Posunutí screeningových programů na 45 let věku bude do budoucna velmi efektivní

Rozhovor vedla

Jindra Moravcová

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF

• Internista, gastroenterolog (Gastroenterologické centrum IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze).

• Od roku 2007 je přednostou kliniky a primářem Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty – ISCARE v Praze.

• Byl předsedou České gastroenterologické společnosti a je šéfredaktorem časopisu Gastroenterologie a hepatologie.

• Je členem mezinárodních organizací American Gastroenterological Association, European Crohn’s and Colitis Association a International Organization For the Study of Inflammatory Bowel Disease.

• Publikoval celkem 250 prací, z toho 39 v impaktovaných zahraničních časopisech, je autorem nebo spoluautorem 12 monografií.

> Chtěl jste být vždycky lékařem?

K medicíně mě dostal můj bratr, který se chtěl stát lékařem od útlého dětství. Já jsem se chtěl původně stát učitelem anebo historikem. Ale nakonec jsem dal na bratrovy rady a šel jsem na medicínu. A nelituji toho, jsem moc rád, že jsem to udělal.

> Předpokládám, že nelitujete ani zvoleného oboru gastroenterologie.

Vůbec ne. Do té jsem se zamiloval ještě jako mladý chlapec, asi ve třetím ročníku na medicíně v roce 1980. Získal jsem velký obdiv ke svému učiteli, docentu Jaroslavu Šetkovi, který se pro mě stal takovým celoživotním vzorem. Byl to vynikající gastroenterolog. A právě u něho jsem získal základy gastroenterologie, kterou se zabývám více než 40 let.

> Vy se zabýváte mimo jiné i výzkumem v oblasti gastroenterologie, zejména co se střevních zánětů týče. Ty jsou stále rozšířenější. Čemu to připisujete?

Těžko říci, vysvětlení není úplně jednoduché. Má se za to, že střevní záněty patří do širokého spektra civilizačních chorob. To, co s sebou přináší moderní doba, způsobuje zvýšenou incidenci a potom i prevalenci střevních zánětů. Tedy nedostatek pohybu, kouření, nevhodná strava, užívání antibiotik, a především stres. Těch faktorů je celá řada. Ale podobně jako u ostatních onemocnění i u střevních zánětů k tomu musí být nějaká genetická dispozice, k níž se přidává vliv faktorů zevního prostředí, o kterých jsem se zmiňoval. I když se výzkum provádí dlouhou dobu, jednoznačná příčina jak Crohnovy nemoci, tak ulcerózní kolitidy objevena nebyla.

> Stres ovlivňuje hodně funkcí v těle, ale v trávicím systému je to asi nejvíc patrné. Například dráždivý tračník trápí také stále více lidí.

Dráždivý tračník nepatří mezi zánětlivé střevní nemoci, to je porucha funkční. Je to nejčastější funkční porucha trávení. A stres tam hraje velikou roli, neřkuli tu hlavní. Dlouhodobý stres vede k hyperstimulaci vegetativního nervového systému, který řídí činnost našich útrob. Ale zase tu k tomu musí být ta dispozice. A citlivý jedinec potom má symptomy dráždivého tračníku, které jsou charakterizovány bolestmi v břiše a poruchami vyprazdňování stolice. Vyskytuje se hlavně v mladších věkových skupinách, právě kdy je ten vliv stresu nejsilnější.

> A prý jen třetina lidí, kteří mají s dráždivým tračníkem potíže, navštíví lékaře. Nakolik je nutné, aby se člověk s takovým onemocněním dostal ke gastroenterologovi?

Pacient se k lékaři většinou dostává, protože potíže, kterými trpí, jsou vleklé nebo se stupňují či vrací. Praktický lékař po určité době takového pacienta odesílá k odborníkovi – gastroenterologovi. Většina pacientů s funkční poruchou nakonec u odborníka skončí, protože potíže musí být podrobně vyšetřeny. Vleklé potíže se mohou vyskytovat také z jiných důvodů, než je funkční porucha trávení. Mohou být způsobeny třeba právě záněty tlustého či tenkého střeva, celiakií nebo například i nádory, může to způsobit řada dalších organických onemocnění. Otázka je, kdy se k vyšetření pacient dostane. Pakliže jsou přítomny alarmující symptomy jako teplota, váhový úbytek, krev ve stolici, pak se vyšetření provádí velmi brzy, v řádu několika týdnů. Pokud pacient nemá výše uvedené alarmující projevy, nehubne, má dobrou chuť k jídlu, je mladého věku, pak se tam obvykle dostává až za delší dobu.

