Diagnostika a léčba obezity napříč specializacemi – tělovýchovné lékařství (1. část)

Souhrn

Nadváha a obezita jsou chronická onemocnění vedoucí k mnoha zdravotním komplikacím. Postihují více než 50 % české populace a jejich výskyt stoupá u nás i v populacích většiny zemí. Jedná se o snadno viditelný důsledek mnoha faktorů, jež vedou k životnímu stylu, na který náš genotyp, výchova ani adaptační schopnosti nejsou připraveny. Projevuje se nadměrným uložením tuku v organismu, což vzniká obvykle jako důsledek kombinace genetiky, nevhodné stravy, snížené pohybové aktivity, včetně neschopnosti se fyzicky odreagovat od stresových podnětů. Obezita, která vznikla čistě v důsledku hormonálních změn (ty ale jsou i součástí přirozeného stárnutí) nebo jasně definovaných jiných nemocí, případně jako vedlejší účinek léků, je vzácnější.

Tuková tkáň je metabolicky velmi aktivní, produkuje stovky účinných látek zodpovědných za komplikace nadváhy a obezity. S obezitou prokazatelně souvisí diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, dyslipidemie (vysoké hladiny triacylglycerolů [TAG] a nízké hladiny HDL-cholesterolu), tromboembolická nemoc, dna, kardiovaskulární nemoci, syndrom spánkové apnoe, některá nádorová onemocnění (kolorektální karcinom, nádory dělohy a prsu), nepravidelnosti menstruačního cyklu, neplodnost, ale i psychiatrické nemoci.

Mechanické komplikace plynou z přetížení pohybového systému vysokou hmotností. Vertebrogenní algický syndrom, porucha klenby nohy, dysbalance stabilizačního systému se vznikem kýl, diastáz břišních svalů, s gastroezofageálním refluxem či inkontinencí jsou mimořádně častými komplikacemi obezity.

U gynoidního typu obezity je často přítomna i porucha žilní a lymfatické mikrocirkulace v oblasti nohou.

Obézní pacienti mají z různých důvodů (zdravotních, psychologických, sociálních či finančních) zhoršený přístup k pohybovým činnostem. U obézních pacientů se tak často setkáváme s nízkou pohybovou aktivitou a z ní plynoucí nízkou fyzickou zdatností, která je sama o sobě v pozadí mnoha poruch a nemocí. Vzniká tak circulus vitiosus vedoucí k dalšímu zvyšování hmotnosti.

Je tedy zřejmé, že nadváha a obezita nejsou jen kosmetický problém, ale chorobný stav, který je nutné chápat lékařem jako zdravotní problém, co nejdříve jej diagnostikovat, vysvětlit pacientovi jako zdravotní riziko, které je nutné přijmout a léčit. U androidního typu obezity už snížení hmotnosti o 5–10 % stávající váhy může eliminovat riziko kardiometabolických komplikací o 50 %.

Diagnostika nadváhy a obezity

Diagnostika nadváhy a obezity je velmi snadná a rychlá, lze ji provést v každé ambulanci. Jako nejvhodnější screeningový parametr nadváhy a obezity se zdá být poměr obvodu pasu a výšky (WHtR) vyšší než 0,5 u ženy a 0,6 u muže. Tento poměr velmi dobře koreluje s množstvím viscerálního tuku a rizikem kardiometabolických komplikací. Prostá hmotnost a hmotnostně-výškový poměr (BMI) může být zavádějící zejména u svalových somatotypů.

Po stanovení diagnózy E 66.9 – Nadváha a obezita – by měl být pacient kterýmkoliv ošetřujícím lékařem edukován stran své zvýšené hmotnosti, jejích dopadů na zdravotní stav a benefitů plynoucích z časného zahájení moderní léčby.

Edukace pacientů

Pro usnadnění a „zrychlení“ edukace pacientů v běžných ambulantních provozech existuje nepřeberné množství kvalitních materiálů, na které lze pacienty v každé ambulanci odkázat nebo je předat v tištěné podobě.

Stejně tak po celé republice funguje řada pracovišť, na která je možné pacienty odkázat. Seznamy těchto pracovišť jsou dostupné na webových portálech i v ambulancích lékařů (např. na webu www.netloustneme.cz).

Každý lékař má tedy možnost (je otázkou, zda ne přímo povinnost) provést krátkou intervenci stran nadváhy a obezity. Pacienty následně může odkázat na specializované pracoviště zabývající se komplexní léčbou obezity nebo sám doporučit režimová opatření a po zvážení přínosů a kontraindikací moderních antiobezitik zahájit moderní farmakoterapii komplikované nadváhy a obezity.

Farmakoterapie obezity

V současné době jsou pro volnou preskripci dostupné tři léky, všechny na úhradu pacienta: orlistat (Xenical), naltrexon/ bupropion (Mysimba) a liraglutid (Saxenda) – při jejich užití je redukce hmotnosti založena na ovlivnění poměru mezi příjmem a výdejem energie.

