Diagnostika a léčba obezity napříč specializacemi – tělovýchovné lékařství (2. část)

V souvislosti s léčbou obezity, kterou se zabýváme, přinášíme v následujícím textu praktické zkušenosti s její léčbou v rámci programu tělovýchovného lékařství „Jdetiozivot.cz“. Tento program je ve skutečnosti zaměřen šířeji než jen na léčbu obezity – usiluje o vytvoření uceleného přístupu k preventivní medicíně a komplexní léčbě nemocí včetně terapeutického využití vhodné pohybové aktivity jako léčebného prostředku. Péče o pacienty s nadváhou a obezitou je však jeho nedílnou součástí.

Při vstupní prohlídce stále považujeme za základ kvalitní anamnézu. Podrobněji se dotazujeme na historii vývoje hmotnosti v průběhu života, dietní zvyklosti, předchozí dietní pokusy, pohybovou anamnézu v současnosti a minulosti, psychosociální i fyzické limitace pohybu, sociálně pracovní a rodinnou anamnézu. V rodinné anamnéze navíc zjišťujeme podporu a ochotu rodiny k úpravě životního stylu pacienta (zejména u dětí je nutná změna životního stylu celé rodiny). Klidný rozhovor s pacientem je cenným nástrojem i k základnímu zhodnocení psychického stavu a objasnění skutečné motivace a cílů redukce hmotnosti.

Klinické vyšetření

Klinické vyšetření zahrnuje interní vyšetření, antropometrii a zhodnocení pohybového aparátu, cíleně je zaměřeno na kardiometabolické a mechanické komplikace obezity.

V rámci stratifikace kardiovaskulárního rizika, metabolických komplikací obezity a ke stanovení léčebných cílů provádíme přístrojové i laboratorní vyšetření. Z laboratorních testů požadujeme mineralogram, renální a jaterní parametry, kompletní lipidogram, glykovaný hemoglobin, hormony štítné žlázy, krevní obraz, vitamin D. Individuálně indikujeme vyšetření NT-pro BNP a pankreatickou amylázu. Součástí standardní přístrojové diagnostiky u všech pacientů je měření krevního tlaku adekvátní manžetou, saturace hemoglobinu kyslíkem a klidové EKG.

Zátěžový test statickou a dynamickou zátěží (handgrip a bicyklová ergometrie) je nezbytnou součástí vstupního vyšetření pacientů se středním a vyšším kardiovaskulárním rizikem, u kterých plánujeme doporučit pohybovou aktivitu vyšší intenzity (hodnotíme-li intenzitu zátěže relativně, tedy vzhledem k maximální zdatnosti daného pacienta, pak pro těžce nezdatného pacienta je např. chůze po rovině rychlostí 4 km/hodinu těžce intenzivní zátěží v blízkosti anaerobního prahu, z čehož plynou možná zdravotní rizika). Na našem pracovišti vstupně provádíme zátěžové testy ke stanovení zdatnosti a tolerance zátěže i pacientům s nízkým a velmi nízkým kardiovaskulárním rizikem. Nález nízké fyzické zdatnosti patří mezi hlavní rizikové faktory civilizačních chorob, a tudíž je její zlepšení jedním z hlavních léčebných cílů, na které se zaměřujeme. Kontrolní zátěžové testy v průběhu léčebných programů jsou výhodně použitelné i ke kontrole dodržování pohybového režimu a pro zvýšení pacientovy motivace a adherence k léčbě.

Další specializovaná vyšetření případně doplňujeme individuálně na základě výsledků výše uvedených vyšetření.

Léčebný plán

Na podkladě vstupního rozhovoru a komplexního vyšetření doporučíme léčebný plán, který při pravidelných kontrolách upravujeme k současnému stavu pacienta.

Mírně korigujeme dietní zvyklosti pacienta s cílem snížení kalorického příjmu alespoň o 200 kcal (≈ 837 kJ) za den. Z dietního monitoru („jídelníčku“) se po domluvě s pacientem snažíme postupně, „po jednom“, odstraňovat stávající stravovací „prohřešky“, případně je alespoň nahrazovat vhodnějšími, méně kalorickými variantami (např. smetanový jogurt za méně tučný jogurt).

S ohledem na pacientovy záliby, fyzické, časové i psychosociální možnosti se po domluvě s pacientem snažíme najít vhodnou pohybovou aktivitu, kterou bude schopen a ochoten pravidelně vykonávat, a přijme ji tak jako součást denního režimu.

Podle zdatnosti a současné pohybové aktivity lze v počátku obecně doporučit následující postupy.

