Hypertenze u dospělých: první vyšetření, léčba a péče o pacienta

Souhrn

Hypertenze je jedním z hlavních ovlivnitelných rizikových faktorů rozvoje kardiovaskulárních onemocnění a nejčastějším chronickým onemocněním, s nímž se rodinní lékaři setkávají. Léčba hypertenze snižuje morbiditu i mortalitu v důsledku ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, srdečního selhání, cévních mozkových příhod a chronického onemocnění ledvin. Používání ambulantního i domácího monitorování krevního tlaku zvyšuje přesnost diagnostiky. Při vyšetřování dospělých hypertoniků je třeba se zaměřit na zjištění komplikací daného onemocnění i faktorů kardiovaskulárního rizika komorbidit. Lékaři musí všem pacientům se zvýšeným krevním tlakem poskytovat rady na téma účinných intervencí z hlediska životosprávy včetně diety typu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension; stravovací postupy pro prevenci hypertenze), omezení příjmu sodíku ve stravě, konzumace potravin s vyšším obsahem draslíku, pravidelného cvičení, hubnutí a střídmé konzumace alkoholických nápojů. Mezi antihypertenziva první linie patří inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, AT1 blokátory, blokátory kalciových kanálů a thiazidová diuretika. Prahové hodnoty pro farmakologické intervence a cílové hodnoty krevního tlaku se v různých doporučených postupech liší. Pro snížení rizika úmrtí dospělých hypertoniků z jakýchkoli i kardiovaskulárních příčin důkazy jednoznačně ukazují na nutnost snížení krevního tlaku na hodnotu nižší než 140/90 mmHg. Snížení krevního tlaku pod hodnotu 135/85 mmHg může dál snížit riziko infarktu myokardu. U pacientů s mírnou hypertenzí a u starších dospělých, kteří mohou být vnímavější k nežádoucím účinkům antihypertenziv a k těsné úpravě krevního tlaku, je třeba při léčbě použít zdravý úsudek a rozhodovat společně s pacientem.

Hypertenze je přetrvávající zvýšení systolického a/nebo diastolického krevního tlaku a jeden z hlavních ovlivnitelných rizikových faktorů kardio­vaskulárních onemocnění; je to nejčastější chronické onemocnění, s nímž se rodinní lékaři setkávají. Riziko vzniku a rozvoje kardiovaskulárních i cerebrovaskulárních příhod od hodnot krevního tlaku nad 110/75 mmHg lineárně stoupá; přitom se toto riziko po přidání dalších faktorů kardiovaskulárního rizika sčítá. Léčba hypertenze snižuje morbiditu i mortalitu v důsledku ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, srdečního selhání, cévních mozkových příhod a chronického onemocnění ledvin.^1–4

V závislosti na prahové hodnotě po­užité při stanovení diagnózy se hypertenze vyskytuje u 32 % až 46 % dospělých Američanů a prevalence onemocnění se zvyšuje s věkem.² Jedinci černé pleti trpí tímto onemocněním nejméně o 30 % více než jedinci bílé pleti; tento rozdíl mezi rasami je podle údajů průzkumu National Health and Nutrition Examination Survey výraznější u žen.⁵ Důvody rozdílu nejsou zcela zřejmé, ale významnou úlohu hrají přístup ke zdravotní péči a sociální determinanty v oblasti zdraví.⁶ Klasifikaci hypertenze podle doporučených postupů z poslední doby přináší tabulka 1.^2,4,7,8

Screening a stanovení diagnózy

Pracovní skupina U.S. Preventive Services Task Force doporučuje provádět screening hypertenze u dospělých ve věku 18 let a starších při měření krevního tlaku v ordinaci (doporučení stupně A).⁹ Krevní tlak je třeba měřit pomocí kalibrovaného auskultačního nebo oscilometrického přístroje. Manžeta musí obejmout 80 % pacientovy paže, protože příliš malá manžeta krevní tlak nadhodnocuje.^2,10 Na blogu AFP Community Blog lze nalézt diskusi na téma správné velikosti manžety (https://www.aafp.org/pubs/afp/afp-community-blog/entry/for-accurate-blood-pressure-measurement-cuff-size-matters.html). Pacient musí setrvat vsedě v klidu po dobu pěti minut, přičemž se nohama dotýká země a paže musí být opřena v úrovni srdce. Je třeba provést minimálně dvě nebo tři měření v odstupu jedné až dvou minut.^2,3,10

