Preventivní kardiologie Rozhovor s prof. MUDr. Hanou Rosolovou, DrSc.

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.
• Narozena 12. 5. 1954
• Vedoucí Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky FN a LF UK, Plzeň
• Místopředsedkyně výboru ČSAT
• Členka výboru ČIS
• Předsedkyně ČIMS, o.p.s.

> Letos slavíte nejen významné jubileum životní, ale také pracovní. Čtyřicet pět let se věnujete vnitřnímu lékařství a preventivní kardiologii. Měla jste někdy za svoji lékařskou kariéru choutky dělat něco jiného?

Takové choutky jsem neměla, rozhodla jsem se dobře. Nejsem z lékařské rodiny a o lékařském povolání jsem neměla moc přesné představy. Pro medicínu jsem se rozhodla hlavně proto, že to v té době byla velmi prestižní fakulta. Ale nikdy jsem toho nelitovala. Velice mne bavilo studium i náplň mojí práce. I když je pravda, že jsem původně chtěla dělat chirurgii, a nakonec jsem skončila v oboru, který s chirurgií nemá nic společného. Ale vždycky jsem byla spokojená a spokojená jsem stále.

> U chirurgie jste vyhodnotila, že to není nic pro vaši fyzičku, a začala jste se věnovat interně a preventivní kardiologii. A nebudu přehánět, když konstatuji, že patříte k průkopnicím preventivní kardiologie v Čechách. Jak byste zhodnotila těch několik desetiletí, co v tomto oboru působíte?

K preventivní kardiologii mě nasměroval můj učitel, profesor Šimon. On byl takovým průkopníkem preventivní kardiologie u nás. Účastnil se prvních epidemiologických studií, které tenkrát ještě organizoval IKEM. Já jsem začala pracovat v léčebně Janov a během předatestační stáže na interní klinice v Plzni mě ta preventivní medicína zaujala. Již tehdy byl za jeden z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy považován cholesterol. A já jsem se rozhodla s poznatky ze stáže pracovat a v léčebně Janov jsem začala sledovat hladinu cholesterolu u zdejších pacientů. Zjistila jsem, že pacienti s CHOPN mají hladinu cholesterolu vyšší a u pacientů, kteří měli karcinomy plic, byla hladina cholesterolu nižší. A právě ten nízký cholesterol u pacientů s karcinomem plic mě velice překvapil. Byla to jedna z problematik, kterými jsem se začala zabývat ve výzkumné práci. Stále jsem spolupracovala s profesorem Šimonem, a když byl zahájen v Plzni na interní klinice celostátní multioborový preventivní program, stala jsem se sekretářkou toho programu. A později i investigátorkou některých témat, jako byla hypertenze v plzeňské populaci nebo dvanáctiletá mortalita mužů středního věku. Takže jsem se postupně přesunula z té sekretářské práce na práci výzkumnou, a dostala se tak na interní kliniku a lékařskou fakultu v Plzni.

> Dá se odhadnout, kolik času z té vaší pracovní kariéry věnujete výzkumu, kolik praxi a kolik výuce?

Býval takový teoretický plán, že třetina pracovní doby byla dána výuce, třetina pacientům a třetina výzkumu. To je ale samozřejmě jenom teorie, protože jedno bez druhého nemohlo být. Někdy převažovala práce s pacientem, jindy byl větší časový nárok na výuku a ten výzkum se velmi často, respektive skoro vždycky, dělal po pracovní době. Protože když člověk pracoval na oddělení nebo se věnoval studentům, už tam na výzkumnou práci nebylo příliš prostoru. Výzkumná práce na pacientech se v pracovní době stihnout musela. Ale všechno zpracování, veškerá analýza a publikování dat, to se skutečně dělalo ve volném čase.

> Jak se to snoubilo s vaším rodinným životem?

To se právě moc nesnoubilo ☺. Ale dalo se to zvládnout díky tomu, že můj manžel měl pro moji práci pochopení a věnoval se dceři. Stejně tak moje maminka, která mne velmi v mnoha směrech nahrazovala. Ale když se zpětně ohlédnu, určitě bych si dnes přála věnovat víc času rodině. Dnešní generace to tak bere. Mladí nechtějí pracovat po pracovní době na úkor rodiny a koníčků, chtějí prostě žít svůj život. Ten přístup nové generace je úplně jiný, než jsme měli my. Pro nás byla práce hodně velkou prioritou a pro mě i ten výzkum.

> Nebylo to příliš stresující? Přece jenom – stres je jedním z rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, kterými se zabýváte.

Ale s pracovním stresem je to trochu jinak. On má svá pozitiva – žene vás dopředu a udržuje v aktivitě. Daleko horší jsou jiné stresy, třeba finanční nebo časový. Ale pracovní stres jsem jako rizikový faktor nebrala, chápu ho jako součást motivace a aktivace ve výzkumné práci.

