Mezenchymální kmenové buňky v léčbě píštělových traktů u PACD

Perianální forma je častou komplikací Crohnovy nemoci. Její léčba je komplikovaná, vyžaduje úzkou spolupráci multidisciplinárního týmu. Zvláště skupina pacientů s komplikujícími faktory, jako je stenóza anu, pozánětlivé změny nebo velmi vysoká píštěl, byla ještě nedávno odkázána hlavně na dlouhodobou drenáž perinea, protože pro ně nebyla k dispozici vhodná, technicky snadno proveditelná metoda k eradikaci píštělí. Klíčem k úspěchu pro tyto pacienty je miniinvazivní, komfortní a bezpečná metoda eradikace alogenními mezenchymálními kmenovými buňkami. Tato metoda dosahuje srovnatelné účinnosti jako metody konvenční. Zdánlivou nevýhodou může být vysoká pořizovací cena pro plátce zdravotní péče, existují však práce, které po započtení všech nákladů včetně ztráty výdělku apod. shledávají i tuto metodu v konečném důsledku ekonomickou.

Perianální formu Crohnovy nemoci (PACD) rozvine za život až 70 % pacientů s tímto onemocněním. Zhruba 30 % pacientů má pak formu fistulující. Symptomy PACD mají zásadní vliv na kvalitu života pacientů – ti trpí sekrecí, odchodem stolice a plynů, píštělemi, bolestmi, strachem z rozvoje dalšího abscesu, pocity nečistoty, zhoršením sexuálních funkcí, inkontinencí stolice a obtížemi při sezení a chůzi. Onemocnění také vyžaduje opakované hospitalizace, operace a léčbu antibiotiky a dalšími léčivy, což společně s nemožností pracovního zatížení, často i s nutností invalidního důchodu vyššího stupně, vede k značné finanční zátěži zdravotního a sociálního systému.

Přestože se jedná o poměrně častou a velmi nepříjemnou komplikaci Crohnovy nemoci (CN), i v současné době její léčba zůstává bohužel stále velkou výzvou.

Patofyziologie

Za příčinu formace píštělového komplexu perianálně považujeme penetraci ulcerace stěnou anorekta a vznik vnitřního ústí píštěle. Odtud se pak propaguje píštělový trakt, obvykle s abscesovou dutinou, která může dosahovat až ke kůži, kde se spontánně nebo incizí otevře jako vnější ústí píštěle. Obvykle si pacienti všimnou rostoucí bolestivé rezistence perianálně, někdy s celkovými příznaky (teploty, třesavky). Jindy přichází k lékaři pro purulentní sekreci v okolí konečníku. Dále pak mohou vznikat sekundární trakty s dalšími vnějšími ústími rozšiřováním píštělového komplexu.

Princip terapie PACD

Terapie vyžaduje úzkou spolupráci ošetřujícího chirurga a gastroenterologa. Konzervativní léčba spočívá v biologické léčbě, především ze skupiny anti-TNFalfa a případně imunosupresiva.

Souběžně je však třeba léčit i střevní onemocnění, protože manifestace perianální choroby s aktivitou střevní souvisí. Jedině tak lze pacientům nabídnout vyhlídku na život bez píštěle.

Iniciálně je třeba chirurgicky sanovat píštělový trakt – provádíme opakované exkochleace a dlouhodobé drenáže nekonečným drénem, vždy v celkové anestezii. Po zvládnutí akutní fáze onemocnění, tedy snížení purulentní sekrece a formace abscesů, přistupujeme k metodám eradikačním. Jejich principem je definitivní ošetření vnitřního ústí a jeho zhojení, čímž dojde ke zhojení i píštělového traktu. Kombinace konzervativní léčby s chirurgickou eradikační metodou dosahuje dlouhodobě nejlepších výsledků.

