Péče o lidi bez domova

Stáhnout PDF

Autoři: Lanham S. Jason; Md; Ma ^1,2; White Paige; Md ¹; Gaffney Brody
Působiště autorů: Dwight D. Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Georgia ¹; Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland ²
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 5, 2023, č. 1, s. 9-15
Kategorie: Medicína ve světě: překladový článek s komentáři

Souhrn

Bezdomovectví postihuje více než 580 000 Američanů. Rizikové faktory pro bezdomovectví zahrnují extrémní chudobu, užívání návykových látek a duševní onemocnění. Lidé, kteří zažívají bezdomovectví, mají pravděpodobně více chronických zdravotních nebo duševních onemocnění. Bezdomovectví zvyšuje nemocnost spojenou s kardiovaskulárními, respiračními a infekčními chorobami a úmrtnost ze všech příčin. Vyšetření osob bez domova zaměřené na traumata je nezbytné, protože předchozí vystavení fyzickému nebo sexuálnímu traumatu je v této populaci běžné, zejména u žen. Pozornost by v lékařské péči měla být zaměřena na zjednodušení léčebných režimů, bezpečné skladování léků a řešení expozic okolnímu prostředí. Multidisciplinární přístup, který zahrnuje spolupráci lékárníků, terénních a sociálních pracovníků, zlepšuje výsledky chronických onemocnění. Iniciativy Housing First snižují využití služeb pohotovostních oddělení a hospitalizací. Dostupnost primární péče v azylových domech zlepšuje celkový přístup ke zdravotní péči.

Za článkem následují komentáře

Federální zákon definuje lidi bez domova jako ty, kteří postrádají pevné, pravidelné a přiměřené noční bydliště určené k přespání. To zahrnuje jednotlivce a rodiny, jež čelí bezprostřední ztrátě svého bydlení, aniž by následně bylo identifikováno bydlení, a oběti domácího násilí nebo sexuálního napadení, které žijí v nebezpečné nebo život ohrožující situaci.1 Chronické bezdomovectví je definováno jako nepřetržité bezdomovectví po dobu nejméně jednoho roku nebo přítomnost nejméně čtyř epizod bezdomovectví v předchozích třech letech.2

Demografie Měření prevalence bezdomovectví a demografických charakteristik bezdomovecké populace je obtížné, protože se neustále mění. Většina průzkumů se spoléhá na osobní zprávy a může mít omezený dosah. Tabulka 1 uvádí přibližnou demografii populace bezdomovců.1-4 Tabulka 2 uvádí rizikové faktory pro ztrátu domova a pro zvýšenou nemocnost a úmrtnost v populaci bezdomovců. 5-7 Zvýšené riziko bezdomovectví pro osoby zažívající extrémní chudobu je umocněno nedostatkem cenově dostupného bydlení. Americké domácnosti s nízkými příjmy využívají v průměru nejméně polovinu svých příjmů na bydlení, což dále omezuje jejich zdroje a vystavuje je riziku bezdomovectví. Nabídka levného bydlení od roku 1980 nadále klesá.8 V roce 2017 byla hodinová mzda potřebná k tomu, aby si člověk mohl dovolit průměrný nájemní dům se dvěma ložnicemi ve Spojených státech, téměř o 14 USD vyšší než federální minimální hodinová mzda ve výši 7,25 USD.8 Černošské a hispánské komunity jsou nepřiměřeně postiženy nedostatkem nízkopříjmového bydlení kvůli přetrvávajícím účinkům systémové diskriminace v oblasti bydlení.8

Demografie lidí zažívajících
bezdomovectví — **Tab. 1. Demografie lidí zažívajících bezdomovectví**

Rizikové faktory
pro bezdomovectví a pro zvýšenou
nemocnost a úmrtnost v populaci lidí
bez domova — **Tab. 2. Rizikové faktory pro bezdomovectví a pro zvýšenou nemocnost a úmrtnost v populaci lidí bez domova**

