Poskytování indikované lékařské péče HIV pozitivním pacientům v běžné klinické praxi

Souhrn

O HIV infekci má (bohužel) část zdravotníků a lékařů nepřesné informace a představy. Napříč specializacemi se někteří odborníci stále dokážou vyjádřit tak, že „HIV pozitivita rovná se AIDS“, což svědčí o neznalosti věci. V přístupu velké části populace, ale i lékařů a zdravotníků k HIV pozitivitě (stále ještě) hrají velkou roli otázky morální. Tato tři nebo čtyři písmena si spojují s osudy několika známých osobností s HIV/AIDS např. z oblasti umění – často bez souvislostí s aktuálním společenským, ale zejména medicínským vývojem.

Vstoupí-li pak HIV pozitivní člověk do ordinace, výsledný efekt jeho návštěvy může být ovlivněn úvahami typu: zdravotní obtíže tohoto pacienta jsou důsledkem jeho amorálního, sexuálního chování. Může si za to sám. Popřípadě: užívá nelegální návykové látky (NL), aplikuje intravenózně, nebo se jedná o osobu spojující gay orientaci s užíváním NL. Výsledkem takovéto úvahy je odkázání pacienta do specializovaného centra, často vzdáleného mnoho desítek kilometrů, namísto cíleného profesionálního postupu vedoucího k řešení aktuálního zdravotního problému pacienta.

Ze své téměř dvě dekády trvající zkušenosti ve výkonné funkci specializační přípravy lékařů do oboru všeobecné praktické lékařství (VPL), mohu s mírným optimismem předpokládat, že praktičtí lékaři vstupující v posledních letech do klinické praxe mají v otázce HIV pozitivity významný informační náskok před většinou ostatních odborností. Přesto reakce adeptů VPL na téma HIV/ AIDS někdy bývá ve smyslu: „HIV/AIDS je raritní diagnóza, omezená hlavně na velká města. Často je spojena s užíváním nelegálních návykových látek, takže s takovýmto pacientem se v běžné praxi praktického lékaře nesetkám.“

Je třeba zdůraznit, že úkolem praktického lékaře v současné době není vedení léčby samotné HIV pozitivity, nýbrž péče o HIV pozitivního pacienta registrovaného v ordinaci VPL, který přichází s běžnými onemocněními jako kterýkoli jiný, HIV negativní pacient. Roli praktického lékaře, jako prvního zdravotnického odborníka, při časné diagnostice projevů HIV pozitivity rovněž nelze pominout. Pro splnění výše uvedeného je velmi důležitý správný komunikační přístup a dobrá úroveň aktuálních medicínských znalostí. V případě otevřeného komunikačního přístupu budou lékaři již při započetí jakéhokoli diagnostického a léčebného postupu pacientova diagnóza a imunitní status známy. Další postup (netýkající se diagnostiky a léčby samotné HIV pozitivity, ale symptomatologie, pro niž pacient lékaře navštívil) bude veden cíleně a správně. Níže uvedený text je z velké části zpracován jako přehledový, avšak se zaměřením na běžný kontakt již diagnostikovaných a léčených HIV pozitivních pacientů s praktickým lékařem. S vědomím toho, že komplexní texty o problematice HIV/ AIDS lze nalézt v mnoha odborných publikacích, na internetových stránkách renomovaných institucí a zdravotnických zařízení podrobně se věnujících otázce HIV/AIDS, informace o etiologii a patogenezi uvádím v textu ve zkrácené podobě.

Pro kteréhokoli lékaře, a pro lékaře praktického zvlášť, je podstatný klinický nález a anamnestická data. Z důvodu možné časné diagnostiky HIV pozitivity např. právě u VPL uvedu níže běžně popisované symptomy a komorbidity. Zmíněna bude otázka profylaxe, a to jak preexpoziční (PrEP), tak postexpoziční (PEP), která se u problematiky HIV pozitivity těsně pojí s otázkami možné prevence. Zmíním antiretrovirovou terapii a její aktuální trendy. Lékaři některých jiných odborností vysvětlují svoji malou ochotu vyšetřovat a léčit HIV pozitivní, imunokompetentní pacienty s nedetekovatelnou virovou náloží (VL) právě obavou z možného narušení pacientovy nastavené antiretrovirové terapie a imunitního statusu vlastním léčebným postupem, který by indikovali u HIV negativního pacienta. Kladou si otázky, zda takového pacienta vůbec mohou léčit a jak, zda svým léčebným postupem nezpůsobí problém. Při dobré znalosti současných medicínských poznatků je odpověď na všechny jejich otázky jednoduchá. I proto v textu bude věnována pozornost rovněž otázce možných lékových interakcí antiretrovirotik s medikamenty užívanými k léčbě běžných populačních onemocnění. Základem každého správného a bezproblémového léčebného postupu je dostatek aktuálních informací. Věřím, že tento text mnoho z nich přinese.

