Komentář k článku Péče o lidi bez domova

Souhrn

Předkládaný článek se dotýká stále aktuálnějšího tématu zdravotní péče o osoby bez domova, reflektuje přitom realitu ve Spojených státech. I přes četné odlišnosti dané ekonomickými a sociokulturními rozdíly – i historickým vývojem – může být text zajímavý i pro tuzemského čtenáře. Bezdomovectví je aktuálně chápáno jako závažná forma sociálního vyloučení představující kontinuální společenský fenomén, jehož řešení vyžaduje komplexní přístup (jde i o často skloňované tzv. zdravotně sociální pomezí – problematiku jak zdravotnického, tak sociálního resortu). V ČR dosud neexistuje komplexní právní úprava sociálního, popř. dostupného bydlení, které by upravilo postavení státu a obcí v oblasti bytové politiky ve vztahu k osobám ohroženým sociálním vyloučením včetně bezdomovců, na úrovni EU je toto řešeno spíše na obecné úrovni formou deklarací a strategií. Ani zdravotní péče o bezdomovce není v systému zdravotní péče (ale ani v systému zdravotního pojištění) nijak koncepčně řešena.

Náš právní řád jednoznačně chrání právo všech osob na základní zdravotní péči, tedy i bezdomovců. Ti se někdy setkávají s tvrzením, že nejsou pojištěni, což v případě občanů ČR neplatí – přístup ke zdravotní péči nezaniká ani nepravidelnými platbami pojišťovně a narůstáním dluhu vůči ní. Mnohem problematičtější je ale situace u bezdomovců cizinců, kteří nejsou pojištěni ani ve své zemi a u nichž poskytovatelé zdravotní péče nemohou realisticky očekávat úhradu zdravotní péče.

Struktura péče

Struktura ambulantní zdravotní péče o bezdomovce zahrnuje několik úrovní:

• Tzv. street medicine – fenomén některých velkých měst, nejčastěji jde o vyhledávání osob v ohrožení zdraví a života proškolenými terénními pracovníky, bazální ošetření, nabídku ošetření ve specializovaných ordinacích, zajištění doprovodu do spolupracujících zdravotnických zařízení a fungování jako „advokát“ takového klienta (asistence při zajišťování následné/návazné péče, navázání kontaktu se sociálními pracovníky), případně „jen“ přivolání záchranné služby.
• Specializované ordinace praktického lékaře (Armáda spásy, Naděje) ve velkých městech. Například centrum Naděje v Praze provozuje ordinaci praktického lékaře, gynekologa, stomatologa, adiktologa a psychologa.
• Sociální zařízení zejména v nízkoprahových denních centrech pro bezdomovce, kde jsou přítomny i zdravotní sestry, v podstatě jde o rozšíření tzv. street medicine s robustnějším zázemím, širšími možnostmi ošetření, provedení hygieny.
• Standardní ordinace praktických lékařů i specialistů se na péči o bezdomovce podílejí nejčastěji v případě motivovaných klientů a nadstandardní empatie a altruismu na straně poskytovatele.
• O specifickou klientelu pečují některé nevládní organizace, jako např. Domov světla (problematika AIDS), Rozkoš bez rizika (prostituce), terapeutické komunity pro drogově závislé a podobně. Zdravotní péče zde může zahrnovat např. výdej antikoncepce či aplikaci depotních preparátů, gynekologická nebo venerologická vyšetření a léčbu, péči stomatologa, testy na přítomnost HIV, zbavení ektoparazitů a podobně.

Úskalí

Problémem řady těchto služeb je jednak nedostatečná kapacita zdravotního personálu v terénu/službách, často při nedostatku lidí motivovaných tuto práci vykonávat, dále dosud nedořešená problematika tzv. zdravotně sociálního pomezí. Ambulantní péče je vlastně závislá na dostatku dobrovolníků (často např. studenti lékařských fakult) či málo honorovaných terénních pracovníků, kteří jsou mnohdy ohroženi rizikem vyhoření, vlastními existenčními problémy spojenými s nízkou mzdou, což je spojeno s jejich vysokou fluktuací. Zařízení musejí řešit žádosti o dotace a sponzoring, aktuálně v situaci zvyšujících se cen energií. Z hlediska klientely jsou častými komplikacemi nedostatek finančních prostředků na léky a jiné zdravotnické potřeby, ale i neschopnost a neochota dodržovat lékařský režim na straně pacientů, dluhy na zdravotním pojištění (neschopnost platit).

Při evidentně nedostatečné kapacitě těchto služeb je často zdravotní péče různými mechanismy přesouvána na záchrannou službu, záchytné stanice a pohotovostní ambulance/urgentní příjmy zdravotnických zařízení, která mají bezči nízkoprahový charakter, dále pak samozřejmě na nemocnice. Podle § 52 zákona č. 108/2006 Sb. mají zdravotnická zařízení lůžkové péče zřizovat sociální lůžka pro doléčení sociálně slabých pacientů, tento účel jich však plní jen naprosté minimum. Také si často zdravotní stav akcentovaný sociálními okolnostmi vynutí delší hospitalizaci i u stavů, které by u běžné populace mohly být řešeny za předpokladu spolupráce ambulantně (typicky kožní kliniky, plicní léčebny, psychiatrické léčebny).

Chronicky nemocní

Samostatnou kapitolou je problematika chronicky nemocných, kteří vyžadují chronickou specializovanou péči (např. stavy po infarktu myokardu), kde často vzniká neřešitelný kolotoč: akutní koronární syndrom – katetrizace – dimise s rozsáhlou medikací, mnohdy s doplatkem – vysazení medikace, ať pro nedostatek prostředků, nebo pro nedostupnost ambulantního kardiologa, paralelně rizikový životní styl (alkohol, kouření, toxikománie) – recidiva koronárního syndromu – srdeční selhání.

Shrnutí pro praxi

Text obsahuje několik zajímavých příkladů klinických problémů a některé logistické aspekty, kterých samozřejmě vyvstává v denní praxi nepočitatelné množství (namátkou: správné skladování léčiv, potřeba čistého prostředí při aplikaci heparinů či inzulinu, nutnost kontrol při léčbě chronických onemocnění apod.).

Zájemcům o tuto problematiku lze doporučit volně stažitelnou publikaci Průvodce pouliční medicínou vydanou Armádou spásy, jež byla adaptována překladatelkou na české poměry. S řešením problémů s pacienty bez domova se setká téměř každý lékař. Proto lze doporučit lékařům v praxi seznámit se již na začátku kariéry proaktivně s touto problematikou (kontakty na příslušné organizace, na sociálního pracovníka nemocnice, mít přehled o variantách medikace bez doplatku, zorientovat se v problematice pomoci podle aktuální situace, např. kapacity nouzového přístřeší v chladném počasí nebo při přetížení zdravotního systému, jako např. loď Hermes v době pandemie apod.).

Děkujeme Ing. Bc. Renatě Prokešové za cenné rady a konzultace.