pouze edukována. Pravidelné kontroly probíhaly každých šest měsíců po dobu tří let. Během studie se objevilo celkem 23 epizod celulitidy, z toho u 6 pacientů v první kompresivní skupině (15 %) a u 17 pacientů (40 %) ve druhé kontrolní skupině. Tři pacienti (7 %) z první skupiny byli hospitalizováni pro ataku celulitidy, v kontrolní skupině bylo hospitalizováno 6 pacientů (14 %). Výsledky hodnocení kvality života se u členů obou skupin nelišily. Výsledky této malé studie ukázaly, že důsledně aplikovaná kompresivní terapie vedla k nižší incidenci rekurence celulitidy.²⁶

Nedílnou součástí terapie chronické žilní insuficience jsou venofarmaka, pentoxyfilin, případně sulodexid, podílející se na snížení žilní hypertenze, na zlepšení mikrocirkulace a potlačení zánětu.

Mikro­nizovaná čištěná frakce flavonoidů (dostupná pod obchodním názvem Detralex®) tvořená diosminem a hesperidinovou frakcí jsou synergicky působící flavonoidy s komplexním mechanismem účinku ovlivňující jak makro-, tak mikrocirkulaci. Zásadním výsledkem účinku je snížení permeability kapilár a redukce otoku. Doporučené dávkování je 500 mg 2× denně souvisle.

Pentoxifylin je reologikum, vede ke snížení viskozity krve a tím ke zlepšení mikrocirkulace, zároveň má protizánětlivý efekt. Doporučené dávkování je 400  mg 2× denně souvisle.

Sulodexid (SU) je specifický glykos­aminoglykan tvořený dvěma složkami: heparinovou frakcí (80 %) a dermatansulfátem (20 %). Působí komplexně, jeho efekt je převážně antitrombotický, reologický a endotel protektivní. Schéma pro doporučené dávkování je 250 SU 2× 2 v počáteční dávce, později 2× 1. Kontraindikací sulodexidu je současné užívání antikoagulancií (warfarin, moderní antikoagulancia).²⁰

Diabetes mellitus

I přesto, že diabetes mellitus doposud nebyl ve studiích prokázán jako významný rizikový faktor rekurentní celulitidy, obecně platí, že pacienti s diabetem mají vyšší riziko vzniku infekce, včetně infekcí kůže, kde bakteriálními původci jsou hlavně streptokoky skupiny A, B a S. aureus.^27,28 Diabetes ovlivňuje procesy hojení, neboť hyperglykemie snižuje funkci neutrofilů a monocytů prostřednictvím poškození kaskády imunitního systému, především chemotaxi, adherenci a fagocytózu. Správná kompenzace diabetu proto může těmto infekcím předcházet a zároveň je neodmyslitelnou součástí jejich léčby.²⁹

Mezi další rizikové faktory patří obezita, imunodeficit (HIV) či prodělání erysipelu/celulitidy v anamnéze.²⁰

Antibiotická profylaxe recidivy erysipelu a celulitidy

Téma antibiotické profylaxe bylo zhodnoceno ve velké metaanalýze publikované roku 2017, která hodnotila data celkem z pěti klinických studií, ve kterých bylo zahrnuto 513 pacientů s recidivujícími epizodami celulitidy. Délka antibiotické terapie byla v těchto studiích velmi variabilní a pohybovala se v rozmezí od šesti do osmnácti měsíců.² Celkem tři studie sledovaly účinnost per­orálního penicilinu V. Ve dvou z těchto studií byla dávka perorálního penicilinu 250 mg 2× denně a závěry uváděly recidivu celulitidy po ukončení této profylaktické terapie.³⁰

V jedné studii se dávka perorálního penicilinu V pohybovala v závislosti na váze pacienta v rozmezí od 2 do 4 g za den. Při denním užívání penicilinu se snížila recidiva celulitidy, avšak podle závěrů autorů má tato kontinuální per­orální antibiotická profylaxe smysl jen u pacientů s vysokým počtem recidiv.³¹

Ve studii z roku 1994 vedené Chakrounem a jeho spolupracovníky byl pacientům profylakticky aplikován intramuskulární benzathin-penicilin v dávce 1,2 MIU každých 15 dní a nakonec poslední pátá studie sledovala profylaktické užívání perorálního erytromycinu v dávce 250–500 mg dvakrát  denně. Metaanalýza všech těchto pěti studií prokázala jasnou účinnost antibiotik v porovnání s žádnou léčbou či placebem v prevenci recidivující celulitidy se snížením recidivy v 69 %. Nicméně po ukončení léčby profylaktický účinek vždy vymizí. Rozvoj bakteriální rezistence nebyl zkoumán ani v jedné z výše zmíněných pěti studií.²