Screening na téma bezdomovectví

Nestabilita bydlení je často spojena s dalšími nepříznivými sociálními podmínkami v souvislosti se špatným zdravím, jako je nedostatek potravin a sociální izolace. Ty se souhrnně označují jako sociální rizikové faktory.9 Se zvýšenou úmrtností, mírou onemocnění a využíváním zdravotnických prostředků souvisí sociální rizikové faktory a jednoho jedince nebo rodinu často ovlivňuje více rizikových faktorů.10 Screening sociálních rizikových faktorů v primární péči je ideálně spojen s mechanismy pro odesílání do sociálních služeb nebo je minimálně začleněn do plánu péče.11-13 Přestože je k dispozici více screeningových nástrojů, výsledné údaje o jejich použití jsou omezené. Výzkum používání screeningových nástrojů pro nestabilitu bydlení v obecné populaci je také omezený.16 V roce 2012 integrovala Veterans Health Administration do elektronických zdravotních záznamů nástroj pro screening nestability bydlení se dvěma otázkami:17, 18

Žili jste v posledních dvou měsících ve stabilním bydlení, které vlastníte, pronajímáte nebo v něm bydlíte jako součásti domácnosti? (Negativní odpověď označuje bezdomovectví.)
Máte obavy nebo předpokládáte, že v příštích dvou měsících nebudete mít stabilní bydlení, které vlastníte, pronajímáte nebo v něm bydlíte jako součásti domácnosti? (Pozitivní reakce naznačuje riziko bezdomovectví.)

Tento screening, který se provádí u všech ambulantních schůzek, vedl k dřívější identifikaci bezdomovectví a zvýšenému počtu doporučení na využití sociálních služeb.17 Jakmile jsou lidé bez domova identifikováni, měly by u nich být zjištěny rizikové faktory, které mohou zvýšit jejich nemocnost a riziko úmrtnosti (ženské pohlaví, bezdomovectví po dobu delší než pět let, historie nežádoucích příhod v dětství, historie užívání návykových látek, nízká úroveň vzdělání a předchozí uvěznění nebo vojenská služba).8, 19

Počáteční klinické vyšetření

Během prvního klinického vyšetření osoby postižené bezdomovectvím by měli lékaři věnovat čas identifikaci hlavních priorit pacienta. Tito pacienti mohou mít více zdravotních problémů, pravděpodobně s konkurenčními nelékařskými prioritami.6, 20 Lékaři a lidé zažívající bezdomovectví mívají rozdílné vnímání překážek optimálního zvládání onemocnění.21 Identifikace těchto nesrovnalostí může pomoci vybudovat důvěru a stanovit sdílené priority, což je proces, který je zásadní pro úspěch návštěvy a následných plánů.3

Informovanost o traumatech je základní složkou nastolení důvěry.21, 22 Lidé, kteří prožívají bezdomovectví, s větší pravděpodobností zažili trauma nebo byli jeho svědky a je důležité předcházet retraumatizaci.23 Například ženy s anamnézou sexuálního traumatu mohou mít silné fyzické nebo psychické reakce na fyzikální vyšetření.24 Při aktivní snaze o retraumatizaci integruje péče informace o traumatu, porozumění traumatu a jeho průnik do všech opatření, postupů a aktivit.21, 22, 25 Prohlášení o zásadách Americké akademie rodinných lékařů doporučuje, aby byla péče informovaná o traumatu univerzálně přijata pro všechny interakce s pacienty.21 Pacienti by neměli být povinni zveřejňovat předchozí trauma, aby získali traumatickou informovanou péči, a měly by být k dispozici minimálně invazivní možnosti péče k řešení bezprostředních obav.22

Návrhy řešení léčby

Správa a skladování léků jsou často problém pro lidi bez domova, protože nestabilní bydlení omezuje bezpečnost, soukromí a přístup k chladným, suchým a chlazeným skladovacím prostorám. Nežádoucí účinky léků, jako je časté močení nebo průjem, když není k dispozici toaleta, mohou významně ovlivnit adherenci. 26 Ačkoli je někdy užitečné zjednodušení léčebných režimů, existuje křehká rovnováha mezi udržováním optimální léčebné terapie a zlepšováním pacientovy schopnosti dodržovat léčbu.26, 27 Měl by být použit multidisciplinární přístup, který zahrnuje farmaceuty, terénní a sociální pracovníky, protože vede k lepším výsledkům v léčbě chronických onemocnění. 12-14, 28

