Rozhovor s MUDr. Josefem Štolfou: „Nechci řešit jen vysoký tlak, diabetes, angíny a kašlíčky“

Rozhovor vedla Jindra Moravcová

MUDr. Josef Štolfa

• Praktický lékař pro dospělé

• Emeritní vedoucí katedry všeobecného lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

• Vedoucí výukového pracoviště praktického lékařství 2. LF UK

• Místopředseda pro vzdělávání, výbor Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

• Předseda Akreditační komise oboru VPL při MZ ČR

Na úvod položím obligátní otázku týkající se cesty k medicíně. Toužil jste se jí věnovat odmalička? Nebo vás k ní někdo navedl?

Medicína byla jen jednou z mnoha profesí, které jsem chtěl dělat. Chtěl jsem být hercem, zpěvákem, režisérem, učitelem i lékařem. Také vlakvedoucím nebo aspoň průvodčím. Profese strojvedoucího už se mi nesplní, ale když o tom teď přemýšlím, mnohé z vysněných profesí mě potkaly. Medicínu jsem vystudoval a také ji na lékařské fakultě v Motole učím. Jsem amatérským hercem, jen můj zpěv by nejspíš nikdo nechtěl slyšet. O povolání lékaře jsem vážněji uvažoval asi koncem základní školy v malém městě Chotěboři. Přesně nevím, co to způsobilo. V rodině jsme lékaře neměli. Jsem z vesnice a občas tam lékařka, tehdy „obvodní“, sanitou navštěvovala starší sousedku. Ze sanitky vždy vystoupila menší, podsaditá paní doktorka, jmenovala se Oldřiška Sovová. Líbilo se mi na ní, že byla taková lidová. Kromě jména neměla nic společného se seriálem Nemocnice na kraji města, který v té době běžel v televizi, ale moji příchylnost k medicíně to nejspíš posílilo. Horší byla má reálná cesta k ní. Naše rodina měla v době vlády jedné strany v materiálech záznam ve smyslu: „Všechny děti musí po základní škole ihned nastoupit do zemědělství a manuálně pracovat. Žádné vzdělání.“ Nicméně v době, kdy jsem končil základní školu, už se režim uvolňoval, takže přes těžkosti a zadlouho, ale podařilo se.

K praktickému lékařství jste směřoval od začátku studií?

Asi jako většina mediků jsem o praktickém lékařství a priori neuvažoval. I když určitý vzor jsem měl v paní doktorce Sovové a rozhodně mi nebylo cizí. Směřoval jsem do chirurgie a tou jsem začal. Chtěl jsem se v medicíně živit rukama. Fakultu jsem ukončil v roce 1987. Tehdy platil umísťovací systém tzv. absolventských míst. Pouze tam, kde byla vypsána, jsme směli nastoupit. Jinde nás nesměli přijmout. Stát si tak zajišťoval potřebný počet lékařů ve všech odbornostech tam, kde je potřeboval. Nestalo se tak, že by někde chyběl například praktik pro děti a dorost nebo jiný odborník. Stoprocentní pokrytí republiky všemi odbornostmi, ale za cenu mírného nevolnictví. Statut absolventa jsme ztratili po půlroce práce na absolventském místě kdesi. Pak jsme mohli odejít a hledat si místo ve zvoleném oboru tam, kde ho měli volné. Hledal jsem tedy místo chirurga. Absolventské místo chirurga v Praze bylo sci‑fi. Ale blízko Prahy, v Nymburce, se jedno uvolnilo. S radostí jsem tam nastoupil. Poznal jsem špitálek v malém městě s ambiciózním a šikovným primářem, kterému mladí Pražáci vždy po půlroce utekli do Prahy. Nejsem rodilý Pražák. Zřejmě proto ve mně viděl naději, že v Nymburce zůstanu, a představoval mi chirurgii v nejsyrovějším stavu. V operačním programu jsem byl vždy s ním a stejně tak kdykoliv byl případ na sál, s panem primářem šel Štolfa. Operovalo se často do pěti. Za svými pacienty na oddělení jsem se dostal v půl šesté. Sám jsem dělal převazy a kontroly stavu. V deset večer zmrzlý na nádraží, o půlnoci doma v Praze. Ve 4.30 budíček a vzhůru vlakem do Nymburka. Tenhle půlrok ve vysněné chirurgii v Nymburce nevypadal úplně vesele. Hodně jsem zhubl a docházelo mi, že takhle to nepůjde dál. Řešení přišlo v podobě služby vlasti ve vojenské uniformě. Na vojenském letišti poblíž Plzně jsem měl na starost nejen vojáky základní služby, ale pravidelně také piloty stíhacích letadel. Na vojně mi došlo, že vrátit se do Nymburka už nechci. Najít místo na chirurgii v Praze bylo nadále nemožné. Rozhlížel jsem se tedy reálně po jiném oboru, který by mi nebyl úplně cizí. Tehdejší ředitel OÚNZ v Praze 8 mi vybájil obvod jako obor, ve kterém si budu moci dělat všechno, včetně malé chirurgie, a že mi v tom bude pomáhat (!). Viděl jsem to jako řešení.