Česká retrospektivní studie z roku 2017 sledovala účinnost a bezpečnost profylakticky podávaného intramuskulárního penicilinu G v dávce 1,2 MIU každé 3 týdny v rámci prevence rekurence erysipelu. Pacienti, kteří v minulosti prodělali dvě a více epizod erysipelu, podstoupili celkem 10 aplikací depotního penicilinu v rámci 30 týdnů. Z celkového počtu 132 účastníků dokončilo 30týdenní režim 109 pacientů. Podle výsledků studie incidence erysipelu byla 8 na 100 pacientoroků po dobu podávání antibiotické profylaxe. Po ukončení léčby v rámci follow-up byla incidence 28 na 100 pacientoroků. Rekurence erysipelu byla u těchto pacientů spojena s přítomností některého z lokálních rizikových faktorů a s přítomností obezity. Podle výsledků byl benzathin-penicilin G v dávce 1,2 MIU intramuskulárně každé 3 týdny vyhodnocen jako efektivní a dobře tolerovaná profylaxe u pacientů s rekurentním erysipelem. Avšak délka podávání terapie bude muset být podrobena dalším studiím.³²

Nedávná studie z roku 2021 sledovala účinnost dlouhodobě podávaného benzathin-penicilinu v rámci rekurence celulitidy u pacientů s lymfedémem horních a dolních končetin. Studie sledovala celkem 231 pacientů s výše zmíněným lymfedémem, který byl jak primární, tak sekundární etiologie. Doba postižení lymfedémem se pohybovala v rozmezí 2–30 let, kdy za tuto dobu se počet atak erysipelu pohyboval od 1 do 10. Celkem se jednalo o 805 epizod celulitidy. Těmto pacientům byl po dobu přibližně 32 měsíců aplikován intramuskulární benzathin-penicilin v dávce 1,2 MIU každé 2–3 týdny. V rámci sledování došlo bě hem léčby k 42 rekurencím celulitidy ve srovnání s 805 epizodami celulitidy před zahájením této profylaxe. Mezi pacienty s recidivou došlo k poklesu počtu dalších epizod z 6,2 % ± 3,6 % na 1,7 % ± 1,0 % na pacienta.³³

S ohledem na výsledky výše zmíněných studií můžeme prozatím říci, že profylaktická terapie benzathin-penicilinem v dávce 1,2–2,4 MIU intramuskulárně v asi 3–4týdenních intervalech se jeví jako antibiotická profylaxe vhodná především pro pacienty s rizikovými faktory (lymfedém, tinea pedis, obezita, ataka erysipelu/celulitidy v minulosti) a více než jednou atakou ročně. V případě, že nelze podávat intramuskulárně benzathin-penicilin, je alternativním antibiotikem fenoxymethylpenicilin 0,5–1,0 MIU per os po 12 hodinách dlouhodobě. Profylaktické podávání anti­biotik signifikantně snižuje riziko recidivy, ale pouze po dobu podávání terapie, tudíž u rizikových pacientů je profylaxe často dlouhodobá, někdy i celoživotní. U pacientů s alergií na penicilin není indikována profylaxe alternativními antibiotiky (riziko nežádoucích účinků převažuje benefit jejich podávání).^13,40

Další skupiny antibiotik, převážně s dlouhodobým účinkem, které by mohly přicházet v úvahu při selhání profylaxe, jsou předmětem dalších studií s ohledem na možný vývoj bakteriální rezistence. Otázka profylaxe ale vyžaduje další klinické zkoumání. Příkladem lze zmínit koncept cyklické antibiotické profylaxe, kterou zkoušeli němečtí výzkumníci, kteří kombinovali cykly intravenózního penicilinu spolu s lymfatickou dekongestivní terapií (hodnota tohoto preventivního přístupu by měla být nejprve ověřena ve velké randomizované kontrolované studii).^2,34

Závěr

Erysipel a celulitida patří v populaci k běžným infekcím, které často vyžadují terapii za hospitalizace a mohou pacienta doživotně morbidizovat, stran rozvoje sekundárního lymfedému dokonce až invalidizovat. I vzhledem ke znalosti rizikových faktorů nejsou doposud pevně stanovená doporučení pro prevenci a profylaxi, jejichž aplikace v praxi by těmto infekcím účinně předcházela. Základem prevence nadále zůstává pečlivá edukace pacienta, která by měla klást důraz na udržování ideální tělesné hmotnosti, léčbu chronické žilní insuficience a lymfedému s důrazem na kompresivní terapii a v neposlední řadě na správnou péči o kůži včetně terapie onychomykóz.³⁵ V případě častých recidiv je možné profylakticky podávat intramuskulární či perorálně aplikovaný penicilin, jehož dlouhodobé podávání prokazatelně snižuje riziko dalších recidiv.