Přínos fixní dvojkombinace magnezia a vitaminu B6 v léčbě silného stresu

Souhrn

Magnezium (hořčík, Mg) je po kaliu (draslík, K) druhým nejvýznamnějším nitrobuněčným kationtem. Hořčík je esenciální prvek a vedle kalia představuje nejdůležitější intracelulární kation. V našem těle je kofaktorem přibližně 350 enzymových reakcí. Má význam zejména pro přenos fosfátových skupin, pro metabolismus adenosintrifosfátu (ATP) a pro svalovou kontrakci, utilizaci glukózy, metabolismus tuků, bílkovin a nukleových kyselin, pro transportní systémy buněčné membrány, oxidativní fosforylaci a jiné pochody. Kromě toho přispívá hořčík i ke stabilizaci DNA, RNA a ribosomů.

Hořčík je široce zastoupen v přirozených potravinách (Tab. 1), zejména rostlinných, mj. je součástí chlorofylu. K významným zdrojům patří i tvrdá pitná voda. Běžná strava proto vesměs zabezpečuje dostatečný přívod.

Potřeba hořčíku u dospělého činí přibližně 375 mg denně, což vyjádřeno v látkovém množství odpovídá 10‒20 mmol. Přibližně jedna polovina z celkových zásob hořčíku v našem těle (tj. 25 g Mg2+) je uložena v kostech, zbylé množství se nachází intracelulárně. Pouze asi 1 % je přítomno v krevním séru. Fyziologická hladina iontů Mg2+ v plazmě se pohybuje mezi 0,75 a 1,1 mmol/l (tj. 1,8‒2,64 mg/100 ml). V plazmě se vyskytuje jednak ve formě vázané na bílkoviny asi z ⅓ a jednak ve formě ultrafiltrabilní (ionizované 50‒55 %, rozpustné 10‒15 %).1-3

Nedostatek hořčíku ‒ příčiny a projevy

O snížené hladině hořčíku v séru (syn. hypomagnezemie) hovoříme v případě, že její hodnota je nižší než 0,74 mmol/l. Klinicky závažné projevy se však dostavují až v případě poklesu pod 0,5 mmol/l.

Mezi příčinami hypomagnezemie jednoznačně dominuje nedostatečný příjem hořčíku ve stravě, případně parenterálně, je-li nemocný odkázán na parenterální výživu. Nejde však pouze o snížený obsah hořčíku v konzumovaných potravinách, nýbrž o řadu onemocnění, jako jsou např. chronická pankreatitida, syndrom krátkého střeva nebo onemocnění jater a žlučových cest. Snížení absorpce hořčíku ve střevě je udáváno při konzumaci stravy bohaté na tuky, sacharidy, vápník, zinek, fosfáty anebo naopak chudé na proteiny. Resorpce hořčíku je rovněž významně snížena při depleci vitaminů B1, B2 a B6. Méně častou příčinou hypomagnezemie jsou jeho zvýšené ztráty vyvolané například narušenou činností tubulů. Typicky se vyskytuje například v polyurické fázi selhávání ledvin. Může k ní nicméně dojít rovněž například u nemocných s opakovaně odsávanými masivními výpotky, ascitem apod.

Klinické projevy

Typicky se hypomagnezemie projevuje nervovými a neuromuskulárními poruchami, objevují se změny nálad (deprese), dezorientace, apatie až kóma. Mezi periferními projevy dominuje parestezie, třes, zvýšená neuromuskulární dráždivost až tetanie, myalgie a eventuálně i epileptiformní křeče.

Hypomagnezemie vede k poruchám tubulárních funkcí s hyperkalciurií, hyperfosfaturií a aminoacidurií. Často bývá spojována i s hypokalemií rezistentní na suplementaci draslíkem. Nízká koncentrace sérového hořčíku vede v myokardu ke vzniku arytmií postihujících především komory (komorové extrasystoly až fibrilace komor). Zároveň se zvyšuje vnímavost buněk myokardu k současně přítomným noxám. Vzhledem ke konkomitantnímu výskytu hypokalemie a hypomagnezemie je u digitalizovaných osob zřejmý vyšší účinek pozitivně inotropně a negativně dromotropně působícího digoxinu. Vzhledem k jeho úzkému terapeutickému rozmezí, respektive nízkému terapeutickému indexu, jsou pak nemocní vystaveni vyššímu riziku jeho nežádoucích účinků. Je-li hypomagnezemie dlouhodobá, mohou se dokonce rozvinout i nekrózy myokardu. Hypomagnezemie je provázena rovněž vznikem spasmů věnčitých tepen a degenerativních změn v jejich stěně.1, 2

S přibývajícími poznatky o fyziologii hořčíku se ukazuje, že jeho nedostatek může být významný také v řadě klinických stavů týkajících se zdraví žen – jde například o premenstruační syndrom, dysmenoreu či symptomy klimakteria. Dosud publikované práce poukazují na pozitivní korelaci mezi cílenou suplementací hořčíku a dosaženou úlevou nebo prevencí těchto příznaků. Uvedený přínos však stále nejsme schopni spolehlivě uchopit z pohledu jasného mechanismu účinku magnezia v patofyziologii takových klinických stavů. Jakkoliv dílčím studiím lze jistě vytknout metodickou heterogenitu a ne vždy jednotné závěry, lze říci, že magnezium může být užitečné v prevenci dysmenorey, premenstruačního syndromu a menstruační migrény nebo v prevenci klimakterických příznaků. Současně platí, že jeho využití je třeba nazírat v komplexu dalších preventivně- terapeutických přístupů.4-7

Možnosti terapie

Volba terapeutického přístupu vychází z příčiny rozvoje hypomagnezemie. Jestliže je její příčinou nedostatečný přívod, je indikována suplementace. S ohledem na podstatu sníženého příjmu se rozhodujeme mezi perorální a parenterální cestou aplikace; při parenterálním podání je konkomitantně podáván rovněž draslík. Současně je velmi důležité snažit se odstranit případnou příčinu sníženého rozsahu absorpce hořečnatých kationtů.