Konvenční metody eradikace píštělí

Nejvyšší úspěšnosti dosahují dvě metody. Jednou z nich je endorektální plastika – advancement flap (AF) – při které se mobilizuje lalok obvykle z mukózy a submukózy, který se přešije přes zašité vnitřní ústí píštěle. Podmínkou je pohyblivá sliznice rekta a metoda je technicky obtížná či nemožná u nemocných po prodělané proktitidě. Další metodou s dobrými výsledky je LIFT (ligace intersfinkterického traktu), při které se vy preparuje a podváže trakt píštěle v prostoru mezi zevním a vnitřním svěračem. Tato metoda je vhodná pouze pro transfinkterické píštěle. Přehled možných píštělových traktů a vhodné terapie je na obrázku 1. Alternativní metody jako fibrinová lepidla, kolagenové zátky a laserové metody u pacientů s PACD nemají velké uplatnění pro nízkou účinnost. Existuje skupina pacientů, kteří jsou k eradikaci píštělí dobře připraveni, ale pro které jsou výše uvedené metody technicky nemožné a pro které je vhodná jiná metoda. Ostatní jsou odkázáni na dlouhodobou drenáž, střevní derivaci, nebo dokonce proktektomii při progresi onemocnění.

Kmenové buňky

Nejnovější dostupnou miniinvazivní eradikační metodou v léčbě píštělí, doplňující armamentarium, je léčba kmenovými buňkami (MSC). Díky robustním výsledkům randomizované multicentrické studie ADMIRE-CD bylo použití alogenních mezenchymálních kmenových buněk v terapii zaneseno do guidelines ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) již v roce 2020 jako možná alternativa léčby komplexních píštělí.

V současné době je v České republice schváleno komerční užití u léčiva darvadstrocel s obchodním názvem Alofisel. Jedná se o alogenní mezenchymální kmenové buňky od zdravých dárců. Vyrábí se z tkáně odebrané při liposukci, ze které se pomocí enzymatických procesů izolují čisté kmenové buňky – ty se pak v kontrolovaném laboratorním prostředí kultivují. Výsledná 24ml suspenze obsahuje 5 milionů buněk v jednom mililitru. Připravené léčivo má exspiraci omezenou na 72 hodin, během kterých je třeba jej transportovat z laboratoří v Madridu či Dublinu a podat nemocnému. Důvodem je udržení viability kmenových buněk v roztoku. Živé kmenové buňky dokáží v tkáni reagovat na konkrétní lokální situaci. Jsou schopné se množit, diferencovat se v pojivovou tkáň, mají i imunomodulační a antiinflamatorní efekt. Podporují angiogenezi a jsou schopny nastartovat proliferaci již přítomné tkáně tak, aby došlo k optimální reparaci. Jejich výhodou je také imunoprivilegovanost, a tedy velmi nízká imunogenicita. Bezpečnost léčby je potvrzena dlouhodobým sledováním ve studii ADMIRE a ADMIRE II a dále pak již čtyřmi roky komerčního podání.

Klinické studie

Nejzásadnější prací zabývající se léčbou PACD kmenovými buňkami je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, multicentrická studie ADMIRE CD, do které bylo zařazeno 212 pacientů, sledovaných 52 týdnů. Zhojení bylo hodnoceno kombinací klinického vyšetření a nálezem na magnetické rezonanci (kombinovaná remise) [Panés, 2016]. Již po 24 týdnech dosáhlo signifikantně více pacientů v intervenční skupině kombinované remise, 50 % vs. 34 % (p = 0,024). V týdnu 52 pak dosáhlo kombinované remise dokonce 56,3 % léčených pacientů oproti kontrolní skupině. Klinické remise dosáhlo 66 % pacientů s aktivní látkou [Panés, 2018]. U většiny pacientů, kteří byli sledováni 156 týdnů (studie IN SPECT), přetrvávala klinická remise (opakované MR vyšetření již nebylo provedeno). V týdnu 104 bylo v remisi 65 % vs. 35 % pacientů, v týdnu 156 pak 55 % vs. 45 % z těch, kteří follow-up dokončili, což bylo v době publikace celkem 29 pacientů [Panés, 2022].

Informace o dlouhodobé účinnosti je důležitá, znamenající hlubokou remisi – kompletní zhojení traktů – a dokazuje superioritu kombinace konvenční a chirurgické terapie. Při iniciálně vysokém procentu klinické remise (ve 14. týdnu 45 % nemocných) u samostatné terapie infliximabem (biologická léčba) se tato efektivita snížila v 54. týdnu na 23 % pacientů. Z toho plyne, že se v tomto případě často jedná jen o zklidnění choroby, píštělové trakty však přetrvávají a postupem času se znovu reaktivují [Sands BE, 2004].

Nyní se dokončuje ještě studie AD MIRE II CD (NCT03279081), kde bylo v plánu zařazení dokonce 554 pacientů, její výsledky budou publikovány v druhé polovině letošního roku.

