Intervence kardiovaskulárního rizika vyžaduje změnu strategie

V rámci péče o kardiovaskulárně rizikového pacienta je v současné době jistě častější situace, kdy se pokoušíme terapeuticky ovlivnit více rizikových faktorů současně. Léčba jediného samostatně se vyskytujícího rizikového faktoru je spíše výjimkou. Většinou musíme intervenovat více rizikových faktorů, přičemž nezřídka saháme také po kombinační léčbě, kterou lze rychleji a s větší spolehlivostí dosáhnout požadovaných cílů. S počtem tablet užívaných pacientem ovšem klesá i jeho ochota léčbu dlouhodobě a správně užívat, což má nemalý dopad na efektivitu terapie a vývoj individuálního kardiovaskulárního rizika. Ve snaze kontrolovat všechny rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí sílí potřeba rozšířit dostupnost preparátů fixních kombinací léčiv, jež by svou jednoduchostí užívání vyhovovaly pacientovi a vhodným složením s různým odstupňováním dávky léčivých přípravků plnily požadavky nás, ošetřujících lékařů. S ohledem na fakt, že časná intervence rizikových faktorů přináší výraznější benefity nežli odložená, hledáme vhodné způsoby k jejímu vedení. Současná intervence arteriální hypertenze a dyslipidemie pomocí bezpečných a osvědčených léčiv se jeví jako jedna z cest dalšího zlepšení výsledků prevence kardiovaskulárních onemocnění.

Kardiovaskulární riziko se s přibývajícími rizikovými faktory u jednoho pacienta nesčítá, ale násobí, dochází tedy k exponenciálnímu nárůstu individuálního rizika a výrazné progresi aterosklerózy. Tento fakt byl prokázán již v roce 2003 studií INTERHEART,1 která dokumentovala zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod u pacienta s pouhou arteriální hypertenzí přibližně dvojnásobně, pacienti s dyslipidemií měli toto riziko přibližně 3,3× vyšší. Pokud měl jedinec kombinaci arteriální hypertenze a dyslipidemie, jeho kardiovaskulární riziko bylo šestinásobně vyšší ve srovnání se zdravou kontrolou. Jestliže našemu modelovému pacientovi dále přisoudíme diabetes a nikotinismus, jeho riziko kardiovaskulární příhody stoupne dokonce čtyřicetkrát. Tento extrémně rizikový jedinec bohužel není v běžné populaci raritou, naším cílem je takové osoby vyhledávat a adekvátně léčit. V klinické praxi se málokdy setkáme s pacientem, který by měl pouze jeden rizikový faktor aterosklerózy. Kumulaci těchto rizik typicky vídáme u osob s metabolickým syndromem a inzulinovou rezistencí. Především tito pacienti nezbytně potřebují komplexní léčbu sestávající z režimových opatření a kombinované farmakoterapie. Klasifikaci kardiovaskulárního rizika uvádí tabulka 1 a v tabulce 2 nalezneme novou stratifikaci rizika všech aterotrombotických cévních příhod podle nového systému SCORE 2.2, 3

Arteriální hypertenze a dyslipidemie: dva nejčastější rizikové faktory

Klinicky významného snížení kardiovaskulárního rizika lze dosáhnout pouze intervencí více rizikových faktorů současně. Arteriální hypertenze a dyslipidemie se ve svém negativním účinku na kvalitu cévní stěny vzájemně potencují – hypertenze prokazatelně ovlivňuje kvalitu lipoproteinů, čímž stoupá jejich aterogenicita (např. roste podíl oxidovaných LDL částic a produkce volných kyslíkových radikálů), dyslipidemie se může cestou navození endoteliální dysfunkce klesající produkcí vazorelaxancií podílet na zvyšování krevního tlaku.4, 5 Z praxe víme, že současný výskyt arteriální hypertenze a dyslipidemie je velice častou situací. Studie srovnávající léčbu hypertoniků v primární péči a na specializovaném pracovišti pražského IKEM hodnotila také výskyt další rizikových faktorů a konstatovala, že dyslipidemie se vyskytovala u 94,7 % mužů s hypertenzí a u 93,7 % žen s hypertenzí.6 Lze tedy konstatovat, že valná většina z té měř 2 milionů hypertoniků v České republice má současně dyslipidemii.

