Bezdýmné formy nikotinu u vašich pacientů – fakta, rizika a perspektivy

Souhrn

Uživatelů bezdýmných alternativ kouření, zejména e-cigaret a nahřívaného tabáku, v kartotékách ordinací všeobecných praktických lékařů (VPL) přibývá. Co je o těchto produktech již známo z preklinických a klinických studií a jaký je jejich potenciál v procesu odvykání kouření, který již reflektují i aktuální Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku v ordinaci VPL?

Diskusi na tato témata byl věnován workshop pořádaný 17. května v rámci programu XVIII. jarní interaktivní konference (JIK) SVL ČLS JEP, který vedla MUDr. Jana Unar Vin klerová, Ph.D., MBA, z Centra excelence CREATIC LF MU, Brno. Úvodem připomněla, co zaznělo loni na podzim v Aténách během 6. summitu o snižování rizika užívání tabáku z úst prof. Dr. med. Ignatiose Ikonomidise, PhD, FESC, přednosty Kardiologické kliniky Národní a Kapodistriovy univerzity a Univerzitní nemocnice Attikon v Aténách a prezidenta mezi­národní nezávislé vědecké asociace SCOHRE, která setkání pořádala. Uvedl na něm mimo jiné, že určitá míra rizika je vlastní všem lidským činnostem, ať už jsou rozumné, nebo nerozumné. Riziku spojenému s užíváním tabáku lze proto podle prof. Ikonomidise jen těžko předejít jeho zákazem – to by bylo stejně marné jako předcházet dopravním nehodám uzákoněním maximální povolené rychlosti na 30 km/h. Rozumnějším řešením je umožnit i rychlejší jízdu – a rizika z ní plynoucí eliminovat třeba montáží airbagů a bezpečnostních pásů.

Stejně tak by mělo být dospělým kuřákům, kteří z jakéhokoli důvodu nedokážou, nemohou nebo nechtějí přestat kouřit, umožněno při odvykání kouření užívat nikotin ve výrobcích s nižším rizikem škod na zdraví oproti cigaretám. Ve zdravotnictví se ostatně podobný koncept realizuje již delší dobu např. v podobě programů výměny použitých jehel u injekčních uživatelů drog, aby se snížilo riziko přenosu virových hepatitid či HIV/AIDS.

Tabákové výrobky s modifikovaným rizikem

MUDr. Unar Vinklerová poté citovala z doporučení britského Národního institutu klinické excelence (National Institute for Clinical Excellence, NICE) pro ochranu veřejného zdraví, podle nichž nikotin, i když je návykový a není bez rizika, není primární příčinou nemocí z kouření – tou jsou především toxiny a karcinogeny obsažené v tabákovém kouři v důsledku hoření.

Spalováním tabáku v cigaretě při teplotách vyšších než 500 °C vzniká více než 6000 různých chemických sloučenin a pevných částic, z nichž více než 100 je klasifikováno jako škodlivé nebo potenciálně škodlivé. Pro snižování rizika užívání tabáku je tedy klíčová eliminace jeho hoření (Obr. 1). Na ní jsou založeny alternativní bezdýmné produkty, které tabák nespalují, ale pouze nahřívají na teplotu nižší než 350 °C, při níž je produkce škodlivých a karcinogenních látek snížena v průměru až o 95 % (Schaller et al., Regul Toxicol Pharmacol 2016) – konkrétně karcinogenů podle seznamu Mezinárodní asociace pro výzkum rakoviny (IARC) o 97 %, karcinogenů podle seznamu amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) o 93 %, kardiovaskulárních toxikantů (podle FDA) o 93 %, respiračních toxikantů (podle FDA) o 92 % a reprodukčních a vývojových toxikantů (podle FDA) o 97 %. Velmi podobnou míru snížení rizika přinášejí i další bezdýmné alternativy, ať už inhalační (e-cigarety odpařující tekutinu s nikotinem nebo bez něj), či orální (nikotinové sáčky, orální tabák).

Na základě výsledků zmíněných studií vydal FDA v roce 2020 rozhodnutí, kterým zařadil nahřívaný tabák do kategorie „tabákový výrobek s modifikovaným rizikem, se sníženou mírou expozice škodlivým látkám, který je vhodný k podpoře ochrany veřejného zdraví a má potenciál prospět zdraví populace jako celku“.