Etiologie

Původcem je RNA virus z čeledi Retroviridae. Má dva subtypy, HIV-1 a HIV-2. Subtyp 1 je nejčastější, subtyp 2 je molekulárně odlišný, pravděpodobně se nejedná o mutaci subtypu 1 a je specifický pro infekce importované z afrického kontinentu.

Způsob přenosu

Způsobem přenosu se řadí mezi pohlavně přenosné choroby (STD). Základní cesty přenosu jsou tři:

• vertikální – z matky na plod poraněním při porodu,
• sexuální – prostřednictvím tělních tekutin (krev, sperma, vaginální sekret),
• parenterální – krví a jejími deriváty, bez dostatečné kontroly, i. v. aplikací drog.

Branou infekce je jednak výstelka pohlavních orgánů a jednak zejména epitel rekta, vzácněji ústní dutiny, nebo čerstvá rána přímou inokulací infekčním agens. Nejrizikovějším přenosem je imise infekčního ejakulátu do rekta přijímajícího jedince. Častější akvizice HIV pozitivity touto cestou u mužů majících sex s mužem (MSM) je dána skutečností, že při heterosexuálním kontaktu je anální styk významně méně preferován. Sliznice rekta na fyziologickém základě plní svoji dehydratační funkci, čímž do krevního oběhu s přítomným liquidním obsahem vtahuje i virus HIV. Vaginální sliznice je naopak vybavena sekrečními mechanismy směřujícími vně, proto je u vaginálního styku riziko akvizice HIV pozitivity podstatně menší. V rozvojových zemích převládá heterosexuální způsob přenosu, v rozvinutých zemích převládá homosexuální způsob přenosu, resp. u sexuálního styku mužů s muži, MSM.1 Viz graf SZÚ na obrázku 1.

Riziko přenosu infekce je potencováno několika faktory:

• přítomností jiné STD,
• rizikovějšími sexuálními praktikami (BDSM, bondage, fisting…),
• doprovodnými rizikovými stavy (přítomnost NL, chemsex, medikamenty, zřídka alkohol),
• vysokou virovou náloží účastníka sexuální aktivity, zvláště v aktivní roli při análním sexu.

Patogeneze

Při přenosu nákazy na virus reagují Langerhansovy buňky přítomné ve slizničním epitelu a epidermis. Virus HIV se šíří do lymfoidní tkáně, kde najdeme folikulární dendritické buňky, které po nákaze fungují jako rezervoár infekce. Virus vstupuje do CD4+ T-lymfocytu, napadne jeho mitochondriální systém, v důsledku čehož dochází uvnitř CD4+ T-lymfocytu k replikaci viru (denní produkce 1010 virových částic), a po dosažení vysokého počtu nově replikovaných virů buňka CD4+ zaniká. Absolutní počet CD4+ T-lymfocytů klesá a v důsledku toho je infikovaná osoba imunokompromitována, handicapována vůči některým druhům patogenů.

Klinický obraz

První fáze akutní infekce HIV, akutní retrovirový syndrom (ARS), je popisována jako stav připomínající chřipku (flu- -like syndrom) nebo mononukleózu, vznikající 2–6 týdnů po expozici nákaze. Nejčastěji popisované příznaky primoinfekce virem HIV – ARS jsou tyto:

• lymfadenopatie ve více lokalizacích – s preferencí krku, třísel i axil,
• vysoká tělesná teplota, přes 38 °C (ale i ke 40 °C) trvající několik dnů až týden,
• noční pocení,
• nazofaryngitidy, faryngitidy, tonzilitidy, afty, bělavé povlaky bukální sliznice připomínající soor,
• asymetrické, prchavé exantémy difuzně po těle s preferencí hrudi, bez svědění či bolesti.