Pro stanovení přesné diagnózy je nutno zprůměrovat hodnoty krevního tlaku naměřené během tří nebo více samostatných návštěv lékaře, pokud krevní tlak nepřekračuje hodnotu 180/110 mmHg nebo 160/100 mmHg při průkazu subklinického orgánového poškození.^2–4 Pokud lze, je třeba hodnoty krevního tlaku naměřené v ordinaci potvrdit měřením v domácím prostředí nebo 24hodinovým ambulantním monitorováním.^9,11 Hodnoty budou typicky o 5 až 10 mmHg nižší než při měření v ordinaci. Navíc až 20 % pacientů s vysokým krevním tlakem u lékaře má normální krevní tlak nebo se u něj projevila hypertenze bílého pláště.^2,3

Vyšetření

Vyšetření je třeba zaměřit na zjištění komplikací hypertenze a faktorů kardiovaskulárního rizika komorbidit.⁴ Anamnéza musí zahrnovat osobní a rodinnou anamnézu hypertenze, kardiovaskulárních onemocnění a přidružených poruch, jako jsou diabetes mellitus a hyperlipidemie. Je nutno poznamenat si předchozí léčbu, medikaci a zvyklosti z hlediska životosprávy (např. strava, příjem soli, cvičení, spánek, konzumace alkoholu, kuřáctví a užívání stimulancií).

Fyzikální vyšetření a kontrola systémů musí odhalit příslušné známky a příznaky dysfunkce srdce, plic, nervového systému, zraku, ledvin a periferních cév. Je nutno zvážit časté sekundární příčiny hypertenze jako obstrukční spánkovou apnoi, primární aldosteronismus, vazorenální onemocnění, postižení renálního parenchymu i užívání alkoholu a drog, zvláště u pacientů mladších 30 let a u jedinců s výrazně zvýšeným krevním tlakem.^2,12

Doporučená laboratorní a jiná diagnostická vyšetření jsou uvedena v tabulce 2.^2,7,13 U pacientů ve věku 20 až 79 let bez aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) lze riziko stratifikovat pomocí nástrojů s označením ASCVD Risk Estimator (https://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html)¹⁴ nebo ASCVD Risk Estimator Plus (https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-­plus/).^2,15 Je prokázáno, že u pacientů s predikovaným rizikem více než 10 %, s vyšším socioekonomickým postavením nebo s větším využíváním preventivní péče tyto nástroje riziko statisticky významně nadhodnocují a naopak podhodnocují riziko u pacientů z některých rasových či etnických skupin i u pacientů s nižším socioekonomickým postavením nebo s chronickým zánětlivým onemocněním.^16,17 Přesto mohou posloužit jako užitečný výchozí bod při klinickém rozhodování i rozhodování – spolu s pacientem – o cílech antihypertenzní léčby a její intenzitě.

Úprava životosprávy

Všem pacientům se zvýšeným krevním tlakem nebo s hypertenzí musí lékaři poskytovat rady na téma účinných intervencí z hlediska životosprávy včetně diety typu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension; stravovací přístupy pro zastavení hypertenze), omezení příjmu sodíku ve stravě, konzumace potravin s vyšším obsahem draslíku, pravidelného cvičení, hubnutí a střídmé konzumace alkoholických nápojů.^2,8,18 Původní studie DASH prokázala, že strava bohatá na ovoce, zeleninu a mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, spolu s omezeným příjmem saturovaného a celkového tuku snižuje u dospělých podstatnou měrou krevní tlak.¹⁹ Omezení příjmu sodíku ve stravě na 1500 mg nebo méně na den či snížení minimálně o 1000 mg z obvyklého denního příjmu nezávisle snižuje krevní tlak.¹⁸ Největšího poklesu krevního tlaku se dosáhne omezením příjmu sodíku ve stravě na 1200 mg na den a pokud se toto omezení spojí s dietou typu DASH.²⁰ Přínos omezení příjmu sodíku navíc podpořily důkazy, že náhrada soli chloridem draselným snižuje krevní tlak i mortalitu z kardiovaskulárních příčin i celkovou mortalitu.²¹ Přínos konzumace draslíku v potravinách s vyšším obsahem tohoto prvku je u pacientů s chronickým onemocněním ledvin nebo užívajících léky omezující vylučování draslíku nutno vyvážit s rizikem vzniku hyperkalemie.²²