Z mnoha skupin antihypertenziv máme klinické důkazy příznivého vlivu antihypertenzní léčby na progresi aterosklerózy především u inhibitorů renin-angiotenzin-aldosteronového systému. Tyto preparáty nejenže zlepšují funkci endotelu, ale také příznivě ovlivňují distenzibilitu tepen a jsou schopné dokonce zpomalit zvětšování aterosklerotického plátu.7, 8 Inhibitory ACE (ACEI) snižují degradaci bradykininu, který je jednak zodpovědný za nežádoucí účinky této lékové skupiny, jednak zvyšuje biologickou dostupnost oxidu dusnatého, čímž zprostředkovává vazodilataci a zlepšuje endoteliální funkce.9

Navíc dnes víme, že u většiny hypertoniků s vysokým či velmi vysokým cévním rizikem máme zahajovat léčbu arteriální hypertenze rovnou dvojkombinací antihypertenziv. 10 Jako nejvhodnější se ve většině klinických situací jeví dvojkombinace blokátoru systému RAAS a blokátoru kalciových kanálů (BKK). Připomeňme v té souvislosti i zajímavá data o synergickém působení druhé jmenované lékové skupiny s hypolipidemickou léčbou. Autoři studie AVALON sledovali působení kombinační léčby amlodipinem a atorvastatinem na funkce tepen různého kalibru. Dokumentovali de facto shodný efekt obou terapií, ovšem v rozdílných lokalitách tepenného řečiště – zatímco amlodipin zlepšoval poddajnost velkých tepen, atorvastatin byl zodpovědný za tento účinek u arterií malého průsvitu. Proto nepřekvapí, že nejlepší vliv na endoteliální funkce byl zaznamenán u jedinců léčených oběma látkami současně.11 Rozšíření současně užívaných účinných látek o perindopril přináší další pronikavý efekt. Opakovaně připomínaná studie ASCOT dokumentovala pokles kardiovaskulárního rizika celkem o 50 % u pacientů léčených trojkombinací perindopril/ amlodipin/atorvastatin ve srovnání s jedinci léčenými tehdy konvenční antihypertenzní medikací (založenou na betablokátoru v kombinaci s thiazidovým diuretikem) a placebem místo atorvastatinu. 12 Trojkombinací amlodipin/ atorvastatin/perindopril bylo léčeno více než 4000 pacientů v našich podmínkách v rámci projektu ATRACTIV,13 který přinesl srovnatelné výsledky a potvrdil významný kardiovaskulární benefit této léčby. Tyto výsledky potvrdily favoritní místo inhibitorů ACE v kombinaci s BKK v první linii léčby arteriální hypertenze a ukázaly, že jejich kombinace se statinem (konkrétně atorvastatinem) přináší přídatné benefity.

Jaká intervence kardiovaskulárního rizika je nejúčinnější? Ta rychlá…

Ideální scénář představuje situace, kdy odchylky zachytíme ještě před rozvojem ireverzibilních aterosklerotických změn a bezodkladně intervenujeme. Zejména u mladších jedinců můžeme očekávat dobrý efekt režimové změny, samozřejmě za předpokladu, že se ji podaří prosadit. Velká pohybová aktivita a dieta respektující zásady zdravého stravování od dětství jsou z hlediska populace bezpochyby nejlepší způsoby, jak ateroskleróze předcházet. Prosadit režimovou změnu není snadné u osob mladších, ve vyšším věku to bývá ještě podstatně horší. Přitom režimová opatření naplňují jeden ze zásadních předpokladů úspěchu, kterým je současná intervence všech ovlivnitelných rizik. Faktem zůstává, že většina pacientů s dyslipidemií a arteriální hypertenzí nakonec potřebuje farmakologickou léčbu. Její indikaci bychom při neúspěchu nefarmakologických opatření neměli odkládat. Intenzita režimových opatření nutná k dosažení významné změny lipi dogramu či krev ního tlaku je pro řadu i dobře spolupracujících pacientů nedosažitelná. V takové situaci je čas na změnu přístupu k léčbě a její iniciaci. Neměli bychom zahájení podávání farmakoterapie odkládat několik let. Nezbytným předpokladem je souhlas pacienta, který se často bude „tabletě“ bránit. Jako argument může posloužit demonstrace nedostatečného efektu režimových opatření a vysvětlení principu, že i relativně malá změna v úrovni kontroly cholesterolemie či krevního tlaku, ale po dlouhou dobu, zásadním způsobem mění celoživotní riziko. Připomeňme stále platný princip: 10% snížení hladiny krevního tlaku a současný 10% pokles cholesterolemie vedou ke snížení rizika ASKVO (aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění) o 45 %.14

Co nakonec rozhodne?

Jak jsme si připomněli výše, pilířem léčby zůstává adekvátní úprava životního stylu. Již v této fázi se velmi často setkáváme s nedostatečnou adherencí pacientů. Pokud režimovými a dietními opatřeními nedosáhneme požadovaných (a stále ambicióznějších) cílových hodnot (Tab. 3), musíme volit vhodnou farmakologickou léčbu.

