Hypertenze a mozek

Souhrn

Hypertenze ohrožuje několik cílových orgánů. Významné místo mezi nimi zaujímá mozek, kdy na rozdíl od ostatních cílových orgánů je jeho poškození ireverzibilní. Hypertenze je z hlediska CNS důležitá především z důvodu rizika vzniku cévních mozkových příhod (CMP) nebo tranzientní ischemické ataky (TIA) a dochází k poklesu kognitivních funkcí a demenci. Zatímco CMP je náhlá příhoda, k poklesu kognitivních funkcí při nekontrolované hypertenzi dochází postupně vlivem kumulace nepříznivého vysokého tlaku krve na stěnu cév. Hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD) mozku v podobě změn v bílé hmotě mozkové a atrofie šedé hmoty jsou patrné na magnetické rezonanci skoro u poloviny pacientů s hypertenzí. Hypertenze vede k patofyziologickým změnám mozkové tkáně ovlivněním struktury a funkce mozkových cév jednak hemodynamicky, jednak je spojena také s endoteliální dysfunkcí, oxidačním stresem a zánětem. V posledních několika letech byly zjištěny nové možné mechanismy na molekulární úrovni. Nepříznivou prognózu hypertoniků z hlediska poškození mozku, riziko rozvoje demence a nesoběstačnosti může zvrátit důsledná a včasná léčba hypertenze. Podle současných doporučení je u osob po prodělané CMP doporučeno snížení krevního tlaku (TK) a dosažení cílových hodnot pod 130/80 mmHg.¹

Cévní mozkové příhody jsou druhou nejčastější příčinou smrti v ČR.² Více než polovina (54 %) všech CMP je způsobena vysokým krevním tlakem. Jedinci s hypertenzí mají 3–4× vyšší riziko CMP než obecná populace. Poškození mozku navozené hypertenzí zahrnuje kromě CMP také pokles kognitivních funkcí a rozvoj de mence. Na rozdíl od akutních CMP jde o dlouhodobý proces kumulací nepříznivého dopadu krevního tlaku v čase. Předchází mu HMOD mozku, které lze zjistit u 44 % jedinců s hypertenzí.³ Demence je přitom onemocnění, které brzy nabude pandemických rozměrů. Podle odhadů se v ČR do roku 2050 počet pacientů s demencí více než zdvojnásobí ze stávajících 180 000 na 400 000 případů. Hypertenze přispívá zásadní měrou k rozvoji demence cestou zvýšení tuhosti intrakraniálních tepen.^4,5 Neléčená mírná až střední hy pertenze ve věku 50–60 let zvyšuje riziko lézí bílé hmoty spojených s demencí až o 61 %.⁶

Poškození mozku navozené hypertenzí

Mozek vzhledem ke své energetické náročnosti potřebuje udržet dostatečné krevní zásobení. Proto mozková perfuze podléhá autoregulaci. Pásmo středního arteriálního tlaku (SAT), kdy je mozek schopen udržet si konstantní perfuzi, je ohraničeno hodnotami 50–160 mmHg. Při nižším SAT hrozí hypoperfuze, ischemická nekróza a apoptóza, při vyšším SAT průtok v mozkových tepnách rapidně stoupá, dochází k poruše hematoencefalické bariéry, rozvoji edému, krvácení. Rozvíjí se symptomy hypertenzní encefalopatie – zrakové obtíže, poruchy vědomí, somnolence, zmatenost. Dlouhodobé působení zvýšeného TK u pacientů s hypertenzí je spojeno se zvýšeným napětím cévní stěny, kdy dochází ke snížení mikrovaskulární reaktivity. To znamená, že klesá schopnost mozku udržet perfuzi za daného krevního tlaku.^7,8 Jde o tzv. posun křivky kompenzačních mechanismů doprava. Mozek pacienta s hypertenzí sice dobře zvládá vyšší hodnoty TK, ale zároveň mu pak hrozí poškození při nižším normálním TK (Obr. 1). Postupná přestavba cévní stěny v důsledku dlouhodobého působení vysokého TK je navíc podkladem hypertenzní mikroangiopatie provázené zvýšeným rizikem ruptury cévní stěny a mozkového krvácení při náhlé elevaci TK. Důsledkem hypertenzní mikroangiopatie jsou také chronické změny mozkové tkáně v podobě hyperdenzity bílé hmoty a mikrokrvácení. V posledních letech máme nové poznatky o mechanismech na molekulární úrovni souvisejících s imunitním systémem. Toll-like receptory jsou skupinou bílkovinných receptorů na povrchu cytoplazmatických membrán, schopných rozeznat cizí, tedy poten­ciálně nebezpečné struktury a vlivy. Vyskytují se zejména u buněk imunitního systému (monocyty, makrofágy, dendritické buňky, ale i na buňkách střevního, ledvinného a plicního endotelu). Uvolňují prozánětlivé cytokiny, TNFs, monokinázy, chemokinázy, interleukin a jiné zánětlivé mediátory. Vlivem hypertenze mohou navodit zánět, endoteliální dysfunkci a kardiovaskulární onemocnění. Toll-like receptory mají vliv na vznik a progresi hypertenzního poškození cév. Mohou se tak stát novými markery cévního poškození a budoucím cílem terapeutické intervence. Změny v mozkové tkáni jsou bohužel patrné jen na magnetické rezonanci (MR), a to i u jedinců bez jakýchkoliv klinických příznaků.⁹ Rozvíjí se pomalu, ale postupně vedou k deficitu mozkových funkcí. Patří mezi ně kognitivní deficit až demence, motorické poruchy, včetně parkinsonismu, senzitivní i senzorické poruchy. Jde o chronické změny provázející hypertenzi, které pacientům hrozí stejně jako akutní dekompenzace zahrnující hypertenzní encefalopatii, ischemickou CMP a intracerebrální hemoragie (Obr. 2 a 3).