Vyučujete budoucí lékaře. Jakým způsobem se snažíte studenty přesvědčit o tom, že je praktické lékařství obor, do kterého budou chtít vstoupit? A jaká máte pro ně doporučení na základě své praxe?

Praktické lékařství představuji jako možnost, kde se dá široce uplatnit diferenciální diagnostika a všeobecný rozhled. Že lze skloubit s možností provedení některých laboratorních testů, EKG, oftalmo- a otoskopie a časem třeba i orientační sonografie, získá‑li k tomu lékař potřebné školení. Stojí to mraky peněz, ale je to paráda a vrátí se to v pocitu sebeuspokojení. Ale také jim říkám, že je dobré nepracovat sám. Jsem z generace, která po privatizaci toužila po samostatnosti. Jenže to s sebou přineslo starosti prakticky o všechno. O to, zda vám neprší do ordinace, zda v horku nevypadl proud a vakcíny za 50 000 můžete z ledničky s klidem vyhodit a podobně. Proto teď studentům doporučuji rozhlížet se kolem sebe a snažit se spojovat do skupinek. Jednak se ve skupině může každý praktik profilovat podle svých zájmů, jednak si pak mohou snáze dopřát manažera na všechny ostatní práce a věnovat se hlavně medicíně. A to je radost. Není dobré být na všechno sám. Tenhle model „jednodoktorské ordinace“ funguje, když je člověk mladý a plný síly. Netajím studentům náklaďák administrativy. V podstatě kdykoli slyším, jak kdosi prohlašuje, že sníží byrokracii ve zdravotnictví, je našlápnuto k tomu, aby to bylo opět o něco horší.

Ani elektronizace tu administrativní zátěž nezmenšila? Například e‑recept či e‑neschopenka? Jak to vnímáte v praxi?

E‑recept a e‑neschopenka jsou nejviditelnější součástí elektronické komunikace a jsem za ně vděčný. Možná si pamatujete, že zavedení těchto systémů zprvu neprovázela velká důvěra ani ochota ze strany lékařů. Teď, pokud nejsou výpadky připojení, přináší nám velkou úlevu. Nicméně je třeba mít dobře instruovanou zdravotní sestru, která pohlídá, aby si třeba pacient s hypertenzí několik roků pouze nevolal o předpis antihypertenziv, aniž by byl zván, a také se dostavil, k dispenzárním a preventivním prohlídkám. Pacienti to zkoušejí. Setkám se i se rčením „je mi dobře, tlak si měřím chytrýma hodinkama, tak proč k vám chodit“. S neschopenkami je to podobné. Hlavní roli má zase sestra, která evidenci práce neschopných dobře pohlídá. Někdy se stane, že pacient v neschopnosti nepřijde na kontrolu, nezavolá, nastoupí do práce a o ukončení si volá až poté, co ho zaměstnavatel na trvání neschopnosti upozorní. Pak je administrativní zádrhel a práce navíc. Ke zdravotní sestře bych ale potřeboval též zdravotnicky kvalifikovanou telefonistku, zvlášť když telefon zvoní prakticky nonstop.

A co telemedicína, která se za covidu stala velmi diskutovanou záležitostí? Jaký k ní máte vztah?

V budoucnu se telemedicína určitě uplatní více. Mnoho informací se touto cestou dá získat a i se podle nich dá nastavit léčba. Hlavně sdílení měřených hodnot, přenos EKG křivky, fotografií, videa. Ale všechny potřebné vjemy se přenést nedají. Alespoň zatím. Chybí trojrozměrnost, čichový vjem apod. Telemedicíně fandím. V některých oborech se určitě uplatní hodně. Ale jsem přesvědčen, že přímý kontakt pacienta s lékařem, má‑li být kvalitní, a v primární péči zvlášť, telemedicínou plně nahraditelný není.

V roce 2015 jste vydal publikaci věnovanou novelizaci vzdělávacího programu všeobecných lékařů. Vyskytlo se od té doby něco, co byste v tom programu změnil?

Ve vzdělávacím programu jsou taxativně vyjmenované praxe, tzv. kolečko, délka trvání a další podmínky. Délka specializační přípravy (kolečka) je u nás historicky většinou tři roky. Diskuse, zda je to málo, nebo dost, není namístě. Vezmu‑li tuto dobu jako nezbytnost, s níž se musím vypořádat, a porovnám ji s podobou vzdělávacího programu, pak bych jeho strukturu zásadním způsobem neměnil. V publikaci jsem se snažil vysvětlit formu vzdělávacího programu z dílny MZ ČR trochu po lopatě, protože ten jím vydaný není dobře srozumitelný a žádal si hodně upřesnění.

Další věc, u které se s vámi zastavím, je ošetřování HIV pozitivních pacientů. Dost praktických lékařů se tomu vyhýbá a raději takové pacienty odesílá do odborných center. Vy k tomu máte jiný přístup.

