Dexibuprofen v léčbě bolesti

Souhrn

Bolest je závažným socioekonomickým problémem s vysokou prevalencí zejména ve vyspělých zemích. Ve farmakoterapii se využívá všech lékových skupin, zvláštní důraz je kladen na neopioidní analgetika. Novinkou ve skupině nesteroidních antiflogistik je dexibuprofen. Dexibuprofen obsahuje pouze aktivní enantiomer S(+)-ibuprofenu, vyniká dvojnásobnou účinností oproti racemickému ibuprofenu a výrazně nižším výskytem nežádoucích účinků. To je dáno především jednodušším metabolismem, a tím i menší zátěží organismu.

Bolest je jedním z prvních vjemů, s nimiž se člověk ve svém životě setkává a které ho doprovází po celou dobu jeho existence. Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) i Mezinárodní organizace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain, IASP) definují bolest jako „nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či možným poškozením tkání nebo zážitek, který je v termínech takového poškození popisován; bolest je vždy subjektivní“.

Bolest patří k nejrozšířenějším medicínským problémům současnosti s výrazným socio-ekonomickým dopadem. Prevalence chronické bolesti v ekonomicky vyspělých státech se udává kolem 20 %. Frekvence výskytu chronické bolesti v jednotlivých evropských zemích se liší jen mírně. Jedna z mála celoevropských studií, provedená v roce 2006 v 15 evropských zemích a v Izraeli, prokázala, že 19 % dospělého obyvatelstva má zkušenosti s dlouhodobou bolestí. Studie ze severských zemí hovoří o 24,2% výskytu chronické bolesti v Norsku a 20,2% výskytu ve Švédsku. Nejnižší výskyt je ve Španělsku, Irsku a ve Velké Británii (12–30 %), nejvyšší naopak v Itálii, Polsku a v Norsku (26–30 %). Toto procento se v důsledku stárnutí populace postupně zvyšuje.

Obdobné výsledky vykazují i studie prováděné u populace v České republice; jedno z mála českých sledování uvádí, že bolest je příčinou asi 20 % návštěv u praktického lékaře.

Farmakoterapie bolesti

Cílem léčby je zmírnění až odstranění bolesti, zvýšení funkční kapacity, zajištění nerušeného spánku a celkové zlepšení kvality života.

Strategie léčby bolesti vychází z třístupňového analgetického žebříčku WHO (Obr. 1), publikovaného poprvé v roce 1986 a původně určeného pro léčbu nádorové bolesti. Záhy byl však zcela přejat pro léčbu bolesti nenádorové, akutní i chronické. Žebříček je tvořen třemi základními stupni léčby, první stupeň pro nejméně intenzivní bolest zahrnuje neopioidní analgetika, druhý stupeň pro intenzivnější bolest přidává k neopioidním analgetikům slabý opioid a ve třetím stupni je slabý opioid nahrazen opioidem silným.

Celou léčbu je možné doplňovat koanalgetiky (antikonvulzivy, antidepresivy) pro léčbu specifických bolestivých stavů a adjuvantní medikací k potlačení nežádoucích účinků analgetik (antiemetiky, laxativy). V indikovaných případech nádorové bolesti lze nově použít systém „výtah“ („elevator“), kdy při velmi intenzivní bolesti je možné druhý stupeň léčby (slabý opioid + neopioidní analgetikum) přeskočit a na léčbu neopioidními analgetiky navázat přímo podáváním nízkých dávek silného opioidu.

Neopioidní analgetika

Neopioidní analgetika tvoří chemicky různorodou skupinu. Ta zahrnuje paracetamol s metamizolem a skupinu nesteroidních antirevmatik (NSA).

Paracetamol je analgetikum bez protizánětlivého účinku, doporučené dávkování je 500–1000 mg po 4–6 hodinách. Výraznějšího analgetického účinku dosahuje paracetamol podávaný v jednotlivé dávce 650 mg a vyšší; nižší dávkování má převážně antipyretický účinek. Účinek nastupuje za 30 minut, maximální denní dávka je 4000 mg. Při vyšším dávkování hrozí riziko hepatotoxicity, která však není vyloučena ani při dlouhodobějším užívání nižších dávek (2–3 g/denně).

Metamizol je analgetikum s nástupem účinku 30 minut; obvyklé dávkování je 500 mg 4× denně. Vzhledem k riziku vzniku agranulocytózy není metamizol vhodný k dlouhodobému podávání.

Nesteroidní antirevmatika

Princip účinku NSA spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX), která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva izoenzymy – COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntentizována v řadě orgánů (játra, ledviny, žaludeční sliznice, krevní destičky) a podílí se na jejich fyziologické funkci.

Podle COX-II selektivity rozlišujeme COX-II neselektivní (diklofenak, ibuprofen, indometacin, naproxen…), COX-II preferenční (meloxikam, nimesulid) a COX-II selektivní, tzv. koxiby (parekoxib, celekoxib, etorikoxib).