Systolický i diastolický krevní tlak snižuje i pravidelné aerobní cvičení.^23,24 Lékaři musí pacientům doporučovat, aby pro snížení krevního tlaku vykonávali středně těžkou až intenzivní aerobní fyzickou aktivitu po dobu 40 minut třikrát až čtyřikrát týdně. To je ve shodě s doporučeními minimálně 150 minut středně těžké a intenzivní fyzické aktivity týdně (v podobě rychlé chůze), 75 minut týdně velmi intenzivního aerobního cvičení (v podobě joggingu nebo běhu) nebo kombinace obojího pro kardiovaskulární zdraví.¹⁸ U dospělých s nadváhou nebo s obezitou snižuje hubnutí krevní tlak odstupňovaně.²⁵ Snížení tělesné hmotnosti přibližně o 4 kg je spojeno s mírným poklesem systolického a diastolického tlaku, ale ovlivnění mortality není známo.²⁶

Mírná konzumace alkoholu (méně než jeden standardní nápoj/den) je spojena se sníženou úmrtností z kardiovaskulárních příčin a nižší celkovou mortalitou. Nicméně středně vysoká nebo nadměrná konzumace (jeden nebo více standardních nápojů na den) zvyšuje riziko hypertenze a přidružených kardio­vaskulárních onemocnění úměrně k dávce.²⁷ Snížením velmi vysokého příjmu na dva nápoje za den se dosáhne příznivějších hodnot krevního tlaku; další snížení už přínos nemusí mít.^28,29 Nikotin a kofein zvyšují krevní tlak přechodně, jejich účinek však při časté konzumaci nebo krátce před měřením krevního tlaku může být významný. Vliv úpravy životosprávy na krevní tlak shrnuje tabulka 3.^{13,18,20,22–24,26,28}

Farmakoterapie

Lékaři musí předepisovat antihypertenziva pacientům s hypertenzí 1. stadia a s klinicky prokázaným ASCVD, s odhadnutým 10letým rizikem rozvoje ASCVD ve výši 10 % nebo více, s diabetem, s onemocněním ledvin nebo se subklinickým orgánovým poškozením na podkladě hypertenze, stejně jako pacientům s hypertenzí ve 2. stadiu.^2,4,30,31 U pacientů s hypertenzí 1. stadia a s nižší rizikem ASCVD je indikována farmakoterapie v případech, kdy nebylo ani po třech až šesti týdnech úpravy životosprávy dosaženo cílových hodnot krevního tlaku; farmakoterapii lze zvažovat v kombinaci s režimovými opatřeními i při systolickém krevním tlaku vyšším než 10 mmHg nad cílovou hodnotou.^4,31

Antihypertenzní léčbu je třeba zahájit podáváním inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (angiotensin-converting enzyme, ACE), blokátorem receptoru 1 pro angiotenzin II (AT₁ blokátorem), dlouhodobě působícího dihydropyridinového blokátoru kalciových kanálů, nebo thiazidového diuretika.^{2,4,8,32–35} U pacientů s chronickým proteinurickým onemocněním ledvin se dává přednost inhibitorům ACE nebo AT₁ blokátorům pro schopnost těchto lékových skupin zpomalit progresi uvedeného onemocnění, zvláště v případě diabetické neuropatie.³⁶ Nepreferovaná antihypertenziva lze nasadit v případě, že jsou indikována pro léčbu komorbidit. Například farma kologická léčba zaměřená na dosažení cílových hodnot u ischemické choroby srdeční a srdečního selhání zahrnuje navíc – k inhibitorům ACE nebo AT₁ blokátorům – i betablokátory.^2,4 Podle některých doporučených postupů je vhodné se při počátečním výběru léčiv pro monoterapii řídit aspektem rasy, nicméně i přes dodržování doporučených postupů je kontrola hypertenze stále nedostatečná.^37–39 Proto se dnes pro pacienty – bez ohledu na rasu – s hypertenzí 2. stadia nebo s krevním tlakem vyšším než 20 mmHg systolického nebo 10 mmHg diastolického nad cílovou hodnotou doporučuje zahájit léčbu kombinací dvou antihypertenziv různých lékových skupin.^2,4 Běžné příklady použití antihypertenziv první linie a jejich typické dávkování jsou uvedeny v tabulce 4.^{2,4,8,32,40–42} Cílové hodnoty při léčbě krevního tlaku u dospělých podle doporučených postupů shrnuje tabulka 5.^{2,4,8,14,31,43}