Orlistat – působí na principu blokády žaludeční a pankreatické lipázy, což je enzym nezbytný pro degradaci tuků na glycerol a volné mastné kyseliny (MK). Lék blokuje vstřebávání tuků ve střevě a asi 30 % tuku z potravy je nestráveno a vyloučeno stolicí. Orlistat nejen snižuje tělesnou hmotnost, ale jeho užívání má výchovný charakter ohledně compliance k dietním opatřením, ale také upravuje složení tělesných tuků.

Naltrexon/bupropion – centrálně působící lék, kombinující příznivé účinky dvou látek.

Bupropion se používá k léčbě depresí, velmi úspěšný je při léčbě závislosti na tabáku, snižuje příjem potravy inhibicí zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu a aktivuje hypotalamickou proopiomelanokortinovou anorexigenní osu.

Naltrexon je opioidní antagonista užívaný v léčbě závislosti na opioidech a alkoholu, snižuje příjem potravy inhibicí opioidních neuronů v centrech zodpovědných za hlad a nasycení, potlačuje nezvladatelné nutkání jíst tím, že inhibuje odměňovací systém v mozku.

Liraglutid – analog glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1). Aplikuje se podkožně, funguje na bázi zvýšeného pocitu nasycení po jídle, zpomalení vyprazdňování žaludku a omezení chuti k jídlu. Má pozitivní efekt i na změnu rozložení krevních tuků – zvyšuje HDL-cholesterol, snižuje LDL-cholesterol a TAG.

Program tělovýchovného lékařství „Jdetiozivot.cz“

Program tělovýchovného lékařství „Jdetiozivot.cz“ usiluje o vytvoření uceleného přístupu k preventivní medicíně a komplexní léčbě nemocí včetně terapeutického využití vhodné pohybové aktivity jako léčebného prostředku. Pohybová aktivita je prokazatelně efektivní součástí léčby mnoha nemocí, kterou indikuje tělovýchovný lékař ve spolupráci se specialisty a rehabilitačními lékaři. Doporučené léčebně-pohybové plány s pacienty realizuje fyzioterapeut.

V našich ambulancích tělovýchovného lékařství poskytujeme celé spektrum služeb, které patří do oboru tělovýchovného lékařství (funkční a zátěžová diagnostika, preventivně-léčebná péče, sportovní medicína, preskripce pohybových aktivit jako léku v doporučené kvalitě a kvantitě). Péče o pacienty s nadváhou a obezitou je tedy přirozenou součástí naší široké pracovní náplně.

Mezioborová spolupráce

Díky možnosti úzké mezioborové spolupráce praktických lékařů a specialistů s tělovýchovnými lékaři, rehabilitačními lékaři, fyzioterapeuty a podology jsme schopni nabídnout individualizovanější přístup k léčbě nadváhy a obezity, dlouhodobě lepší motivaci a dosažení léčebných cílů. Pacienty vyžadující vysoce specializovanou léčbu konzultujeme nebo předáváme do specializovaných center či pracovišť s bariatrickou chirurgií.

V našem týmu léčbu a péči o obézní pacienty zahajuje buď tělovýchovný lékař, nebo internista-obezitolog, praktický lékař.

Internista-obezitolog obvykle řeší již metabolicky komplikované pacienty, kteří vyžadují zahájení co nejčasnější moderní farmakoterapie. Metabolicky kompenzované pacienty dále obvykle předává k funkčnímu vyšetření a nastavení pohybové aktivity tělovýchovnému lékaři.

Klientela

Do naší ambulance tělovýchovného lékaře přicházejí většinou kardiologičtí pacienti na doporučení ošetřujícího kardiologa, dále pacienti, u kterých je vyžadována redukce hmotnosti před plánovanou operací, či pacienti na doporučení praktických lékařů nebo specialistů z jiných oborů. V těchto případech se jedná tedy převážně o pacienty motivované k redukci hmotnosti s cílem zlepšení současného zdravotního stavu. Zbylou část klientů tvoří zájemci o optimalizaci hmotnosti z důvodů preventivních, psychologicko- sociálních či kosmetických.

V tělovýchovných ambulancích se nám v péči o obézní pacienty osvědčují ucelené několikaměsíční programy s cílem redukce hmotnosti alespoň 5–10 % a zvýšení zdatnosti alespoň do pásma širší normy. Po absolvování uceleného programu pacienty dlouhodobě a pravidelně sledujeme, abychom pomohli předejít recidivě nevhodného životního stylu a obezity.

Závěr

Základem léčby je medicína založená na důkazech. V režimových opatřeních je nutno často užít i medicínu založenou na zkušenostech. Zejména u obézních pacientů je enormně důležité navázání důvěry, pochopení a empatický přístup celého personálu. Velmi opatrně musíme zvažovat svá doporučení stran režimových opatření i farmakoterapie, abychom pacienta nedemotivovali či neodradili prožíváním nepříjemných pocitů nebo vedlejšími účinky indikovaných léků. Naše rozhodování tak může vyžadovat i přijatelný kompromisní odklon od jasně daných doporučených postupů.

Ucelené programy zahrnují komplexní vstupní a výstupní prohlídku, pravidelné kontroly lékařem a pravidelné lekce individuální fyzioterapie. V případě potřeby spolupracujeme s jinými specialisty.