> Mnoho trávicích potíží lidé podceňují a snaží se je řešit třeba změnou dietních návyků, leckdy trendových a ne úplně vhodných. Například v rámci samoléčby se lidé uchylují k bezlepkové nebo bezlaktózové dietě. Jak se na to tváříte?

Já to nevnímám moc pozitivně. Aby zdravý jedinec držel bezlepkovou dietu, to je podle mě nesmysl. Bezlepková dieta je zásadním léčebným přístupem k pacientům, kteří mají prokázanou celiakii čili autoimunitně zprostředkovaný zánět sliznice tenkého střeva, který vede k atrofii sliznice a poruše trávení a vstřebávání živin. Lepek je onen faktor, který spouští reakci, jež vede k chronickému zánětu a destrukci střevní sliznice. Ale u lidí, kteří nemají tuto senzitivitu, resp. tuto chorobu, je to zbytečné, a dokonce i hendikepující, protože využívání bezlepkové diety u lidí, kteří to nepotřebují, může vést k nějakým karencím. Například vlákniny, některých minerálů, železa a stopových prvků, které jsou potřebné pro každého zdravého člověka. Spíš bych apeloval na regulační orgány, aby celiaci měli plně hrazenou bezlepkovou dietu, protože je pro ně kauzální léčbou. V současné době stále není hrazena. Pojišťovny sice přispívají nějakou dotací, ale dost malou. U celiaka, který musí mít absolutní celoživotní bezlepkovou stravu, je v průměru za měsíc náklad na potraviny až o 3000 korun větší než pro zdravého člověka.

> Česká republika byla dlouho na nechvalně proslulém vrcholu žebříčku v počtu úmrtí na kolorektální karcinom. V posledních letech počet úmrtí významně poklesl, nepochybně díky lepší prevenci a screeningu. Nicméně, dalo by se právě v oblasti prevence a screeningu ještě něco vylepšit?

Samozřejmě že dalo. Ve všech evropských zemích, kde se v roce 2000 zavedl plošný screening – populační screening kolorektálního karcinomu, se incidence pokročilých forem kolorektální rakoviny a úmrtnost snížila. Je to veliký úspěch, taková výkladní skříň české gastroenterologie a gastrointestinální onkologie. Z toho prvního až druhého místa, kde jsme v celosvětových statistikách na přelomu 80. a 90. let byli, jsme pokročili a v současné době jsme na 23. místě. To je skvělý úspěch. Ale objevují se komplikace v tom, že se některé kolorektální karcinomy objevují v časnějším věku, než je arbitrárně určená hranice 50 let. My víme, že incidence kolorektálního karcinomu roste s postupujícím věkem, hranice je 50 let a v tomto věku začínají screeningové programy. Ať už dvoustupňový test na okultní krvácení a koloskopie, nebo přímo koloskopie jako první stupeň vyšetření. Ale asi 16–18 % lidí s kolorektálním karcinomem je diagnostikováno před padesátým rokem života. Do budoucna bude nutné posunout screeningové programy na 45 let věku. Druhá věc, která by se dala vylepšit, je informovanost o problematice kolorektálního karcinomu pro běžnou populaci. Účast na screeningových programech totiž není veliká, je to jenom zhruba 35–40 %. Ale naštěstí v ČR jsou koloskopická vyšetření tak dobře dostupná, že ta „prokoloskopovanost“ je jednou z největších na světě. Díky tomu, že se koloskopie indikuje často z důvodů různých trávicích problémů, to také přispívá ke snížení výskytu kolorektálního karcinomu. Ale obecně ta informovanost ohledně preventivních prohlídek a preventivních koloskopií v populaci není úplně ideální.

> Co však naopak roste, je počet onemocnění klostridiovou kolitidou. Hovoří se dokonce o rostoucí celosvětové epidemii. Čemu to připisujete?