Nižší cílové hodnoty pro léčbu uvedené v doporučených postupech odborných lékařských společností American College of Cardiology/American Heart Association z roku 2017 byly ovlivněny výsledky studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), která nalezla nižší incidenci závažných kardiovaskulárních příhod (1,7 % vs. 2,2 %; poměr rizik = 0,75; počet nutný k léčbě [number needed to treat, NNT] = 61) a celkové mortality (3,3 % vs. 4,5 %; poměr rizik = 0,73; NNT = 90) u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, léčených zaměřením na dosažení cílové hodnoty systolického krevního tlaku pod 120 mmHg oproti méně než 140 mmHg.⁴⁴ Nicméně metaanalýza devíti studií, včetně studie SPRINT, zjistila, že při intenzivním snižování krevního tlaku došlo k poklesu incidence pouze u kombinovaných závažných kardiovaskulárních příhod (6,2 % vs. 7,3 %; relativní riziko [RR] = 0,84; NNT = 91) a cévních mozkových příhod (2,4 % vs. 2,9 %; RR = 0,82; NNT = 200).⁴⁵ Autoři studie SPRINT pozorovali i vyšší výskyt hypertenze, synkop, abnormálních hodnot elektrolytů a akutního poškození ledvin ve skupině s intenzivní léčbou oproti skupině se standardní léčbou (4,7 % vs. 2,5 %; poměr rizik = 1,88; počet potřebný k poškození [number needed to harm, NNH] = 45).⁴⁴ Za zmínku stojí, že nedávno provedená sekundární analýza výsledků studie SPRINT zjistila, že příznivý účinek intenzivní úpravy hypertenze na mortalitu nebyl 4,5 roku po skončení studie již zřejmý a průměrný systolický krevní tlak se zvýšil, což dále dokládá skutečný výsledek ambulantní léčby hypertenze.^46,47

Odborná lékařská společnost American Academy of Family Physicians (AAFP) doporučené postupy společností American College of Cardiology/American Heart Association nepodpořila kvůli obavám, že marginální klinický přínos dosažený při léčbě vysoce rizikových pacientů zaměřené na snížení krevního tlaku na cílovou hodnotu nemusí převážit přidružené škody léčby, zvláště pokud se nižší cílové hodnoty krevního tlaku aplikují na velké počty pacientů s nízkým až středně vysokým kardiovaskulárním rizikem.⁴⁸ I když údaje z dalšího sledování účastníků studie SPRINT nebyly po jejím skončení k dispozici, takže nemohly výše uvedené rozhodnutí ovlivnit, velká longitudinální kohortová studie nenalezla – z hlediska rozvoje kardiovaskulárních onemocnění nebo mortality – žádný přínos léčby u pacientů s nízkým rizikem a s mírnou hypertenzí.⁴⁹ Antihypertenzní léčba byla spojena s vyšší incidencí hypotenze (NNH = 41), synkop (NNH = 35), abnormalit elektrolytů (NNH = 111) a akutního poškození ledvin (NNH = 91).⁴⁹

Cochranovy přehledy z poslední doby zjistily, že snižování krevního tlaku k cílové hodnotě méně než 135/85 mmHg ve srovnání se standardním cílem méně než 140/90 mmHg u běžné populace dospělých s hypertenzí ani u jedinců s hypertenzí a klinicky potvrzenou ASCVD už mortalitu dále nesnížilo.^50,51 Důkazy střední kvality naznačily, že v průběhu 3,7 let byla mírně nižší incidence infarktu myokardu (2,1 % vs. 2,5 %; RR = 0,84; 95% CI: 0,73 až 0,96; NNT = 250) a městnavého srdečního selhání (1,9 % vs. 2,5 %; RR = 0,75; 95% CI: 0,60 až 0,92; NNT = 167) doprovázena zvýšenou incidencí závažných nežádoucích příhod (9,8 % vs. 6,8 %; RR = 1,44; 95% CI: 1,32 až 1,59; NNH = 33).⁵⁰

Z tohoto důvodu dnes AAFP doporučuje léčit dospělé s hypertenzí s cílem dosáhnout hodnot krevního tlaku méně než 140/90 mmHg, aby se snížilo riziko úmrtí z jakýchkoli a kardiovaskulárních příčin (silné doporučení na základě vysoce kvalitních důkazů). Kromě toho doporučuje AAFP zvážit snižování krevního tlaku na hodnotu do 135/85 mmHg s cílem snížit riziko infarktu myokardu (slabé doporučení založené na důkazech střední kvality).⁴³