MUDr. Unar Vinklerová připomněla také výsledky velké Exposure Response Study (Lüdicke et al., Cancer Epidemiol Biomarkers 2019, Ansari et al., Biomarkers 2024). Účastníky byli dospělí kuřáci, kteří ve studii buď pokračovali v kouření cigaret, nebo přešli k užívání nahřívaného tabáku. V průběhu celkem 12 měsíců bylo sledováno 8 biomarkerů potenciálního poškození ve vztahu k zánětu, funkci cévní výstelky, oxidačnímu stresu, okysličení krve, metabolismu lipidů, plicním funkcím, srážlivosti krve a karcinogenezi. Ve všech ukazatelích došlo po přechodu od užívání cigaret k nahřívanému tabáku ke statisticky významnému zlepšení, které bylo srovnatelné s úplným zanecháním kouření.

Bezdýmné alternativy v klinických studiích

Vedle toxikologických a biomarkerových studií jsou již k dispozici výsledky řady nezávislých klinických zkoušení. Například o vlivu kouření cigaret vs. užívání bezdýmných alternativ (nahřívaného tabáku nebo e-cigaret) na vaskulární integritu (Ikonomidis et al., European Heart Journal – Imaging Methods and Practice 2023).

Vaskulární integrita

Přechod na nahřívaný tabák po jednom měsíci signifikantně zlepšil vaskulární integritu bývalých kuřáků v mikro­cévách o průměru 20–25 μm ve srovnání s výchozí hodnotou. Při přechodu na e-cigarety nedošlo k žádným změnám k lepšímu ani horšímu, při pokračujícím kouření cigaret bylo pozorováno další významné zhoršování. Protože hladiny kotininu (metabolitu nikotinu) byly ve všech skupinách podobné, lze dovodit, že pokračující poškození endoteliálního glykokalyxu u kuřáků cigaret bylo nezávislé na spotřebě nikotinu a souviselo s vyšší expozicí toxickým emisím v cigaretovém kouři v porovnání s aerosolem z bezdýmných alternativ.

Odvykání kouření

Otázkou donedávna zůstávala možnost využití nahřívaného tabáku při odvykání kouření (na rozdíl od e-cigaret, které již tuto možnost prokázaly a například ve Velké Británii je jejich použití v odvykání kouření součástí doporučených postupů). MUDr. Unar Vinklerová v této souvislosti informovala o výsledcích studie CEASEFIRE (Caponnetto et al., JMIR Public He alth Surveill 2023), v níž byli dospělí kuřáci, kteří se rozhodli kouření zanechat, randomizováni k užívání nahřívaného tabáku nebo e-cigaret. Míra dosažení nepřetržité abstinence od kouření (continuous abstinence rate, CAR) potvrzené koncentrací oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu od 4. do 12.  týdne byla v obou skupinách podobná, s trendem k vyšší účinnosti ve prospěch nahřívaného tabáku (CAR 39,1 %) oproti e-cigaretám (CAR 30,8 %). Výrobky s nahřívaným tabákem tedy mohou být vedle e-cigaret rovnocenným doplňkem arzenálu nástrojů k odvykání kouření.

Má-li být zanechání kouření cigaret prostřednictvím užívání alternativ s nižší mírou rizika trvalé, nezbytným předpokladem je, aby tyto výrobky uspokojily kuřákovu závislost tak, jak je zvyklý. MUDr. Unar Vinklerová proto připomněla i farmakokinetické studie, podle nichž je rychlost absorpce nikotinu a jeho absorbované množství ovlivněny cestou jeho podání. Ve zmíněných studiích se v uvedených parametrech cigaretám nejvíce přiblížil nahřívaný tabák – na rozdíl třeba od substituční nikotinové terapie. Proto by při odvykání kouření mohl být úspěšný. V žádném případě jej – stejně jako ostatní bezdýmné alternativy – nelze doporučovat nekuřákům jako nějakou „zdravější“ variantu rekreačního kouření, a už vůbec by k němu neměli mít přístup děti a mladiství.

Praktická ukázka

Závěr workshopu byl věnován praktické ukázce získání výzkumného vzorku aerosolu z nahřívaného tabáku, resp. tabákového kouře na lineárním přístroji se dvěma paralelními písty (Obr. 2) s vy­užitím standardizovaného protokolu He alth Canada Intense Smoking simulujícího kouření (každých 30 sekund potažení 55 ml aerosolu/kouře po dobu 2 sekund). Vzorky procházejí přes filtrační vložku Cambridge pro další analýzu v laboratoři. Cigaretový kouř obsahující pevné částice na bázi uhlíku a dehet způsobil na první pohled viditelné zahnědnutí filtrační vložky a její charakteristický zápach. Naproti tomu aerosol z nahřívaného tabáku tvořený z 90 % z vody a glycerinu, bez přítomnosti pevných uhlíkových částic, nechal filtrační vložku bez senzoricky postřehnutelných stop.