Je-li na vině hypomagnezemie zvýšená ztráta močí při nedostatečnosti ledvin, je namístě opět suplementace; u dialyzovaných osob pak v rámci modifikace složení dialyzační tekutiny.

Účelná suplementace hořčíkem

Na českém trhu jsou k dispozici volně prodejné přípravky s obsahem samotného hořčíku, ale i vícesložkové přípravky obsahující řadu vitaminů a minerálů. Ve vztahu k volené perorální dávce hořčíku je důležité si uvědomit, že rozsah absorpce (pozn.: absorpce kationtů Mg2+ je jednak aktivní saturabilní [transcelulární] prostřednictvím TRPM6/7 kanálu v céku a jednak pasivní nesaturabilní [paracelulární] v distálním ileu a jejunu regulovaná tight-junctions) klesá úměrně se zvyšující dávce (Tab. 2). Je tedy vhodnější zamýšlenou denní dávku rozdělit do dvou, případně i více denních dávek. 

Velmi dobře rozpustné, a tedy i velmi dobře vstřebatelné, jsou rovněž organické soli a komplexy hořčíku, jakými jsou například glycinát, malát, laktát, aspartát či orotát. V případě prvně zmíněného komplexu jsou na jeden atom hořčíku vázány až dvě molekuly glycinu, jde tedy o magnezium bisglycinát (Obr. 1). Vstřebávání takovýchto komplexů přitom není přímo vázáno na transportní mechanismy typické pro hořčík (Obr. 2), tj. absorpce takovéto formy spočívá ve vstřebání intaktního dipeptidu v proximální části tenkého střeva, a lze tak předpokládat i rychlejší doplnění jeho zásob. Vysoká stabilita a solubilita ve vodě magnezium bisglycinátu je tak podkladem dobré absorpce a současně nízké pravděpodobnosti interakce s jinými složkami potravy. Oproti anorganickým solím tedy nevstřebané magnezium nepůsobí iritačně na střevní sliznici.8

Kombinace hořčíku s vitaminy skupiny B

Velké oblibě se aktuálně těší možnost kombinace hořčíku s vitaminy skupiny B (zejména vitaminy B1 ‒ thiamin, B2 ‒ riboflavin a B6 ‒ pyridoxin). Důvodem je již výše nastíněný vztah mezi nedostatkem těchto vitaminů a nižší resorpcí hořčíku. Jejich současná suplementace je proto žádoucí, především pak u osob pociťujících mj. chronickou únavu, stres, vyčerpání apod. Dodávka samotných vitaminů B je mj. důležitá u stavů spojených s vyčerpáním, podrážděností nebo u osob fyzicky zatížených (sportovci…) apod. Jejich podávání společně s hořčíkem se tak vzájemně doplňuje. Vitamin B6 má významný a selektivně modulační vliv na centrální produkci neurotransmiterů, které kontrolují depresi, vnímání bolesti a úzkosti, a navíc facilituje průnik Mg2+ do buněk.9, 10 Je však třeba pamatovat na potřebu vyváženého složení, zejména ze strany vitaminů, což na první pohled nemusí být patrné, jelikož tyto látky vnímáme jako ve vodě rozpustné a o hypervitaminóze, respektive toxicitě, obvykle neslýcháme. Daná kombinace je dnes velmi často zmiňována v kontextu možného příznivého ovlivnění stresu. Zde platí, že při dlouhodobém stresu dochází ke zvýšenému vylučování hořčíku močí a ke vzniku jeho deficitu v buňkách. Následně dochází ke zvýšení vnímavosti organismu na stres a ke zvýšení jeho škodlivého vlivu. De facto se tak vytváří začarovaný kruh – stres prohlubuje depleci a ta prohlubuje stres.11, 12

Hořčík přitom přímo zvyšuje interakci mezi serotoninem (5-HT) a jeho membránovým receptorem, a podporuje tedy buněčný přenos serotonergního signálu.

Kromě toho je hořčík kofaktorem tryptofanhydroxylázy, tedy enzymu zapojeného do syntézy 5-HT. Hořčík také inhibuje glutamát přímo a nepřímo blokováním glutamátového N-methyl-D- -aspartátového (NMDA) receptoru a zvýšením jeho zpětného vychytávání v synaptických vezikulách prostřednictvím stimulace sodno-draselné ATPázy. Hořčík nepřímo snižuje uvolňování ACTH (adrenokortikotropní hormon), a proto snižuje hladiny kortisolu v těle. Experimentální studie též prokázaly pozitivní vliv tohoto minerálu na expresi BNDF (brain-derived neurotrophic factor) v mozku. Konečně hořčík se může podílet na potlačování produkce volných radikálů. 13

Pouteau et al. v randomizované klinické studii (n = 162) pak u osob v silném/ extrémním stresu a s doprovodnou deplecí magnezia (průměrná hladina Mg: 0,85 mmol/l) prokázali, že suplementace 300/30 mg Mg2+ + B6 je svou účinností superiorní oproti samotnému magneziu – signifikantně výraznější pokles skóre ve 42položkové škále pro sebepozorování navržené k měření negativních emočních stavů deprese, úzkosti a stresu Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-42) (rozdíl 24 %; p = 0,02).8