I když se už pouze malý pokles krevního tlaku projeví ve významně příznivějších hodnotách morbidity a mortality u pacientů s hypertenzí,⁵² musí lékaři při předepisování antihypertenziv pacientům, kteří jsou starší nebo křehcí a se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, jako je ortostatická hypotenze a akutní poškození ledvin, postupovat obezřetně. Při léčbě pacientů s mírnou hypertenzí, zvláště těch s nízkým odhadnutým rizikem vzniku ASCVD, se doporučuje použít klinický úsudek a společné rozhodování lékaře a pa­cienta.^3,49

Sledování odpovědi na léčbu

Lékaři musí sledovat pacientovu odpověď na léčbu kombinací měření krevního tlaku v ordinaci, v domácím prostředí a formou ambulantního monitorování krevního tlaku.⁵³ Pacienty užívající antihypertenziva je nutno kontrolovat v měsíčních intervalech až do úpravy krevního tlaku a následně v odstupu tří až šesti měsíců.² V případě potřeby je nutno úpravu životosprávy a farmakoterapii zintenzivnit a pomoci tak pacientovi dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku. Většina pacientů vyžaduje léčbu dvěma nebo více antihypertenzivy.^2,7 Časně zahájená kombinační léčba snižuje krevní tlak účinněji a s méně nežádoucími účinky než podávání dvojité dávky jediného léčiva,^54,55 pacienti však nesmí vzhledem ke zvýšenému riziku hyperkalemie a akutního poškození ledvin užívat inhibitory ACE a AT₁ blokátory současně.⁴⁰ O převedení pacienta na jinou skupinu antihypertenziv lze uvažovat v případně nulové odpovědi na počáteční léčbu. Pro zvýšení pacientovy adherence musí lékaři zjednodušit dávkovací systém, používat generická léčiva pro snížení nákladů a sledovat případné nežádoucí účinky léčby (tabulka 4).^{2,4,8,32,40–42} Účinnými prostředky při úpravě krevního tlaku jsou i týmová péče o pacienta s využitím titrace léčiv nelékařským členem týmu a využívání mnohoúrovňových strategií v podobě koučování pacienta v oblasti zdraví, monitorování krevního tlaku v domácím prostředí a dalšího školení lékařů.⁵⁶

Po zahájení léčby inhibitorem ACE, AT₁ blokátorem nebo diuretikem, případně zvýšení jejich dávek, je nutno pečlivě monitorovat hodnoty kreatininu a draslíku v séru. Po dosažení úpravy krevního tlaku je třeba stanovovat hodnoty kreatininu v séru a elektrolytů jednou nebo dvakrát ročně, případně jak je klinicky indikováno. Aby se zachytil případný rozvoj mikroalbuminurie, je sice nutno stanovovat poměr albumin/kreatinin v moči každoročně nebo každé dva roky, avšak přínos trvalého monitorování není u pacientů užívajících inhibitory ACE nebo AT₁ blokátory jistý.⁴⁵

Tento článek je aktualizací předchozího článku na toto téma autorů Langan a Jones.¹³

Zdroje údajů: Byla provedena rešerše v nástroji Clinical Queries v databázi Pub Med s použitím klíčových termínů hyper­tenze, vysoký krevní tlak a léčba. Do rešerše byly zařazeny klinické studie, me taanalýzy, doporučené postupy pro praxi, randomizované klinické studie a systematické přehledy. Byly prohledány i zprávy založené na důkazech organizace Agency for Healthcare Research and Quality, Cochranovy databáze, databáze Essential Evidence Plus, UpToDate i U.S. Preventive Services Task Force. Kdykoli to bylo možné, pokud studie používaly jako kategorie pacientů rasu
a/nebo pohlaví, blíže je však nedefinovaly, nebyly takové studie do našeho finálního přehledu zařazeny. Pokud byly studie používající tyto kategorie vyhodnoceny jako zásadní, a tedy zařazeny, zvláště v případě doporučených postupů pro praxi, byly v rukopisu limitace výslovně uvedeny. Data rešerší: květen až říjen 2022, 18. srpen 2023.

S. Lindsey Clarke, MD, FAAFP, je profesorem (praktického lékařství) na Medical University of South Carolina (MUSC) Area Health Education Consortium (AHEC), Charleston, a zástupcem ředitele programu (associate program director) Self Regional Healthcare Family Medicine Residency Program, Greenwood.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2023; 108(3):352–359. Překlad: Mgr. René Prahl

Publikováno se souhlasem AAFP.