> Je myslím nezpochybnitelné, že kdybyste práci tolik času nevěnovala, v české medicíně se nestane nebo neprosadí mnoho záležitostí. Třeba právě v oblasti preventivní kardiologie. Vy jste se například zasloužila mimo jiné o to, že byl tento obor zařazen do výukového plánu ve vzdělávání mediků na LF UK v Plzni.

On už se o to v osmdesátých letech zasloužil profesor Šimon, který to jednak přednášel v rámci kardiologie a jednak to navrhl jako volitelný předmět. Já jsem v tom po jeho odchodu do důchodu pokračovala a preventivní kardiologii jako volitelný předmět jsem prosazovala. Ale zpočátku o ni moc zájem nebyl, dřív studenti chtěli slyšet spíše o invazivní kardiologii a o léčbě. Prevence byla spíše na okraji a zájem o ni přišel až později. Pomohly nám v tom třeba náplně zahraničních kongresů a seminářů, prevence se čím dál víc prosazovala v Evropě a následně i u nás. Pro zajímavost – zpočátku byl o preventivní kardiologii jako o volitelný předmět větší zájem mezi cizojazyčnými studenty než mezi českými. Ale v obou skupinách studentů ten zájem postupně narůstal, z čehož mám velikou radost.

> Narůstá i význam prevence jako takové. V mnoha zemích ji mají dokonce jako prioritu ve zdravotnictví a je znát, když se v nějakých preventivních aktivitách angažuje stát – například regulovaná reklama a zvýšené daně na nevhodné potraviny, zdravotní pojišťovny začaly motivovat klienty k prevenci a ke zdravému životnímu stylu atd. Takže se brzy začala měnit data o kardiologických onemocněních směrem k lepšímu. Jsou mnohem příznivější než před mnoha lety, a hlavně – než v současné době u nás. Souhlasíte s tím, že by se ta prevence u nás také měla řešit na vyšší úrovni než jen v ordinacích?

Určitě ano. V prevenci se uplatňují dva přístupy. Za prvé přístup populační nebo celospolečenský, kdy je třeba celou populaci motivovat ke zdravému životnímu stylu. Tento přístup není dostačující. Není to samozřejmě problém jednotlivce, to je problém celé společnosti a všech jejích oblastí. Jeden příklad za všechny: v naší populaci je vysoká spotřeba kuchyňské soli. Není to však problém jen přisolování na stole, ale je to problém potravinářského průmyslu; moc se solí pečivo, uzeniny, sýry, přesoluje se při přípravě stravy atd. Je to problém politicko-ekonomický, který by mělo řešit vedení naší společnosti. V našem plzeňském centru jsme se o to chtěli snažit již před více než 35 lety (tj. v minulém režimu) v rámci celosvětového projektu INTERSALT, ale nedostali jsme od tehdejší politické garnitury svolení k účasti.

Druhý přístup v prevenci je individuální přístup k pacientovi, což děláme my, lékaři. Největší roli by v této prevenci měli hrát praktičtí lékaři, kteří jsou s pacientem většinou jako první v kontaktu. Oni by měli nejvíce objevovat rizikové faktory a začít je ovlivňovat, případně léčit (jde o primární prevenci, tj. předcházení chorobám). A my, další odborníci (kardiologové, internisté, diabetologové atd.), už se setkáváme s pacientem komplikovanějším, u kterého provádíme hlavně tzv. sekundární prevenci. To znamená, že se snažíme, aby např. kardiak nedostal další infarkt a aby žil co nejdéle kvalitní život.

> Pamatuji si z 80. let, že existoval systém prevence ve školách. Do škol docházeli lékaři očkovat, odhalovat vady páteře i obezitu. Nestálo by za to, vrátit se k některým starým preventivním programům?

Je pravda, že tyto preventivní programy ve školách existovaly a postupně se vytratily. Myslím si, že je to velká škoda. My jsme se snažili prevenci do škol dostat s ČIMS (Český institut metabolického syndromu, obecně prospěšná společnost). Zažádali jsme o evropský grant, abychom mohli edukovat učitele v problematice zdravého životního stylu. Učitelé spolu s rodinou nejvíce ovlivňují děti, tak jsme chtěli, aby byli v této oblasti vzdělaní. Měli jsme ale velký problém projekt prosadit. Nejdřív se dohadovala ministerstva zdravotnictví a školství mezi sebou, ale nakonec jsme edukaci prosadili na ministerstvu školství, grant jsme dostali a na řadě škol v Plzni a Hradci Králové jsme dělali edukativní programy zaměřené prakticky na dietu, pohyb a nekouření. Musím konstatovat, že se to učitelům líbilo a mělo to úspěch, pedagogové dostali hodně praktických rad. Bohužel, projekt skončil a s ním i tyto aktivity. Ale doufám, že jsme alespoň pro těch pár škol udělali dobrou věc, aby učitelé věděli, jak o těchto základních věcech životního stylu s dětmi hovořit.