Tabulka 3 shrnuje doporučení pro péči o osoby bez domova.2, 3, 7, 19, 28-54

**Tab. 3. Zvláštní ohledy v péči o lidi bez domova**

Kardiovaskulární onemocnění

Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí u lidí bez domova, pravděpodobně kvůli špatně kontrolovaným komorbiditám a vyšší míře rizikových faktorů (užívání návykových látek, kouření, chronický stres, duševní onemocnění léčená antipsychotiky).55 Provádění změn ve stravování a pravidelné cvičení může být pro lidi bez domova náročné. Kontinuita péče a zapojení multidisciplinárního týmu může zlepšit sledování a pomoci optimalizovat faktory životního stylu. Prevalence užívání tabáku u lidí bez domova je téměř 70 % ve srovnání s 13 % v běžné populaci.56 Pomoc pacientům s odvykáním kouření může mít velký dopad na kardiovaskulární riziko.3, 27 Zdravotní odlehčovací jednotky, jako jsou ty, které provozuje program Zdravotní péče pro bezdomovce, mohou být významnou podporou pro pacienty zotavující se z intervenčních srdečních výkonů.27

Diabetes mellitus

Bezdomovectví představuje mnoho překážek v léčbě diabetu. Nedostatek potravin může ztížit přístup ke zdravým potravinám. Pro lidi bez domova je často náročné dovolit si nebo vhodně skladovat zásoby a léky na cukrovku.20 Je také důležité, aby lékaři zvážili schopnost pacienta udržovat hygienické prostředí pro provádění vpichů do prstů a aplikaci injekcí. Léčebné režimy, které nevyžadují každodenní aplikaci injekcí nebo nevyžadují udržování léků v chladu, mohou zvýšit adherenci k léčbě. Poskytování chlazeného skladování léků na klinikách může pacientům bez spolehlivého přístupu k elektřině umožnit využívat efektivní injekční léky. Lékaři by měli poskytnout jasné pokyny pro použití inzulinové terapie, pokud není k dispozici adekvátní stravování.26

Plicní onemocnění

Lidé bez domova jsou vystaveni zvýšenému riziku exacerbací plicních onemocnění kvůli infekcím nebo alergenům v nevyhovujících životních podmínkách, vystavení nepříznivým povětrnostním podmínkám a vystavení kouři z cigaret a marihuany (aktivní nebo pasivní kouření). Spirometrii lze provést, pokud je k dispozici, ale neměla by zdržovat léčbu. Lékaři by měli zajistit aktuální očkování. 26 Přestože výskyt tuberkulózy (tbc) v běžné populaci klesá, odhadovaný výskyt u lidí zažívajících bezdomovectví je i nadále téměř 50krát vyšší než u běžné populace. Užitečnými strategiemi při detekci a léčbě tuberkulózy jsou použití testů uvolňování interferonu gama, pobídky pro dokončení terapie a přímo pozorovaný týdenní režim 12 dávek isoniazidu a rifapentinu (ve srovnání s denním rifampicinem).57 Při užívání isoniazidu a rifapentinu by měla být sledována funkce jater pacienta kvůli vyšší prevalenci onemocnění jater a cirhózy u lidí bez domova.3 Spolupráce s azylovými domy za účelem poskytování testů na tbc může pomoci s včasnou identifikací případů a prevencí šíření.57

Poruchy duševního zdraví

Prevalence duševních poruch je významně vyšší u lidí bez domova než u běžné populace.58 Poruchy duševního zdraví jsou úzce spojeny s jinými chronickými zdravotními stavy a mohou u lidí bez domova zvýšit úmrtnost až o 70 %. Duševní onemocnění je spojeno s vyšší mírou kriminálního chování a viktimizace. 59 Screeningové nástroje, jako je Dotazník o zdraví pacienta a jednoduchý screeningový dotazník o zneužívání alkoholu a jiných drog, mohou pomoci při identifikaci pacientů, kteří by měli prospěch z lékařské nebo nelékařské terapie. 3 Multidisciplinární přístup zahrnující terénní pracovníky zlepšuje výsledky psychiatrické péče a redukuje užívání návykových látek.27