Indikace k podání MSC

Indikací pro podání kmenových buněk může být několik. Vždy se jedná se o pacienty s komplexní píštělí/píštělemi při PACD, u kterých selhala konzervativní a chirurgická léčba, a zejména pak u kterých:

1. selhala předchozí eradikační chirurgická metoda, tedy sliznice již není mobilizovatelná – např. je zde jizva po advancement flapu,

2. proběhla epizoda proktitidy a mají chronické zánětlivé změny – sliznice také není mobilizovatelná,

3. je přítomna stenóza anu nebo mají vysokou píštěl, v konečníku tedy není možné manipulovat s nástroji,

4. po rozsáhlém nálezu nebo opakovaných nevhodných ošetřeních (zejména elastickou ligaturou) hrozí nebo již vznikla inkontinence, snažíme se tedy volit co nejméně invazivní metodu,

5. jsou přítomna dvě vnitřní ústí, která je možné toto metodou ošetřit najednou.

Metoda je kontraindikovaná u píštělí rektovaginálních pro nízkou úspěšnost.

U všech pacientů pak platí podmínka klidného lokálního nálezu perianálně – bez purulentní sekrece, bez indurace, dlouhodobě vyhovující drenáž píštělových traktů bez větších dutin, v optimálním případě již epitelizovaná. Další nutnou podmínkou je pak klidný luminální nález zejména v rektu, ale ideálně v celém střevě. Všichni pacienti by pak měli splnit podmínku dlouhodobě stabilní maximální konzervativní terapie včetně biologické léčby a endoskopického vyšetření ne staršího šest měsíců s adekvátním nálezem – obojí signalizuje hlubokou remisi. V případě aktivity luminálně pak podání kmenových buněk odkládáme i přes klidný lokální nález perianálně, a naopak.

Podmínkou je také přítomnost maximálně tří vnějších a dvou vnitřních ústí – důvodem je limitované množství léčiva.

U pacientů s rozsáhlým nálezem můžeme také eradikační metody kombinovat. Možné je část píštělí ošetřit konvenční metodou nebo discizí vedlejších sekundárních traktů (neprochází svěrači a nevedou do rekta) a zbytek ošetřit pomocí kmenových buněk.

Technika aplikace

Maximálně jeden měsíc před plánovanou aplikací pacienti podstupují tzv. preparation visit – jedná se o poslední redrenáž, kdy naposledy potvrzujeme, že je pacient lokálně optimálně připraven.

Při samotné aplikaci (Obr. 2) pak provádíme nejprve sondáž traktů, poté pečlivou exkochleaci s cílem deepitelizovat trakty. Dále proplachujeme trakty fyziologickým roztokem. Následuje zašití vnitřního ústí píštěle v rektu a zkouška těsnosti. Pokud je zkouška negativní, pak můžeme přistoupit k samotné aplikaci. V balení je celkem 24 ml suspenze kmenových buněk. Polovina, tzn. 12 ml, se aplikuje přímo do místa vnitřního ústí, druhá polovina pak do tkáně v těsné blízkosti traktů, obojí širokou jehlou tak, aby došlo k co nejmenší traumatizaci podávaných buněk. Následuje jemná masáž. Celá doba operačního výkonu v celkové anestezii obvykle nepřesahuje 20 minut. Jedná se tedy o minimálně invazivní metodu na rozdíl od konvenčních, kde je nutné mobilizovat lalok mukózy a submukózy nebo preparovat trakt v intersfinkterickém prostoru.

Pooperační průběh a follow-up

Operace a pooperační průběh jsou pacienty většinou dobře tolerovány, pacienti po výkonu zůstávají do dalšího dne na lůžku při aplikaci analgetik intravenózně, dále pokračují v perorální analgoterapii. Doba rekonvalescence je různá, pohybuje se zhruba v rozmezí 1–2 týdnů.

Efektivitu terapie hodnotíme v intervalu 3, 6, 12 a 24 měsíců, tyto ambulantní návštěvy korespondují s vyplňováním dotazníků v rámci observační, tedy neintervenční, studie INSPIRE. Pacienti jsou nově sledováni i v českém registru PROFIT.

Komplikace

Aplikace kmenových buněk je bezpečnou procedurou, a to i podle dvou metaanalýz z roku 2018 a 2020.