Méně často jsou přítomny příznaky jako bolesti hlavy (jejichž etiologie se bez přítomnosti dalších příznaků obtížně diferencuje), bolesti svalů, nechutenství, nauzea, zřídka zvracení, průjmy. Pro diagnostiku HIV infekce z klinického obrazu je důležitý souběh několika symptomů popsaných výše. Z vlastních šetření, kdy péči praktického lékaře o pacienty s HIV pozitivitou praktikuji již 10 roků, při současném počtu těchto pacientů kolem 350 osob, však zjišťuji, že téměř polovina příznaky primoinfekce neudává nebo si na ně nevzpomíná. Přítomnost nebo nepřítomnost ARS tedy není absolutním kritériem.

Po nákaze, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost ARS, následuje různě dlouhé asymptomatické období, druhá fáze HIV pozitivity, ve kterém dochází k postupné destrukci imunitního systému vlivem výše popsaného úbytku CD4+ T-lymfocytů. Možnými klinickými projevy, které by lékaře mohly vést k podezření na HIV pozitivitu, jsou významně častější záněty dýchacích cest, včetně pneumonie. To je v době probíhající a modelující se epidemiologické situace s infekcí COVID-19 velmi nesnadné. Projevy mykóz na predilekčních místech, kde se v předchorobí nevyskytovaly. Náhodný vedlejší nález gastroenterologa popisující jícnovou mykózu nás může vést především k úvaze o dosud nediagnostikovaném diabetu, ale rovněž o možné HIV pozitivitě. Podezřelý je též nástup výsevu herpes zoster v několika dermatomech. Na tomto místě je podstatné uvědomit si, jaký fatální rozdíl v průběhu HIV pozitivity je mezi pacienty včas diagnostikovanými a léčenými, a mezi osobami s nezjištěnou HIV infekcí. Není-li pacientova HIV pozitivita diagnostikována právě v období příznaků primoinfekce, následuje rozvoj dalších fází onemocnění, popisovaných zde od asymptomatického období dále. Včas diagnostikovaný a léčený pacient se v drtivé většině k rozvoji dalších fází HIV pozitivity a do fáze rozvinutého AIDS nedopracuje. V důsledku moderní antiretrovirové terapie (ART) se HIV pozitivita přesunula z letálních do kategorie chronických onemocnění. Při správně nastavené ART a dobré compliance pacienta se doba dožití HIV pozitivních pacientů významně neliší od populace pacientů HIV negativních. „Na tomto místě je vhodné zamyslet se nad otázkou, zda léčení a sledovaní HIV pozitivní pacienti nejsou v důsledku léčby a dispenzarizace jednou z nejzdravějších skupin populace.“ (Citace slov prof. Ladislava Ma chaly, emeritního vedoucího oddělení pro péči o pacienty s HIV/AIDS ve FN Bulovka). A to v důsledku pravidelných kontrol, které jsou realizovány nejprve zpravidla v intervalu 3 měsíců, později 6 a výjimečně i více měsíců, např. vlivem protiepidemických opatření v rámci CO VID- 19. V rámci těchto kontrol probíhá mj. laboratorní screening zaměřený na zjištění běžných patologických stavů – diabetu, metabolických odchylek, známek zánětu, odchylek v krevním obrazu a podobně. V intervalu 6 měsíců pak probíhá rovněž screening k vyloučení přítomnosti ostatních STD. V případě jakéhokoli závažnějšího patologického nálezu dochází bezprostředně k nastavení léčby. Máme naše pacienty bez HIV pozitivity podobně sledované, respektive docházejí pravidelně na periodické preventivní prohlídky, abychom mohli včas diagnostikovat a léčit právě například diabetes či významné poruchy lipidogramu?

Stadium (třetí) pozdních projevů HIV pozitivity – AIDS. Jak bylo výše uvedeno, jde o klinické projevy HIV pozitivity již ve stadiu AIDS, do něhož se včas diagnostikovaný a léčený pacient v drtivé většině nedopracuje. K projevům oportunních onemocnění dochází zpravidla při poklesu počtu CD4+ T-lymfocytů pod 200/mm3 (Tab. 1).