Obecné postupy

Pacienti se vstupně minimální pohybovou aktivitou a sedavým stylem života jsou zpočátku vyzýváni k úpravě habituálních aktivit a jejich pravidelnému provádění – chůze do práce, část pracovní doby stát namísto sezení. Dalším možným doporučením je pozvolné navyšování činností, na které je pacient zvyklý, nebo navrhnutí nové pohybové aktivity, ideálně s odlehčením kloubní zátěže vodou, cvičením vsedě a vleže, sedlem. Vhodná je forma silového cvi čení, tzv. odporové cvičení s jednoduchými pomůckami či obezřetně s vlastní vahou těla (nejlépe po odborném zácviku).

Pacienty s problémy hybného aparátu v případě potřeby konzultujeme s rehabilitačními lékaři a podology. Do péče o pacienty je obvykle zapojen i fyzioterapeut, který je schopen pomoci s řešením bolestivých stavů, provede zácvik pohybové aktivity a mnohdy je prostředníkem mezi optimálními návrhy lékaře a skutečnými možnostmi přetíženého hybného systému pacienta. Vzhledem k tomu, že fyzioterapeuti jsou zdravotníci, kteří tráví s obézním pacientem nejvíce času, mají nepostradatelnou úlohu v udržení pacientovy motivace a psychologické podpory.

Farmakoterapie

Tělovýchovné lékařství je nadstavbový obor na základní interní nebo chirurgické obory a pediatrii. Tělovýchovný lékař je tedy oprávněn a vzdělán i k zahajování a vedení moderní farmakoterapie. Z pohledu tělovýchovného lékaře považujeme moderní farmakoterapii za přínosný, podpůrný doplněk pohybové terapie a dalších režimových opatření.

V našem oboru máme v současné době k farmakoterapii obezity dostupné tři lékové skupiny antiobezitik (centrálně působící antiobezitika, periferně působící antiobezitika a analoga gastrointestinálních hormonů). Všechny jsou hrazeny pacientem.

Liraglutid – zkušenosti z praxe

Největší zkušenosti máme na našem pracovišti s analogem hormonu gastrointestinálního ústrojí glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) – liraglutidem, obsaženým v přípravku Saxenda. Podle dostupných informací se jedná o látku s velmi dobrým bezpečnostním profilem a příznivým vlivem na kardiometabolické funkce (snížení krevního tlaku, zlepšení lipidového profilu, signifikantní snížení glykemie a glykovaného hemoglobinu, 50% snížení prevalence diabetu po dvouletém podávání).

Léčivý přípravek Saxenda se aplikuje podkožně z předplněného aplikátoru (pera), který má nastavitelné dávkování léku. Podle doporučení výrobce se počáteční dávka 0,6 mg jednou denně postupně (v týdenních intervalech) titruje do nejvyšší subjektivně tolerované dávky, přičemž maximální denní dávka je 3 mg. V dostupných pramenech je uváděno, že jednoroční léčba liraglutidem vede k průměrné redukci hmotnosti o 7,4 % u obézních nediabetiků, resp. o 5,4 % u diabetiků, výrazná je zejména redukce viscerálního tuku.

Antiobezitický účinek liraglutidu je založen na ovlivnění specifických hypotalamických center, která se podílejí na regulaci příjmu potravy. Patrné je snížení prahu sytosti a omezení nutkavých, neovladatelných chutí. Výsledkem působení je tedy snížení energetického příjmu.

Pohybová aktivita a zvýšení fyzické zdatnosti jsou zásadní podmínkou pro prevenci snížení bazálního metabolismu při kalorické restrikci, a tudíž selhání dietních opatření. Proto je velkou výhodou je-li součástí léčebného týmu obézního pacienta specialista na pohybovou aktivitu – tělovýchovný lékař, rehabilitační lékař a fyzioterapeut.

Kazuistiky

V současné době v našich ambulancích tělovýchovného lékařství léčíme přípravkem Saxenda 51 pacientů. Osm obézních diabetiků jsme odeslali k nastavení optimální medikace obezity a diabetu do péče diabetologa, 39 pacientů koriguje nadváhu či obezitu úpravou režimových opatření. Všichni jsou v prvních 6–8 měsících pravidelně kontrolováni jednou za 2–8 týdnů lékařem nebo fyzioterapeutem.