> To by si nejspíš zasloužilo opakování a rozšíření do více škol.

To rozhodně. Ale ono to bylo hodně náročné organizačně i personálně. Bez grantu se takové aktivity těžko dělají. Stejně jako se těžko dělají edukativní programy v médiích. Také jsme s institutem dělali takový edukativní televizní program o metabolickém syndromu, a když jsme ho chtěli dostat do večerních vysílacích hodin, neuspěli jsme. Taková hodina vysílání je velice drahá, to si žádný vzdělávací institut nebo ústav nemůže dovolit. Všechno je o penězích, bohužel.

> Když jste zmínila Český institut metabolického syndromu, i ten slaví jubileum – letos funguje už dvacet let. Zkusíte zavzpomínat na nějaké další významné aktivity, které institut pořádal?

Členy institutu jsou různí odborníci – kardiologové, internisti, praktičtí lékaři, biochemici, a na prevenci aterosklerotických chorob a diabetu 2. typu se tak díváme z různých odborných pohledů. My jsme se zpočátku zaměřili na laickou veřejnost a udělali jsme spoustu akcí v Čechách i na Moravě. Například jsme jezdili s pojízdnou ordinací po venkově a „pátrali“ po metabolickém syndromu. Ve městech takové preventivní aktivity pořádaly kliniky a nemocnice, ale na vesnicích nic takového neprobíhalo. Projezdili jsme tedy spoustu českých a moravských vesnic, kde jsme nejprve kontaktovali praktické lékaře. Udělali jsme jim seminář, řekli jsme jim o tom, že jim nechceme nijak zasahovat do jejich práce, ale že je zveme k účasti na screeningu rizikových faktorů, které patří do prevence aterosklerózy a diabetu 2. typu. Lidem se to moc líbilo, účast byla veliká. A praktičtí lékaři k tomu zaujímali různý postoj. Někteří se toho osobně účastnili, ale někteří to zavrhli a považovali to za zbytečnou akci. My jsme ale i přesto poslali všem praktickým lékařům výsledky z vyšetření, protože během těch vyšetření jsme zachytili nové diabetiky i hypertoniky. A zjistili jsme data o tom, jak je metabolický syndrom ve venkovské populaci rozšířen a že se tu obezita a hypertenze vyskytují ve větší míře než ve městech. Bylo to skoro 48 % lidí, kteří splňovali hodnoty metabolického syndromu.

> Vy jste se vlastně jako jedna z prvních u nás začala metabolickým syndromem více zabývat. Přispěla k tomu výzkumná stáž v USA.

To je pravda, tato stáž u profesora Reavena mě k problematice metabolického syndromu hodně namotivovala. U nás se jím více zabývali diabetologové, ale ne moc. Protože u nás to není diagnóza. U nás mluvíme o syndromu, kdežto v USA nebo v některých evropských zemích to diagnóza je. Diabetologové spíše operují s pojmem prediabetes, kdy už je porušený metabolismus cukru. Ale metabolický syndrom může existovat u lidí, kteří ještě mají normální glykemii. Člověk s metabolickým syndromem má pětkrát vyšší riziko, že se stane diabetikem. Při stáži u profesora Reavena jsem se naučila vnímat metabolický syndrom nejen jako riziko pro diabetes, ale také jako riziko pro aterosklerózu. Začali jsme se orientovat nejen na cholesterol, ale i na triglyceridy a na aterogenní dyslipidemii, která je spojená s metabolickým syndromem. V tom jsme to reziduální riziko lipidové i aterosklerotické začali hodně zdůrazňovat a hodně prezentovat.

> Od té doby se vývoj v té problematice docela posunul, jak jste s tím vývojem spokojená?