Ke klasifikaci stadia HIV pozitivity se nejčastěji užívá kombinace klasifikace CDC z roku 1993 (Tab. 2) opírající se zejména o výsledky laboratorních ukazatelů stupně onemocnění vyjádřené písmeny A, B, C a klasifikace WHO zohledňující klinický stav. Status pacienta je vyjádřen písmenem a číslem, např. A1…B2 a podobně. Písmeno A s číslem 1 vyjadřuje nejlehčí stupeň, další písmena a čísla vyjadřují stupně závažnější. O přesnosti klasifikace se vedou spory a je pravděpodobné, že vlivem vývoje dalších, nových ART dozná změny. Stejně tak je možné, že bude změněn dosavadní axiom, že ze závažnějšího stupně postižení se nelze klasifikačně posunout do stadia menší závažnosti.

Diagnostika

V rámci diagnostiky je nutno zaměřit se na cílovou skupinu, kterou je třeba testovat na HIV pozitivitu. Lékaře vyšetřujícího pacienta s některým z výše popsaných symptomů nebo s jejich významnou kombinací vede k testování jednoznačně potřeba vyloučit HIV pozitivitu v rámci diferenciálnědiagnostické rozvahy. I přesto zde zůstává povinnost získat souhlas pacienta, optimálně stvrzený podpisem v dokumentaci (zákon č. 258/2000 Sb., § 71, bod 3). Dalšími důvody k testování jsou osoby ve vyšším riziku nákazy virem HIV, tedy zejména MSM, osoby poskytující komerčně sexuální služby, injekční uživatelé drog.

Povinné testování (bez potřeby získání souhlasu) se provádí u dárců krve, tkání, orgánů, spermatu, mateřského mléka a těhotných žen. Dále u osob s vážnou poruchou vědomí, u kterých je test k vyloučení HIV medicínsky opod statněný, u osob obviněných z trestného činu ohrožování pohlavní chorobou a u osob nuceně léčených pro pohlavní chorobu.5

Jako lékaři se můžeme setkat se žádostí našich registrovaných pacientů, ale též pacientů bez registrace (obecné populace) o testování na HIV pozitivitu. U registrovaných pacientů lze testování provést na základě anamnézy na náklady zdravotní pojišťovny (viz stránky VZP – přímý odkaz uveden QR kódem). Ostatním pacientům lze test provést rovněž, ale optimální způsob je zvážit důvody a pacienta odkázat na pracoviště provádějící např. anonymní testování, přímo do odběrové laboratoře, popřípadě za přímou úhradu.

Testující laboratoř provede vyšetření protilátek metodou ELISA a rovněž test na antigen p24, jehož izolovaná pozitivita není důvodem ke stanovení diagnózy HIV pozitivity, nýbrž důvodem k opakování testu s časovým odstupem. Časové rozpětí záchytu pozitivity uvádí obrázek 2.

Komorbidity a komplikující stavy

V souvislosti se způsobem akvizice HIV pozitivity převážně sexuálním kontaktem MSM bývá HIV pozitivita doprovázena velmi často současně přítomnou další STD akutně či subakutně probíhající nebo latentní. Především jde o zjištění luetického onemocnění (syfilis) v různých stadiích, zejména v posledních dvou letech, ale v roce letošním zvlášť. Na nárůstu počtu se jistě podílela mj. protiepidemická opatření a lockdowny v rámci opatření při pandemii COVID-19, především přesun aktivit z veřejných kulturních a restauračních zařízení do privátu. Neméně narůstá i počet současně diagnostikovaných gonoroických onemocnění. V sestupném pořadí bývá dále nález chlamydiových a mykoplazmatických infekcí. Poměrně nově se zejména u HIV pozitivních pacientů ze skupiny MSM projevila infekce virem opičích neštovic. Správná diagnostika tohoto onemocnění byla zpočátku problém. Mnoho let se neprojevila a v diferenciálnědiagnostických rozvahách zapadla. V důsledku aktuálně vyššího výskytu jsme pak jako lékaři oprášili své znalosti a na monkey pocs jsme začali myslet. Mou praxí prošlo v letošním roce 13 případů opičích neštovic. Na základě této zkušenosti si uvědomuji, jak významný rozdíl je mezi obecně prezentovanou symptomatologií a projevy u konkrétního pacienta. Pořídil jsem několik dokumentujících fotografií a tuto problematiku bude možno i s kazuistikami publikovat v budoucnu zde nebo v jiném periodiku. Nicméně aktuálně se toto onemocnění již významně neobjevuje. Lze se tedy domnívat, že šlo o jednorázové, epidemicky málo významné vzplanutí. Neméně významnou komorbiditou je hepatitida C (HCV). Nález pozitivity HCV nicméně svědčí spíše pro způsob její akvizice v důsledku intravenózní aplikace návykových látek. Jednotlivé diagnózy provázející pozdní stadium HIV infekce byly uvedeny v tabulce 1 a nepokládám za potřebné je v odstavci komorbidit zmiňovat.