Třem pacientům z tohoto souboru byla Saxenda nasazena bez prodlení a byla jim doporučena rychlá titrace dávky podle doporučení výrobce. Jednalo se zejména o pacienty s druhým stupněm obezity, u kterých byla vyžadována rychlá redukce hmotnosti o 6–10 kg před plánovanou operací (ortopedické a neurochirurgické výkony). Pacientům jsme doporučili časnou pooperační rehabilitaci a zahájení individuální pohybové terapie v časném pooperačním období k udržení váhového úbytku a zahájení aktivnějšího způsobu života.

Ostatním pacientům byla Saxenda nasazena za 3–10 týdnů od zahájení pohybové terapie a režimových opatření. V této době měli pacienti již dobře osvojen návyk pravidelné pohybové aktivity, hodlali se hýbat i nadále, byli motivováni prvotními úspěchy a farmakoterapii vnímali jako možnou podporu při zvládání nezadržitelných chutí a pozdní sytosti.

V našem souboru pacientů zatím pozorujeme jasnou souvislost mezi aplikovanou dávkou, pohybovou aktivitou a úbytkem hmotnosti. Pacienti, kteří jsou schopni alespoň 30 minut pětkrát týdně vykonávat subjektivně lehkou až středně těžkou fyzickou zátěž, jsou léčeni dávkou 0,6–1,8 mg denně. Průměrný hmotnostní úbytek osmi pacientů, které máme v péči déle než 6 měsíců (ale méně než rok), je 9 kg (11 %) za 6 měsíců, pokles obvodu pasu průměrně o 8 cm (6,9 %). U těchto pacientů již po šesti měsících pozorujeme i signifikantní snížení LDL-cholesterolu a triglyceridů, zvýšení HDL-cholesterolu a snížení glykovaného hemoglobinu. U pacientů, kteří již mají kontrolní zátěžové vyšetření, je významně zvýšena fyzická zdatnost. Subjektivně se pacienti cítí lépe, ustupuje zejména námahová dušnost, únava a bolest hybného aparátu, udávají vyšší kvalitu života a celkové zlepšení psychického stavu.

Nežádoucí účinky liraglutidu byly pozorovány jen přechodně při zahájení terapie a u všech pacientů odezněly v řádu dnů (jednalo se o nauzeu). U tří pacientů, kteří nejsou z různých důvodů schopni nebo ochotni podstupovat pravidelnou fyzickou aktivitu, jsou k redukci hmotnosti nutné vyšší dávky přípravku Saxenda (2,4 až 3 mg denně). U těchto pacientů zatím i přes užívání vyšší léčebné dávky pozorujeme pomalejší pokles hmotnosti a častější vedlejší nežádoucí účinky (nevolnost, zácpa) než u pacientů pohybově aktivních na malé dávce liraglutidu. U nikoho však nebylo nutné léčbu přípravkem Saxenda přerušit (ani z důvodů nežádoucích účinků, ani z důvodu nedostatečného efektu).

Podle našich dosavadních průběžných výsledků lze zatím konstatovat, že je-li k farmakoterapii doplněna individuálně doporučená pohybová aktivita, kterou pacient pravidelně provádí, je váhový úbytek po půlroce i při používání nižších dávek liraglutidu vyšší než výrobcem udávaný účinek léčby maximální dávkou za delší dobu (12 měsíců). Léčba je všemi našimi pacienty velmi dobře tolerována a je pro ně finančně dostupná.

Závěr

Na podkladě výše uvedených průběžných výsledků a našich zkušeností s přípravkem Saxenda v ambulanci tělovýchovného lékaře se nám jeví farmakoterapie jako důležitá součást léčby obezity. Z pohledu pacienta jsou nejvíce oceňovány účinky léku na potlačení nutkavých chutí a přejídání. Tyto stavy nebyli dříve pacienti schopni sami překonat, byli „svými prohřešky“ stresováni a postupně demotivováni k hubnutí i pohybové činnosti, znatelně klesala adherence k režimovým opatřením. Při užívání submaximálních dávek pacienti oceňují i možnost „farmakoterapeutické rezervy“ při případné stagnaci nebo vzestupu hmotnosti (v případě neukončené titrace máme prostor k dalšímu navyšování dávky léku). Z pohledu lékaře můžeme konstatovat velmi dobrou spolupráci s našimi pacienty jak v oblasti pohybové terapie a úpravy stravy, tak i ve zlepšení pacientovy compliance v léčbě přidružených chorob.

MUDr. Sylvie Richterová

Tělovýchovné lékařství a všeobecné praktické lékařství

Jdetiozivot.cz

MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková

Diabetologie a obeziotologie,

Krajská zdravotní a.s., Nemocnice Rumburk

doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc.

Oddělení tělovýchovného lékařství Fakultní nemocnice Motol