Dlouhodobé užívání zejména COX-II neselektivních NSA zvyšuje riziko poškození ledvin a vzniku ulcerací a krvácení v trávicím ústrojí. Riziko krvácení je u seniorů čtyřikrát vyšší než u mladší části populace; vhodné je souběžné podávání antiulcerózní léčby. Většinou je doporučováno snížení celkové dávky NSA.

U selektivních NSA se naopak zvyšuje riziko kardiotoxicity, nejvyšší je u etorikoxibu. Novinkou ve skupině NSA je dexibuprofen.

Dexibuprofen obsahuje pouze pravotočivý aktivní enantiomer S(+)- ibuprofenu, zatímco racemický ibuprofen se po perorálním podání objevuje v těle v interindividuálně spíše variabilním množství jako aktivní enantiomer S(+)- ibuprofen a v menší míře také jako neaktivní enantiomer R(−)-ibuprofen. Pokud je tedy podán S(+)-ibuprofen samostatně, je metabolismus léčiva méně složitý a v případě podání přípravku navíc postačují nižší hladiny S(+)-ibuprofenu v krvi ve srovnání s racemickým ibuprofenem. Zamezuje se tak nežádoucím účinkům R(−)-ibuprofenu, včetně jeho zapojení do metabolismu lipidů a gastrointestinálních účinků.

Dexibuprofen je výrazně menší zátěží pro organismus než racemický ibuprofen. Dexibuprofen se vyznačuje rychlejším přesunem do synoviální tekutiny. Překlenovací klinické studie s cílem porovnat účinnost racemického ibuprofenu a dexibuprofenu u osteoartrózy během léčebného období 15 dnů, u dysmenorey, včetně bolestivých příznaků a dentální bolesti, prokázaly přinejmenším non-inferioritu dexibuprofenu oproti racemickému ibuprofenu při doporučeném poměru dávek 1 : 2. Studie hodnotící dentální bolest tedy prokázala, že 200 mg dexibuprofenu zajišťuje stejnou klinickou účinnost jako 400 mg ibuprofenu.

Klinické studie prokazují, že profil nežádoucích účinků dexibuprofenu je srovnatelný s ibuprofenem, i když většina z těchto studií nebyla navržena tak, aby podrobně hodnotila specifické rozdíly v bezpečnosti v porovnání s ibuprofenem. Ve studii zaslepené pro zkoušejícího, zahrnující 483 pacientů (240 s dexibuprofenem, 243 s ibuprofenem, v obou případech ve formě prášku pro přípravu suspenze), s dvoutýdenní léčbou 400 mg dexibuprofenu nebo 800 mg soli ibuprofenu dvakrát denně, byla primárním kritériem četnost GI (gastrointestinálních) příhod na pacienta v souvislosti s hodnoceným přípravkem. U dexibuprofenu se vyskytlo 9 GI nežádoucích účinků u 9 pacientů (3,73 %), z toho 8 bylo v souvislosti s léčbou (3,32 %) a jeden bez souvislosti s léčbou (0,41 %). U ibuprofenu se vyskytlo 26 GI nežádoucích účinků u 23 pacientů (9,50 %), 19 v souvislosti s léčbou (7,85 %) a 4 bez souvislosti s léčbou (1,65 %). Porovnání obou skupin pomocí chí -kvadrát testu prokazuje významně nižší podíl GI příhod souvisejících s léčbou ve skupině s dexibuprofenem (p = 0,032) než ve skupině s racemickým ibuprofenem. Další studie porovnávala účinnost a tolerabilitu dexibuprofenu a celekoxibu v léčbě osteoartritidy bederních kloubů. Celkový výskyt nežádoucích účinků na podání přípravku dosáhl 12,16 % ve skupině s dexibuprofenem a 13,51 % ve skupině s celekoxibem. Poruchy trávicího traktu se vyskytly u 8,1 % pacientů s dexibuprofenem a u 9,5 % pacientů s celekoxibem. Výsledkem je, že dexibuprofen má minimálně porovnatelnou účinnost a tolerabilitu ve srovnání s celekoxibem.

Dexibuprofen je novým NSA, které vyniká velmi dobrým analgetickým efektem, dobrým prostupem do synoviální tekutiny a velmi dobrou GIT snášenlivostí s nízkým výskytem nežádoucích účinků.

Závěr

Novinky v oblasti léčby bolesti se soustřeďují jednak na vývoj nových účinných molekul, jednak úpravu již stávajících molekul za účelem zvýšení jejich účinnosti a snížení výskytu nežádoucích účinků (to je případ dexibuprofenu), případně vznikají nové kombinované léky z již známých molekul. Dexibuprofen je velmi vítanou novinkou na českém trhu, protože představuje velice účinný a zároveň bezpečný lék.