Myslím, že to úplně tak není. Samozřejmě, najdou se praktici, kteří mají s HIV pozitivními pacienty problém, ale jsem přesvědčen, že zejména mezi mladšími praktiky, kteří mi za posledních 18 let prošli rukama, jich má tento přístup jen málo. Odstup od pacientů s HIV je nejmarkantnější u specialistů. Zvláště u stomatologů je problém, ale i dermatologové, oftalmologové a mnozí lékaři z operačních oborů jako kdyby měli pocit, že ošetřit HIV pozitivního pacienta, byť s nedetekovatelnou virovou náloží, pro ně následně znamená téměř nutnost vystříkat ordinaci kyselinou sírovou nebo celý dům zapálit a postavit nový, protože tento byl kontaminován. Přitom stačí tak málo. Být o problematice HIV dobře a aktuálně informován. Nicméně musím konstatovat, že se situace zlepšuje, byť velmi pomalu, a snad na tom mám i svoji maličkou zásluhu.

Vy se v tomto směru angažujete v osvětě a v péči máte oproti jiným lékařům nepoměrně více HIV pozitivních pacientů. Co vás k tomu přimělo?

Kdysi jsem ordinoval substituční léčbu lidem závislým na heroinu. Toxikomany jsem si nepřidal proto, abych měl víc práce, ale abych ve své praxi neřešil jenom vysoký tlak, diabetes, angíny a kašlíčky. Když jedete v tomto stereotypním módu mnoho let, vyhoříte jedna dvě. Obranou proti vyhoření může být jiná smysluplná činnost, nad rámec běžné praxe praktika. S paní primářkou Hobstovou z Motola jsme kdysi jezdili po vlastech českých a přednášeli závislosti, infekční a zdravotní komplikace drogově závislých. Práce s „toxíky“ byla vyčerpávající. Po deseti letech jsem toho nechal a koumal, co dál. S přednostou Infekční kliniky ÚVN a kamarádem prof. MUDr. Michalem Holubem, Ph.D., s nímž jsme se kdysi setkávali na Bulovce, jsme se nakonec domluvili na tom, že zkusíme ulehčit infekční klinice od poskytování „veškeré“ péče o HIV pozitivní pacienty. Míněna je péče o tyto pacienty v případě propuknutí běžného akutního onemocnění nebo zdravotního problému, který přímo nesouvisí s pozitivitou. Tito pacienti, často odmítnutí jinde, přicházejí např. s angínou, močovými cestami, škrábáním v krku, s čímkoliv, mimo periodu objednání k dispenzární kontrole, a zatěžují tak systém vysoce specializovaného centra problémy, které měly být řešeny racionálně jinde. Mimo jiné i bez nutnosti dojet v nedobrém zdravotním stavu do mnohdy vzdáleného centra. Řekl jsem si o. k., zkusím to, a několik pacientů jsem přijal do péče. Nesoudím je a nevyhrožuji jim při každém sexuálním přešlapu hygienickou službou a policií. Pak už to bylo jako nabalující se sněhová koule. Moje praxe čítá necelých 2000 registrovaných klientů a z tohoto počtu je mnoho desítek HIV pozitivních. Už se této věci věnuji deset let. V poslední době nejsem schopen přijmout do péče každého zájemce. Jednak jsem přesvědčen, že jsem vychoval mnoho praktických lékařů, kteří HIV pozitivním poskytnou kvalitní péči, jednak chci dále poskytovat péči praktického lékaře v plné šíři, ne pouze pečovat o jednu selektovanou skupinu pacientů.

Ani se snad nebudu ptát, kolik vám zbývá vedle práce volného času. Ale když už nějaký máte, jak ho naplňujete?

A jsme zase u toho, o čem jsme si povídali před chvílí – kdybych měl možnost být součástí malé skupiny kolegů, kde by se každý věnoval i něčemu navíc a ostatní starosti bychom nechali jiným, volného času by bylo víc. Nemůžu se každý den v létě ve tři sbalit z ordinace a jít třeba na koupák. Ale nějaký čas se najde, musí se najít. Jak už jsem říkal, chtěl jsem být hercem. Několik let jsem hrál v amatérském divadelním souboru. Pak jsem si založil svůj vlastní „souboreček“. Před covidem. Než jsme stačili nastudovat první hru, přišly lockdowny. Teď se zase dáváme dohromady a chceme znovu hrát. Pravidelně jsem posiloval, teď už spíš nepravidelně. Rád chodím na squash, příliš nemám s kým. Mojí láskou je chaloupka na Karlovarsku, kde si dělám skoro všechno. Neumím rozvádět elektriku a dělat instalace, ale leccos jiného udělám. Tam také proháním bicykl a udržuji si tak slušnou fyzickou kondici. Rád jezdím do exotických končin. Mám skupinu přátel, početně zastoupenou lékaři, se kterou jezdívám. Neláká nás ležení u vody, ale třeba trajdání po horách, pod ledovcem a tak. Teď to skoro vypadá, že vlastně mám jenom volný čas. ? Ale ono se to všechno, i při velkém pracovním vytížení, opravdu dá stihnout.