Naprostou nezbytností při indikaci terapie je věnovat dostatečný prostor rozhovoru s pacientem. Alespoň základní vysvětlení patogeneze aterosklerózy a jejích dopadů na rozvoj kardiovaskulárních příhod, včetně vlivu ordinované terapie, je nepodkročitelným minimem. Čas věnovaný této diskusi se nám u vybraných pacientů vrátí v podobě důvěry v náš postup a poctivého užívání léčby. I přes velkou snahu předat pacientům zásadní myšlenky preventivní terapie býváme bohužel často neúspěšní a víme z nespočtu průzkumů, že adherence k preventivní léčbě bývá jednou z nejhorších. Pokud pečujeme o jedince s několika rizikovými faktory aterosklerózy současně, situace je o to složitější. Samotná léčba arteriální hypertenze a dyslipidemie, tedy pouze dvou rizikových faktorů, vyžaduje často podávání i pěti účinných látek. Nedostatečná adherence k léčbě, jakkoli správně indikované, výrazně limituje její žádoucí pozitivní efekt.

Pro posílení adherence máme řadu různých způsobů. Možná nejjednodušší představuje snaha volit dobře tolerovanou léčbu, kterou při dobrém efektu a toleranci lze podávat ve formě fixní kombinace kdykoli, kdy se takováto fixní varianta nabízí. Omezení počtu tablet užívaných pacientem se bezesporu promítá do zlepšení adherence a potažmo lepších výsledků a účinnosti léčby než při terapii stejnými lékovými skupinami odděleně.10 Zásadní výhodu z hlediska adherence představuje současné zahájení intervence arteriální hypertenze a dyslipidemie. Zdá se, že pacient lépe rozumí potřebě udržovat krevní tlak v požadovaných hladinách, ale význam snižování hladin aterogenních lipidů tak pevnou pozici nemá. Bylo zjištěno, že při současném zahájení farmakoterapie antihypertenzivem a statinem stoupá šance udržení dlouhodobé dobré adherence o třetinu.15

V posledních letech máme k dispozici stále více tablet s fixní kombinací kardiovaskulárně protektivních léků – nejen etablovanou fixní kombinaci antihypertenziv (již delší dobu je k dispozici fixní kombinace dvou účinných látek: např. ACEI/AT1 blokátor + thiazidové diuretikum, ACEI + indapamid, ACEI/ AT1 blokátor + blokátor kalciových kanálů, betablokátor + blokátor kalciových kanálů; ale také tří účinných látek: perindopril + amlodipin + indapamid), ale i stále přibývajících variant hypolipidemik, antidiabetik a v poslední době také kombinace účinných látek k ovlivnění různých rizikových faktorů. V souladu s výsledky klinického výzkumu i z něj vycházejících doporučených postupů se jako ideální kombinace k léčbě arteriální hypertenze a dyslipidemie jeví tableta obsahující perindopril, amlodipin a atorvastatin. Farmakologické předpoklady má tato fixní kombinace ideální: všechny účinné látky mají dlouhý biologický poločas, velice dobrou snášenlivost, a především synergickou účinnost z hlediska výsledného kardiovaskulárně protektivního efektu.

Kdy prakticky uvažovat o fixní kombinaci perindopril/amlodipin/ atorvastatin?

Úvahu začneme od stanovení kardiovaskulárního rizika, kterým začínáme v každé situaci hodnocení rizikového profilu nemocných. U vysoce a velmi vysoce rizikových osob s hypertenzí lze předpokládat, že jejich hladiny lipidů budou jistě nad cílovými hodnotami, jak ukazují opakované populační průzkumy i průřezová šetření z našich ambulancí. 16, 17 Jakkoli vždy prosazujeme u těchto pacientů režimová opatření, není důvod současně nezvážit zahájení farmakologické léčby. Je-li indikováno zahájení dvojkombinační antihypertenzivní léčby, což je klinicky velmi častá situace, měli bychom automaticky uvažovat o indikaci statinu. Úvahu veďme spíše ve smyslu zamyšlení, zdali jsou přesvědčivé důvody, proč statin nepodat. Taková situace bude spíše raritní. Volbou fixní dvojkombinace antihypertenziv se statinem nabízíme pacientovi možnost dosažení léčebných cílů rychle a efektivně. Navíc adherenci ke statinu měříme v tomto případě tonometrem. Vlastní klinická zkušenost také ukazuje, že přijetí hypolipidemika ve fixní kombinaci odstraňuje podstatnou část pacientových obav z této lékové skupiny (statiny neprávem získaly u laické veřejnosti v poslední době spíše negativní „mediální“ obraz). Rychlé a účinné snížení krevního tlaku hodnocené pomocí selfmonitoringu samotným pacientem přitom zvyšuje motivaci a podporuje adherenci k dalším léčebným opatřením. Jistě můžeme fixní kombinaci léčiv používat při potřebě eskalace intenzity léčby, a není tedy vyhrazena pouze pro situace jejího zahajování. V „navádění“ pacienta na správný terapeutický režim však můžeme počítat se všemi výše uvedenými „přidanými hodnotami“.

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.

MUDr. Eva Tůmová, Ph.D.

3. interní klinika 1. LF UK a VFN

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

3. interní klinika 1. LF UK a VFN