Infekční nemoci

Infekční onemocnění, která často postihují lidi bez domova, zahrnují krví přenosné, kožní (bakteriální a plísňové), plicní a gastrointestinální infekce a zamoření (včetně parazitů, jako jsou vši a svrab).3, 57 Pacienti si nemusí být vědomi toho, že mají určité krví přenosné infekce v rané fázi průběhu onemocnění, což může vést k přenosu na ostatní v prostředí nitrožilního užívání drog a sdílení jehel.57 Sexuálně přenosné infekce jsou běžné u lidí, kteří zažili bezdomovectví, mohou být dostatečně dlouho asymptomatické, a mohou tak být neúmyslně šířeny.59 Například syfilis může zůstat bez povšimnutí, protože se v primárních stadiích prezentuje jako bezbolestná léze. Nezbytný je tedy přístup k vyšetřením a testování sexuálně přenosných infekcí.21 Nabídka očkování proti infekčním chorobám, jako je hepatitida a lidský papilomavirus, může pomoci snížit přenos, komplikace a závažná onemocnění.3, 57 Špatná hygiena a péče o nohy v důsledku vystavení povětrnostním vlivům, nehygienických životních podmínek, dlouhé chůze a špatně padnoucí obuvi zvyšují riziko zánětlivých a plísňových onemocnění. Je třeba klást důraz na výchovu ke správné hygieně. Zajištění čistých ponožek, správně padnoucí obuvi a léčivých přípravků na nohy jsou důležitým aspektem prevence.3

Povětrnostní podmínky

Povaha bezdomovectví zahrnuje dlouhodobé vystavení živlům v závislosti na dostupnosti přístřeší. Lidé bez domova mají 13krát vyšší riziko úmrtí na podchlazení než běžná populace. Chronické stavy, jako je onemocnění ledvin a srdeční selhání, mohou být zhoršeny významnou expozicí teplu. Spolupráce s místními úřady a azylovými domy na vytvoření systému oznamování extrémních povětrnostních jevů může pomoci předcházet akutním a závažným případům vystavení chladu nebo teplu.60

Zranění

Mezi rizikové faktory akutních zranění patří snížená fyzická funkce a pohyblivost, neléčené záchvatové poruchy, nedostatek spánku a vystavení násilí.61, 62 Odhaduje se, že traumatické poranění mozku je pětkrát častěji rozšířeno mezi lidmi bez domova než v běžné populaci. 3 Screening domácího násilí a vystavení násilí v komunitě může pomoci identifikovat osoby, kterým hrozí zranění. Povzbuzení pacientů k tomu, aby při akutních poraněních využívali konzultaci terénních lékařských pracovníků, může pomoci snížit opakovanou radiační zátěž z výpočetní tomografie a radiografie na pohotovosti, která nemusí být vždy nutná.62

Dlouhodobé výstupy a iniciativy

Bezdomovectví nezávisle na sobě zvyšuje nemocnost spojenou s kardiovaskulárními, respiračními a infekčními chorobami a úmrtností ze všech příčin ve srovnání s osobami s nejnižšími příjmy. 63-65 V posledním desetiletí byl kladen důraz na iniciativy Housing First, jejichž cílem je urychlit umístění lidí bez domova do trvalého bydlení, vs. programy Housing Ready, které nejprve vyžadují, aby se jednotlivci účastnili programů léčby duševního zdraví nebo užívání návykových látek.66 Americká akademie rodinných lékařů podporuje programy Housing First a povzbuzuje lékaře, aby se zapojili do zdravotní péče o lidi bez domova. 67 Sloučení primární péče, duševního zdraví, sociální podpory, lékáren a služeb terénní práce je další efektivní strategií.68 Poskytování těchto služeb v azylových domech může přesunout péči od pohotovostního oddělení a umožnit komplexnější péči.51, 54 Bylo prokázáno, že spolupráce mezi lékárníky a lékaři zlepšuje výsledky v léčbě chronických onemocnění.69, 70 Činnost terénních pracovníků může být užitečná pro organizaci péče o pacienty, kteří navštěvují více specialistů. Sociální pracovníci mohou pomoci při poskytování zdrojů pro bydlení, rehabilitaci, dopravu a terapii.

Tento článek je přehledem předchozích článků na toto téma od Manesse a Khana,3 a Montauka.26

Zdroje dat: Vyhledávání PubMed v klinických dotazech používalo klíčové pojmy bezdomovec, komplexní zdravotní péče, návštěva kliniky, primární péče, demografie, rizikové faktory a pravidelná fyzická prohlídka. Hledání zahrnovalo metaanalýzy, RCT, klinické studie a recenze. Prohledávány byly také AHRQ Effective Healthcare Reports, databáze Cochrane, pokyny pracovní skupiny preventivních služeb USA a Essential Evidence Plus.

Termíny hledání: 1. června 2022 a 1. října 2022. Jakékoli názory nebo tvrzení jsou soukromými názory autorů a nesmí být chápány jako oficiální nebo jako odrážející názory U.S. Army Medical Department nebo US Army obecně.

