Komentář k článku Infekce související se zdravotní péčí: nejlepší postupy pro prevenci

Podle ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) se v Evropě každoročně nakazí nozokomiální infekcí během pobytu v nemocnici nebo pečovatelském zařízení přibližně 3,8 milionu lidí. Jen ve srovnatelně velkém Rakousku se nozokomiální infekcí (hospital acquired infection, HAI) každoročně nakazí přibližně 95 000 lidí, přičemž až v 5000 případů končí onemocnění v této zemi smrtelně.

Kromě tragických důsledků v podobě ztrát na životech a zhoršení kvality života to má i finanční důsledky: přímé roční dodatečné náklady způsobené delší hospitalizací a dodatečnými vyšetřeními a nutností terapie se v celé Evropě odhadují na přibližně 7 miliard eur. Často je nesou samotné postižené nemocnice a pečovatelská zařízení. Nejsou přitom zohledněny nepřímé následné náklady, jako je ztráta pracovní doby nebo domácí péče.

K přenosu obvykle dochází prostřednictvím zdravotnického nebo ošetřovatelského personálu, jiných pacientů, návštěvníků nebo bezprostředního okolí pacienta. Nejčastějšími infekcemi spojenými s infekcemi souvisejícími s močovými cestami jsou katétrové infekce, pneumonie, infekce pooperačních ran a infekce spojené s cévními katétry.

Postižena jsou zejména zařízení nebo oddělení, kde jsou imunokompromitovaní pacienti léčeni s použitím invazivních modalit léčby. Patří mezi ně jednotky intenzivní péče, urgentní příjmy, onkologie, stejně jako geriatrická oddělení. Zvyšující se průměrný věk pacientů, rostoucí počet invazivních zákroků a nárůst počtu kmenů rezistentních vůči antibiotikům přispívají k rostoucímu riziku nozokomiálních infekcí.

Článek amerických autorů se věnuje nesmírně aktuálnímu tématu – nozokomiálním infekcím. Jde o typický příklad mezioborové problematiky, kterou se do jisté míry zabývají všechny obory – toto se projevuje i v oblasti pregraduální a postgraduální výuky. Existují guidelines různých odborných společností (mikrobiologie, infektologie, pneumologie, intenzivní medicína…).

Proto mají stručná doporučení založená na důkazech (jako v článku, dále iniciativ jako Choosing Wisely apod.) velký význam jako orientační pomůcka pro klinického lékaře v každodenním životě.

Zejména u nozokomiálních infekcí však chybí důkazy z kvalitních studií, protože studie u kriticky nemocných pacientů a na jednotkách intenzivní péče je obtížné provádět vzhledem k mnoha faktorům (heterogenní populace pacientů, pacienti, kteří nejsou schopni dát souhlas, a další).

Článek obsahuje řadu praktických informací o prevenci, hygienických opatřeních, praktických návodech k antibiotickému stewardshipu (indikace, doba léčby, deeskalace antibiotik, včasné vysazení), ale upozorňuje i na další úskalí z konkomitantní medikace (např. inhibitory protonové pumpy aj.).

Postřehy z praxe

Autor komentáře si dovoluje doplnit několik poznámek k běžným úskalím v každodenní práci s infekčními pacienty ambulantními i hospitalizovanými jak na standardním oddělení, tak na jednotce intenzivní péče.

1. Jak je uvedeno v článku, mnoho pacientů udává alergii na penicilin, často též kotrimoxazol – tento údaj nelze nekriticky akceptovat, je třeba se vyptat na konkrétní projevy údajné alergie. Často se ukáže, že jde o nespolehlivý, resp. nesprávný údaj, přesto je někdy tato informace bez dalšího zanesena do dokumentace a u pacienta potom nejsou z obavy z alergické reakce na penicilin podána žádná beta‑ laktamová antibiotika, čímž může být významně poškozen. V článku je uveden jako příklad jednoduchého testu PEN‑ FAST, vyvinutý v posledních letech australskými autory, který vykazuje u dospělých pacientů vysokou negativní prediktivní hodnotu. Praktickou limitací tohoto testu je, že byl validován jen u dospělých s anamnestickým údajem o alergii na perorální penicilin.

2. Screening asymptomatické bakteriurie je indikován jen u pacientů před instrumentací na močových cestách, bude‑ li výkon zasahovat do sliznice, a u těhotných žen. V ostatních situacích není doporučen (IDSA Guidelines – Infectious Diseases Society of America). Přesto je často prováděn v dubiózních indikacích ze setrvačnosti (např. hospitalizovaní senioři bez známek infekce), tito jsou pak zbytečně léčeni antibiotiky se všemi důsledky, jako je zvýšené riziko infekce C. difficile, postantibiotické průjmy, mykotické superinfekce apod.

3. Znalost kolonizujících mikrobů pacienta je nezbytná u nemocných léčených imunosupresí, kde hrozí riziko invaze/translokace a vzniku infekce.

4. V řadě klinických situací není jasné, zda jde o kolonizaci, kontaminaci či infekci. Například infekce S. pyogenes, H. influenzae či S. aureus se vyskytují u značného procenta zdravé populace. Ani kultivační nález S. pyogenes u pacienta s faryngitidou (Strep test) nemusí automaticky znamenat, že jde o streptokokovou tonzilitidu – může se jednat o současně probíhající virovou infekci. Je třeba pátrat i po klinických známkách infekce (teplota, schvácenost) a k odlišení virové a bakteriální infekce použít např. CRP. U hospitalizovaných pacientů se závažnou infekcí je vhodné kombinovat více markerů infekce (poměr neutrofilů a lymfocytů, CRP, prokalcitonin, IL-6, presepsin).

Závěr

Mezioborová spolupráce je tedy zcela nezbytná, stejně jako pravidelné vzdělávání kmenového i externího personálu. Je velmi pravděpodobné, že na známém tzv. weekend effect (horší výsledky hospitalizace včetně vyšší mortality u pacientů přijímaných o víkendu) se podílí i suboptimální znalost této problematiky u personálu zajišťujícího pohotovostní služby o víkendu.