Ano, vývoj jde pořád kupředu. Metabolickému syndromu jsme dříve říkali kardiometabolický, protože nesl riziko pro srdce, pro předčasnou aterosklerózu i diabetes. Teď se mu nově podle americké kardiovaskulární společnosti říká kardiorenální metabolický syndrom, protože dochází ke spojení nejen té inzulinové rezistence s metabolismem cukru a aterosklerózou, ale také s poškozením ledvin. Je to nové paradigma, které se objevilo koncem loňského roku. Metabolismus, ateroskleróza a poškození ledvin – všechno je to spojené a v pozadí stojí inzulinová rezistence, špatný životní styl a abdominální obezita. Přišlo se na to také díky gliflozinům a agonistům receptorů pro GLP-1. U těchto antidiabetik se postupně zjistilo, že mají také velký kardio- a renoprotektivní účinek. Ukázalo se, že tyto léky zasahují do všech těchto oblastí a že všechno zlepšují. Což je vlastně důkaz toho, že všechny tyto choroby spolu souvisí, mají společnou patofyziologii a je možné je také společně ovlivnit. Pojem kardiorenální metabolický syndrom má tedy svoje opodstatnění. A diabetolog by si proto měl všímat nejen krevního cukru, ale také krevního tlaku, cholesterolu a ledvin a nefrolog by si měl všímat také srdce a glukózy. Máme tu takové spojení diabetologie, nefrologie a kardiologie. Bylo by dobré, aby byl kardiorenální metabolický syndrom odhalován včas. Tam by měli svoji významnou roli sehrát praktičtí lékaři, když si budou všímat rizikových faktorů ve chvíli, kdy pacient ještě není diabetik, kdy ještě není kardiak ani nefropat. Aby začali včas tyto lidi ovlivňovat a léčit, aby neskončili se srdečním selháním, s diabetem 2. typu a s ledvinným selháním. Kardiorenální metabolický syndrom má různá stadia a nejdůležitější je komplexní přístup k pacientovi a dobrá spolupráce různých odborníků.

> Tak věřme, že si to praktičtí lékaři uvědomují a berou k srdci. Vedete k tomu mladé lékaře, které vzděláváte?

Myslím si, že mladá generace v praktickém lékařství začíná vidět důležitost toho, aby svoje klienty kontrolovali a zachycovali rizika. Vidím jejich zájem a vnímám, že je větší, než to bylo u starší generace. Pevně doufám, že praktičtí lékaři budou pracovat tak jako kdysi rodinní lékaři a že se začnou o svoje pacienty starat systematicky a pravidelně a budou včas zachytávat rizika. Máme velmi dobře zařízený systém hrazených preventivních prohlídek, ale problém je, že lidé na ně nechodí. A tady je potřeba edukovat populaci, aby preventivní prohlídky nevynechávali, a praktické lékaře, aby prováděli všechna dostupná hrazená vyšetření. A potom také bude potřeba přesvědčit pojišťovny, aby toho hradily ještě trochu víc. Protože začít sledovat funkci ledvin v padesáti letech věku je podle mého názoru pozdě. Já bych klidně začala o deset let dřív. Stejně jako lipidy. Ty se začínají u pacientů sledovat ve třicátém roce věku, ale to nezachytí fami­liární hypercholesterolemii. U té by bylo žádoucí, aby ji zachytil už pediatr. Čili je potřeba ovlivňovat lidi, aby chodili na prohlídky, je potřeba edukovat praktiky, aby vyšetřovali, a postupně s těmi praktiky prosazovat, aby se toho vyšetřovalo ještě víc. To jsou takové tři zóny, na kterých musíme stále pracovat.

> Pojďme zpátky k vám – zníte pořád optimisticky a energicky a určitě nebudu daleko od pravdy, když se domnívám, že ještě máte nějaké plány.

Já samozřejmě pokračuji ve výuce mediků, a řekla bych, že trochu intenzivněji než dřív. Ať už budou dělat jakýkoliv obor, ráda bych, aby měli vždycky na paměti, že prevence je skutečně důležitá a že je třeba s ní začít dřív. A také bych ráda, aby se jim líbilo praktické lékařství. Což často není, protože každý z nich chce být nějaký odborník v nějaké specializované oblasti medicíny. Já se snažím je motivovat právě k tomu všeobecnému lékařství a zdůrazňovat jeho důležitost v rámci prevence. Na výuku se tedy pořád soustřeďuji a chci v ní pokračovat, dokud můj mozek bude pracovat. Pokračuji i v práci s pacienty v našem centru preventivní kardiologie. Máme tu zároveň lipidové centrum, ve kterém s mými dvěma mladšími kolegyněmi léčíme familiární hypercholesterolemie, léčíme pacienty v sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob. A to stále rozvíjíme, děláme teď studie s olpasiranem na léčbu lipoproteinu(a), děláme i léčbu inklisiranem v primární prevenci. To jsou dvě mezinárodní lipidové studie, v nichž participujeme. A co se týče výzkumu, to jsem tak trochu přenechala mladé generaci.

> A co volný čas? Máte ho víc než dřív?

Tak ten mi zabírají moje krásná vnoučata. Mám osmiletou Ellinku a sedmiletého Patrika, oni mi přinášejí stále mnoho energie. Pořád se snažím hýbat – hraju golf, lyžuji na sjezdovkách i na běžkách a také mám dost pohybu na zahrádce. A když není počasí ani na jedno, snažím se vzdělávat odbornou literaturou. Ale ráda si přečtu i něco zábavného, podívám se na film, občas si zajedeme na pěkné divadlo do Prahy.