Z hlediska následných komplikujících stavů je třeba zmínit častý vedlejší účinek ART, a to dysbalanci lipidového metabolismu a v jejím důsledku prognosticky vyšší riziko vzniku cévních komplikací. Popisovány jsou i případy časných projevů demence, které jsou dávány do souvislosti s ART.6 Každého pacienta léčeného pro HIV pozitivitu moderními antiretrovirotiky je třeba důsledně sledovat a popřípadě včas nasadit správnou medikaci. Zde může vzniknout jedna z možných interakcí mezi ART a např. statiny (viz dále).

Terapie

Současná léčba infekce HIV se skládá z ART v kombinacích. Trojkombinační léčba je v indikovaných případech nutná, ale plošně je od ní upouštěno ve prospěch účinné dvojkombinace molekul ART. Důvodem je mj. zamezení možnému postupnému vzniku rezistence viru na jednotlivé složky ART. Farmakologicky se pro léčbu HIV pozitivity využívá molekul ze skupin nukleosidových/ nukleotidových inhibitorů reverzní transkriptázy, inhibitorů HIV integrázy, nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy a inhibitorů proteázy (Obr. 3). Podrobnější rozbor jednotlivých skupin a molekul antiretrovirotik přesahuje záměr článku a jejich podrobná znalost není pro lékaře pracující v běžné klinické praxi potřebná a účelná.

Nejnovějším zástupcem ART a reprezentantem moderního léčebného přístupu je cabotegravir. Vyrábí se jednak ve formě tablet, jednak ve formě injekcí, které si může pacient aplikovat sám, a to nikoli denně, nýbrž i ve významně „komfortním“ časovém rozpětí. Pokud je mi známo, zatím u nás není běžně používán, ale věřme, že brzy bude a že se léčba HIV pozitivity bude ubírat mimo jiné touto cestou. Kromě jiného, právě tento preparát a jeho interval aplikace značně připomíná léčbu jiného běžného chronického onemocnění, a to diabetes mellitus.

Z podstaty účinku molekulárních zástupců jednotlivých skupin ART však mohou vyplývat některé významné interakce s medikamenty užívanými v praxi a stručně budou zmíněny dále.

Možnosti prevence, kombinovaná preventivní opatření

Zaměření preventivních opatření je cíleno na nejrizikovější skupiny, jimiž jsou především MSM, injekční uživatelé drog (IUD), osoby poskytující komerčně sexuální služby, a to jak muži, tak ženy, a cizinci dlouhodobě žijící v ČR. Vzhledem k aktuální situaci, kdy do ČR vstupuje značné množství osob imigrujících z území napadené Ukrajiny, je nezbytné zaměřit preventivní opatření i na tyto osoby pobývající v ČR krátkodobě nebo na časově nespecifikovanou dobu. Preventivní opatření mající omezit šíření infekce virem HIV, stejně tak jako ostatních pohlavně přenosných chorob (STD), jsou jednoduchá, srozumitelná a všeobecně známá (viz Obr. 4)