Mezi možné komplikace patří hlavně lokální, zánětlivé, stejně jako u konvenčních metod. Většinou pozorujeme zá nětlivé změny v místě aplikace, málokdy se pak vytvoří absces. Zpočátku se snažíme postupovat co nejvíce konzervativně tak, abychom nemuseli chirurgicky intervenovat. Pacienti dostávají antibiotika p. o. nebo i. v. podle závažnosti. U pacientů, u kterých se konzervativní postup nedaří, přistupujeme k ošetření v celkové anestezii, většinou se slepou drenáží dutiny a dilatací vnějšího ústí tak, abychom zabezpečili evakuaci purulentního obsahu. K transanální drenáži se uchylujeme jen v nezbytných případech. Zánětlivé komplikace se mohou u jednotlivých pacientů v průběhu hojení i opakovat, ani to nemusí znamenat definitivní neúspěch.

Efektivita

Za kompletní zhojení považujeme uzávěr všech vnějších ústí, tzn. zjizvení a nepřítomnost sekrece i při kompresi tkáně (Obr. 3 a 4). Parciální odpovědí pak rozumíme uzávěr jen některých ústí nebo interval kompletního zhojení s následným rozvojem sekrece – tito pacienti mohou v tuto chvíli eventuálně podstoupit další aplikaci v rámci studie EMPIRE (NCT04118088) s opakovaným podáním darvadstrocelu. Tato studie není placebem kontrolována, všichni pacienti dostávají aktivní látku.

Jako úplné selhání pak označujeme situaci, kdy nedojde k uzávěru píštělí, přetrvává sekrece, nebo dokonce dojde k rozvoji abscesu vyžadujícímu chirurgickou intervenci.

V reálné klinické praxi dosahuje klinické remise vyšší počet pacientů, publikované menší soubory pacientů ukazují až 72 % při follow-up 42 týdnů [Cabalzar-Wondberg 2021], v práci Schwandera z roku 2021 dosáhlo klinické remise 66,7 % pacientů při follow-up 63 týdnů.

V našem souboru 60 pacientů, kteří již dokončili follow-up alespoň po dobu 3 měsíců, dosahuje kompletního zhojení 78,3 % pacientů. Parciálního zhojení pak dosáhlo 10 % pacientů. Mezi těmito pacienty jsou však zahrnuti i pacienti, u kterých může dojít po delší době ke kompletní odpovědi. Efektivita metody není signifikantně odlišná od konvenčních metod používaných v naší praxi.

Zlepšení stavu perianální choroby hodnotíme i kvantitativně pomocí PDAI (perianal disease activity index), ten u pacientů po aplikaci klesá z 5,9 na 1,8 již po 6 měsících. U pacientů sbíráme i data o inkontinenci stolice, tou trpí malá skupina pacientů bezprostředně po operaci, dlouhodobě ale nepřetrvává.

Kam odeslat pacienta k ošetření

Terapie kmenovými buňkami je nákladná a logisticky i odborně specifická, proto je v naší republice centralizovaná. V současné době jsou certifikovaná centra v Praze – ISCARE a.s., Fakultní nemocnice v Olomouci, Fakultní nemocnice v Hradci Králové a Nemocnice Hořovice.

Závěr

Podání darvadstrocelu – alogenních mezenchymálních kmenových buněk – je vhodnou eradikační metodou v léčbě PACD, a to i podle guidelines ECCO z roku 2020. Tato metoda je indikovaná při přítomnosti maximálně dvou vnitřních a tří vnějších ústí komplexní perianální píštěle u pacientů s Crohnovou nemocí v hluboké a dlouhodobé luminální remisi. Při optimální spolupráci multidisciplinárního týmu dosahuje vysoké procento pacientů zhojení. Efektivita metody je srovnatelná s konvenčním postupem. V některých případech (stenóza anu, chronické změny v rektu, suprasfinkterická píštěl) může být tato metoda dokonce jedinou možností léčby.

MUDr. Aneta Tremerová

Chirurgická klinika

FN Královské Vinohrady, Praha

ISCARE a.s., Praha

MUDr. Zuzana Šerclová

Chirurgická klinika

FN Královské Vinohrady, Praha

ISCARE a.s., Praha

MUDr. Markéta Lengálová

NH Hospital a.s. – Nemocnice Hořovice

MUDr. Petra Zusková

NH Hospital a.s. – Nemocnice Hořovice