HMOD mozku zahrnuje hyperdenzity v bílé hmotě, které nacházíme u všech starších osob s hypertenzí, němé infarkty, přítomné u 10–30 % hypertoniků, a mikrokrvácení, která se vyskytují asi u 5 % těchto pacientů (Tab. 1). Relativní riziko demence je při výskytu 1–2 lakunárních infarktů v bíle hmotě 20násobné.²

Z chronických změn je dobře doložený vliv hypertenze na pokles kognitivních funkcí. Ve studii zahrnující 198 965 jedinců starších 60 let se vyvinula demence během 15 let sledování u 6270 osob. Přítomnost hypertenze zvyšovala toto riziko o 19 %.¹⁰

Například podle práce autorů Jennings et al. z roku 2005 vykazovali hypertonici horší slovní i prostorovou paměť oproti normotonikům, a to i přes jen lehce zvýšený průměrný krevní tlak (TK) v nemocné skupině 144/84 mmHg. Jedním z prvních projevů hypertenzního poškození mozku může být úbytek sluchu. Zhoršení sluchu u rizikových osob by tak nemělo být bráno na lehkou váhu a tito pacienti by měli být vyšetřeni na rizikové faktory a případně adekvátně intervenováni.

Jaký má vliv antihypertenzní léčba na riziko vzniku demence?

Že vysoký krevní tlak, jeho variabilita a ortostatická hypotenze mozkové funkce ohrožují, je nasnadě. Jaký je vliv antihypertenzní léčby? Metaanalýza 14 randomizovaných kontrolovaných studií s antihypertenzivy zahrnující celkem 96 158 pacientů s hypertenzí bez demence a kognitivního deficitu s délkou sledování 49 měsíců ukázala, že užívání antihypertenzní medikace významně snižuje riziko demence, a to o 7 %.¹¹ Podobně přesvědčivá jsou také data pro to, že intenzivní kontrola krevního tlaku vede ke zpomalení progrese kognitivního deficitu. Příkladem je postanalýza studie SPRINT MINI, ve které byla intenzivní léčba hypertenze s cílovou hodnotou sTK 120 mmHg spojena se snížením rizika kognitivního deficitu (pokles mírného kognitivního poškození o 15 %) oproti méně přísnému cíli a tento efekt přetrvával dlouhodobě i po ukončení aktivního období.¹²

Závěr

Hypertenze je nejdůležitějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních nemocí. Má vliv na strukturální a funkční změny mozku. Tyto změny jsou nevratné a rozvíjí se poměrně brzy. Mikrovaskulární poškození mozku je dlouhodobě asymptomatické, až později vede ke kognitivnímu a motorickému poškození. V posledních letech se věnuje pozornost toll-like receptorům, které se mohou stát markery cévního poškození. K diagnostice prvních změn bílé a šedé hmoty vede vyšetření magnetickou rezonancí. U starších hypertoniků nacházíme změny velmi často, včetně drobných infarktů a mikrohemoragií, bez klinického korelátu. Závažnost těchto změn rozhoduje o budoucím poškození jedinců ko­gnitivními deficity, demenci, ale také o mozkových ischemických a hemoragických příhodách. Na základě těchto změn je třeba intenzivní léčba hypertenze k cílovým hodnotám pod 130/80 mmHg.