Clostridioides difficile je grampozitivní, striktně anaerobní bakterie, kterou přenášejí především zdravotníci a postihuje nemocniční pacienty, kteří jsou imunokompromitovaní. Bakterie má dva životní projevy – jednak je to ta aktivní bakterie, která se množí a je možné ji zahubit antibiotikem. Ale pak tu jsou spory, které jsou na antibiotika nereaktivní, nelze je tu uplatnit, a proto se klostridiová infekce vrací. Že by se ale tato infekce v současné době významně navyšovala, to si úplně nemyslím, to jsou spíše starší data. Ale faktem je, že starší pacienti, zvláště po některých operačních výkonech, jako jsou například kloubní náhrady, mají často k infekcím dispozice. U nich se pak mohou vyvinout těžké záněty tlustého střeva. Důležité je, aby se na to myslelo, aby ti pacienti, kteří dostávají širokospektrá antibiotika, byli pečlivě hlídaní a vyšetřovaní. A jestliže se ta infekce vrací, pak nejefektivnější léčbou recidivující klostridiové infekce je v současné době transplantace stolice.

> Transplantace stolice se stala nedávno poměrně populárním tématem i mezi laickou veřejností. Diskusi rozpoutala zpráva o vzniku fekální banky, která vzniká v pražské Thomayerově nemocnici. Nakolik je tento léčebný postup využitelný?

V klinické medicíně má transplantace stolice pouze jedinou indikaci a tou je recidivující klostridiová infekce, kde transplantát stolice odstraňuje v 90 % recidivy této infekce. U všech ostatních gastroenterologických diagnóz, ať jsou to funkční trávicí poruchy, nebo záněty střeva, má transplantace stolice přechodný efekt a je to takový výstřední postup, který pro rutinní uplatnění v klinické medicíně není.

> A kdo by mohl být dárcem do fekální banky? Jsou pro něj nějaká kritéria? Dal by se například vhodný dárce odhalit u praktického lékaře?

Asi 75 % bakterií nebo mikrobů, které kolonizují náš trávicí trakt, neznáme. Neumíme je vypěstovat, nevíme, jaké mají metabolity. My umíme popsat zhruba 25 % mikrobiálních species, které umíme jednoznačně definovat. Druhá věc je, že ten mikrobiom je u každého člověka velmi specifický a někdy se přirovnává k otisku prstu. Takže nemůžete vytvořit nějaká kritéria, když nevíme, co v těch střevech vlastně nosíme. Ale obecně platí, že čím je lepší a bohatší diverzibilita mikrobiomu (s velkou rozmanitostí bakteriálních druhů) ve stolici, tím zdravější ten střevní obsah je. A stolice člověka, který v ní má co nejširší paletu bakterií, je samozřejmě jako transplantát efektivnější než od dárců, kteří mají diverzibilitu významně nižší.

> Toto vydání SPM je zaměřené na tzv. biologickou léčbu. Ta již zasahuje do opravdu mnoha oblastí medicíny, a tudíž z ní máme v časopise vlastně jen drobné výseky. Vzpomínáte si, kde jste se s ní poprvé setkal v praxi a jak ovlivnila vaši profesi gastroenterologa? Je oblast, kde vás nějak mimořádně překvapila?

Poprvé jsem se setkal s biologickou léčbou v roce 1999 a od roku 2000 jsem měl možnost na svém původním pracovišti na Karlově náměstí ji podávat právě pacientům se střevními záněty, především těm, kteří trpěli Crohnovou nemocí. Zavedení biologické léčby u nemocných se střevními záněty indukovalo nutnost týmové spolupráce a nutnost vytvořit multidisciplinární týmy. Zcela zásadní místo při podávání biologické léčby hraje střední zdravotnický personál v podobě tzv. IBD sester. Až do roku 2015 se však jednalo jen o velmi omezené množství pacientů, kteří mohli být biologické léčbě exponováni. Po tomto roce jsme začali využívat tzv. biosimilární léčiva, která mají stejný efekt jako originální přípravky, ale cenu nižší až o 90 %. Tím se enormně zlepšila dostupnost biologické léčby. V roce 2015 bylo léčeno v ČR asi 1700 pacientů se střevními záněty, nyní je to hodně přes 10 000. Právě moje pracoviště v Klinickém centru ISCARE bylo jedno z prvních v Evropě, které masivně léčbu biosimilárními léčivy zavedlo.

> Když nejste gastroenterolog, ale jste jenom Milan Lukáš, co děláte nejraději ve volném čase?

Mám rád sport a historii. Jezdím na kole a hraju fotbal, někdy běhám. A mám rád českou historii, tak se s ní zabavuji, když mám volnou chvíli.