Zcela odlišná je otázka jejich reálného uplatnění v konkrétních situacích sexuálního aktu, kdy racionální uvažování může být významně zatlačeno do pozadí erotickým vnímáním, často s potenciací návykovými látkami užívanými zejména při sexuálních praktikách MSM, terminologicky označovanými pojmem „chemsex“. Tato oblast může být tématem dalších, souvisejících textů. Vlastní antiretrovirová terapie je nejúčinnějším způsobem, jak zabránit šíření nákazy virem HIV. Z této premisy vychází i tzv. PrEP – preexpoziční profylaxe. Jako optimální se jeví tzv. „kombinovaná prevence“, která je souběhem výše uvedených, obecně známých preventivních opatření s další preventivní strategií. Základními atributy kombinované prevence jsou obecná preventivní opatření, screening HIV po ziti vity, testování – jak anonymní a v účelových zařízeních, tak i u praktických lékařů, PrEP, PEP, behaviorální intervence spojená s prevencí zneužívání návykových látek (NL) při tzv. „chemsexu“.

Preexpoziční profylaxe

Jednou z nových metod prevence je preeexpoziční profylaxe (PrEP). Před ri zikovým pohlavním stykem a po něm HIV negativní osoba užívá lék, který zabrání přenosu infekce. Užívání PrEP může probíhat takto tzv. „on demand“, popřípadě kontinuálně, denně, podle frekvence rizikových sexuálních kontaktů. Přípravky k PrEP obsahují dvojkombinaci účinných látek ze skupiny ART tenofovir a emtricitabin. Efektivitu PrEP v rámci prevence HIV infekce dokladuje studie z Velké Británie.2 Zavedení PrEP v ČR mírně zaostává za západními zeměmi. V současné době je poskytována ve většině center pro péči o pacienty s HIV/AIDS. Jejich prostřednictvím, a zejména s pomocí centra v ÚVN, též v Domě světla v Praze, účelovém zařízení ČSAP (Česká společnost AIDS pomoc). Zájemce o nasazení PrEP musí projít diagnostickým kolečkem vylučujícím přítomnost HIV pozitivity, jiných STD, ale rovněž k posouzení správné funkce orgánů zajišťujících eliminaci ART, zvláště ledvinných funkcí. Ve většině západních zemí je obvyklé, že PrEP poskytuje rovněž praktický lékař. V ČR se o zavedení této možnosti pro praktické lékaře zatím neuvažuje. Poptávka po zavedení této možnosti pro praktické lékaře se pohybuje v řádu jedinců. Významnou změnu v této věci nelze v brzké budoucnosti očekávat.

Postexpoziční profylaxe

Osobám, které mohly být vystaveny nákaze HIV infekcí, lze poskytnout tzv. postexpoziční profylaxi (PEP). Lékem volby je rovněž kombinace ART tenofovir a emtricitabin. Léčba PEP by měla být zahájena optimálně do 24 hodin od možné nákazy, s rizikem nižší účinnosti lze podat až 72 hodin po možné expozici infekci. Poskytuje se především zdravotnickým pracovníkům krvavě poraněným při výkonu povolání (při prokazatelném předchozím dodržení všech hygienických kautel) a prokazatelně znásilněným osobám bezplatně. Osoby požadující PEP po uskutečněném sexuálním kontaktu, o němž se domnívají, že mohl být rizikový, ale nemá charakter znásilnění, lze PEP poskytnou za vlastní úhradu. Zajímavostí je, že PEP není účinná pro novorozence HIV pozitivních matek.2 Velmi významný pro rozhodování o potřebě poskytnutí PEP je doporučený postup Evropské společnosti pro HIV/AIDS uvádějící, že nasazení PEP není ze zdravotních důvodů indikováno po rizikovém styku negativní osoby s osobou HIV pozitivní, prokazatelně s nedetekovatelnou hladinou VL.

HIV pozitivní pacient v ordinaci lékaře

Dispenzární péči pro HIV pozitivitu poskytují centra pro péči o pacienty s HIV/AIDS. Pokud si to pacient přeje, pak centra poskytují i veškerou základní léčebně-preventivní péči, tedy i v případech například běžných onemocnění nebo při úrazech a podobně. V případě, že HIV pozitivnímu nemocnému poskytuje základní péči praktický či jiný lékař, je pacient o své HIV pozitivitě povinen tohoto lékaře informovat (zákon 258/2000 Sb., § 53 písmeno e), f ), Oznamovací povinnost).

Každý zdravotnický pracovník a každé zdravotnické zařízení poskytuje péči HIV pozitivním osobám v plném rozsahu a bez jakéhokoliv omezení.

Přenos HIV je popsán výše, je obdobný přenosu virové hepatitidy B s tím rozdílem, že nakažlivost virové hepatitidy B je asi 20× vyšší. Navíc virus HIV je značné citlivý na teplo a většinu běžných dezinfekčních prostředků. Proto k zajištění ochrany zdravotnických pracovníků před profesionálním přenosem HIV a pacientů před nozokomiálním přenosem HIV plně stačí dodržování zásad stanovených k prevenci přenosu virové hepatitidy B.

Obava z nákazy HIV po poranění injekční jehlou, pohozenou kdesi po desítky minut, je bezpředmětná. 3 Z výše uvedené citace Metodického návodu MZ ČR k řešení problematiky infekce HIV/AIDS3 považuji za důležitou citovanou povinnost každého zdravotnického zařízení poskytnout HIV pozitivním osobám péči v plném rozsahu. Nezřídka dochází k odmítnutí poskytnutí péče, což je vždy odůvodňováno jinak nežli obavou a neochotou k ošetření pacienta, o němž si někdy ani odborná veřejnost není jistá, zda pro ně nepředstavuje potenciální nebezpečí. Nejvíce problematickou odborností v tomto směru je obor stomatologie, s odstupem následovaný operačními obory, gynekology, ale rovněž oftalmology, alergology… Praktičtí lékaři na tom podle výsledků průzkumů hodnocení HIV pozitivních pacientů nejsou o mnoho lépe, přestože zvláště mladší PL by měli mít ze specializační přípravy vůči ostatním odbornostem informační náskok, viz výše.7, 4 Příznivé hodnocení péče a přístupu praktického lékaře v dotazníkovém šetření Ing. Marie Slukové4 nelze plně zobecnit, neboť na tento dotazníkový průzkum odpovídali především pacienti registrovaní u jednoho konkrétního praktického lékaře v Praze.

Možné interakce ART a indikace medikamentů určených k léčbě běžných onemocnění

Významných interakcí ART s běžně užívanými medikamenty není mnoho, zato obava z jejich vzniku je neúměrně velká v porovnání s jejich reálně možným vznikem a důsledky. Každá ordinace je (měla by být) vybavena zdravotnickým softwarem včetně možnosti rychlého vyhledání lékových interakcí. Pokud tomu tak není, je trvale připojena k internetu a interakce lze snadno vyhledat. Jednou z velmi přehledných a aktuálních možností je kontrola SPC konkrétního léku na internetových stránkách SÚKL. Četné a kvalitní aplikace máme možnost stáhnout si do chytrých telefonů a mít je tak vždy po ruce. Klinicky významné interakce ART s medikamenty užívanými v běžné klinické praxi uvádím podle skupin ART níže.

Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (zidovudin – Retrovir) – vyvarovat se komedikace s cotrimoxazolem. Hrozí riziko potenciace nežádoucích účinků (NÚ) zidovudinu. Kyselina valproová, flukonazol nebo methadon mohou zvyšovat hladinu zidovudinu a zvyšovat tak riziko vzniku NÚ.

Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (efavirenz – Stocrin, Sustiva, Efavirenz Teva) – Ginkgo biloba, třezalka tečkovaná a metamizol – snižují plasmatické koncentrace efavirenzu.

Inhibitory proteáz viru HIV (atazanavir, ritonavir – Kaletra, Paxlovid; nelfinavir) – amiodaron – zvýšením plasmatických hladin hrozí riziko arytmií, kolchicin – stejným principem potenciace NÚ, zvláště u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater, lovastatin a simvastatin – stejným principem zvyšuje riziko závažných NÚ, zvláště myopatie a rhabdomyolýzy, midazolam – zvýšením plasmatických koncentrací vzniká extrémní riziko sedace a útlumu decho vého centra. Omeprazol snižuje plasmatické hladiny nelfinaviru a atazanaviru, může tak snižovat účinnost ART. Alprazolam – ritonavir – významné snížení clearance alprazolamu, v důsledku toho vyšší plasmatická koncentrace s vyšším rizikem jeho NÚ.

Inhibitory integrázy (tenofovir, emtricitabin – Genvoya, Biktarvy, Truvada…) – amiodaron, lovastatin, simvastatin, midazolam – obdobně jako u inhibitorů proteáz. Zvláštní pozornost je zde třeba věnovat podání sildenafilu pro riziko vzniku plicní hypertenze.

Při posuzování vhodnosti nasazení jakékoli terapie k ART je třeba vzít v potaz, že většina ART je kombinací jednotlivých molekul z výše uvedených skupin ART. Riziko vzniku možných lékových interakcí s nimi může mít více běžně užívaných léčiv.

Častá je obava z indikace antibiotik a chemoterapeutik. Z výše uvedeného přehledu vyplývá pouze potřeba opatrnosti při indikaci cotrimoxazolu. Ostatní antibiotika prakticky nemají potenciál způsobit závažné lékové interakce. Při indikaci antibiotické léčby HIV pozitivnímu pacientovi je třeba spíše než riziko lékových interakcí zvažovat jeho imunokompetenci, závažnost klinických příznaků onemocnění, pro které zvažujeme empirické nasazení ATB terapie, a poté správně nastavit dostatečné dávkování a délku užívání. Důsledné kontroly stavu a patřičných laboratorních parametrů jsou samozřejmostí.

Indikace kortikosteroidních přípravků je z farmakologické podstaty kontraindikována vzhledem k potlačení imunokompetence a indikace kortikosteroidních přípravků, zejména perorálních a parenterálních, je pro klinické lékaře mimo oblast infekčního lékařství vyhrazena výhradně pro užití v emergentních situacích.

Závěr

Poskytování indikované lékařské péče HIV pozitivním pacientům v běžné klinické praxi v zásadě nemá žádná omezení napříč odbornostmi. Je třeba si uvědomit, že pacient s HIV pozitivitou, který je léčen ART, nepředstavuje pro lékaře žádné riziko a při péči o něho není třeba používat zvláštní ochranné pomůcky. Základním kritériem pro rozhodování o jakékoli medikaci jiné než ART je výhradně znalost pacientova imunitního statusu, konkrétní užívané ART se zohledněním rizika vzniku možných lékových interakcí. Vhodně volená léčba, u antibiotické terapie volba dostatečné terapeutické dávky a doby užívání s následnou důslednou kontrolou stavu a laboratorních ukazatelů. Nutností je dobrá orientace v aktuálních léčebných postupech u HIV pozitivních pacientů. Všechno výše uvedené nebude mít plný efekt, pokud léčebný proces bude ovlivněn předsudky vůči HIV pozitivnímu pacientovi a v důsledku toho špatně vedeným komunikačním přístupem. Cílem práce lékaře je poskytovat pacientům kvalitní péči odpovídající současným možnostem, směrovanou k žádoucí a efektivní léčbě eliminující zdravotní rizika. V tomto kontextu se jako zvlášť absurdní jeví přístup významné části stomatologů vůči ošetřování HIV pozitivních pacientů. Tento stav přesně vystihuje práce Ing. Marie Slukové,4 z níž cituji: „Extrémně drahá ART je zaměřena na snížení hladiny virové replikace. Předpokládá však rovněž eliminaci dalších potenciálních rizik v organismu HIV pozitivního pacienta. Proto je věnována velká péče například diagnostice a léčbě běžných onemocnění a jakéhokoli chorobného postižení některého z tělesných systémů. Důraz je vždy kladen na prevenci a eliminaci rizik. Tedy i na odstranění potenciálních infekčních a jinak rizikových ložisek ve kterémkoli tělesném systému. Jak se toto nákladné diagnostické a léčebné úsilí, potencované drahou ART, slučuje s ponecháním imunokompetentního HIV pozitivního pacienta bez péče o defektní chrup s infekčními ložisky v parodontu, v samotných zubech, jejich kořenech a možná přítomných zánětlivých granulomech? Připomíná to princip časované bomby.

Nezbývá mi než připomenout lékařům, zejména praktickým a ORL, že zuby jsou nedílnou součástí pacientova těla, proto i jim musíme věnovat pozornost, alespoň vizuálním zhodnocením jejich stavu, doporučením k ošetření stomatologem, popřípadě poskytnutím kontaktu na stomatologickou praxi, která v ošetření HIV pozitivního pacienta nespatřuje riziko a problém.“