Informace o autorech:

Jason S. Lanham, MD, MA, FAAFP, je ředitelem Family Medicine Residency Program na Dwight D. Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Ga., a odborný asistent Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Md.

Paige White, MD, je rezidentem Family Medicine Residency Program na Dwight D. Eisenhower Army Medical Center.

Brody Gaffney, MD, je rezidentem Family Medicine Residency Program na Dwight D. Eisenhower Army Medical Center.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician. 2022;106(6):684– 693.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP

Chráněno autorským právem

Zdroje

1. 42 U.S. Code § 11302 – general definition of homeless individual. Legal Information Institute. Cornell Law School. Accessed March 30, 2022. https:// www.law.cornell.edu/ uscode/text/42/11302.

2. Henry M, de Sousa T, Roddey C, et al. The 2020 annual homeless assessment report (AHAR) to Congress. The U.S. Department of Housing and Urban Development. January 2021. Accessed March 30, 2022. https:// www. huduser. gov/portal/sites/default/files/pdf/2020-AHARPart-1.pdf.

3. Maness DL, Khan M. Care of the homeless: an overview. Am Fam Physician 2014;89(8):634–640.

4. State of homelessness: 2022 edition. National Alliance to End Homelessness. Accessed November 9, 2022. https:// endhomelessness.org/homelessness- -in-america/ homelessness-statistics/state-of-homelessness/.

5. Nilsson SF, Nordentoft M, Hjorthøj C. Individual-level predictors for becoming homeless and exiting homelessness: a systematic review and meta-analysis. J Urban Health 2019;96(5):741–750.

6. Currie J, Grech E, Longbottom E, et al. Scoping review of the characteristics assessed by vulnerability indices applied to people experiencing homelessness. PLoS One 2021;16(7):e0254100.

7. Brännström L, Vinnerljung B, Forsman H, et al. Children placed in out-of-home care as midlife adults: are they still disadvantaged or have they caught up with their peers? Child Maltreat 2017;22(3):205–214.

8. Homelessness in America. National Alliance to End Homelessness. June 3, 2020. Accessed March 30, 2022. https:// endhomelessness.org/ homelessness-in-america/.

9. Alderwick H, Gottlieb LM. Meanings and misunderstandings: a social determinants of health lexicon for health care systems. Milbank Q 2019;97(2):407–419.

10. Yousefi-Rizi L, Baek JD, Blumenfeld N. Impact of housing instability and social risk factors on food insecurity among vulnerable residents in San Diego county. J Community Health 2021;46(6):1107–1114.

11. Garg A, Boynton-Jarrett R, Dworkin PH. Avoiding the unintended consequences of screening for social determinants of health. JAMA 2016;316(8):813–814.

12. Gottlieb L, Fichtenberg C, Adler N. Screening for social determinants of health. JAMA 2016;316(23):2552.

13. Garg A, Boynton-Jarrett R, Dworkin PH. Screening for social determinants of health-reply. JAMA 2016;316(23):2552–2553.

14. Cartier Y, Fichtenberg C, Gottlieb L. Screening tools comparison tables. Social Interventions Research and Evaluation Network. Accessed March 30, 2022. https:// sirenetwork. ucsf.edu/tools-resources/resources/screening-toolscomparison- tables.

15. Buitron de la Vega P, Losi S, Sprague Martinez L, et al. Implementing an EHR-based screening and referral system to address social determinants of health in primary care. Med Care 2019;57(suppl 2):S133–S139.

16. Doran KM, Johns E, Zuiderveen S, et al. Development of a homelessness risk screening tool for emergency department patients. Health Serv Res 2022;57(2):285–293.

17. Byrne T, Fargo JD, Montgomery AE, et al. Screening for homelessness in the Veterans Health Administration: monitoring housing stability through repeat screening. Public Health Rep 2015;130(6):684–692.

18. Chhabra M, Sorrentino AE, Cusack M, et al. Screening for housing instability: providers’ reflections on addressing a social determinant of health. J Gen Intern Med 2019;34(7):1213–1219.

19. Cutts DB, Coleman S, Black MM, et al. Homelessness during pregnancy: a unique, time-dependent risk factor of birth outcomes. Matern Child Health J 2015;19(6):1276–1283.

20. Grewal EK, Campbell RB, Booth GL, et al. Using concept mapping to prioritize barriers to diabetes care and self-management for those who experience homelessness. Int J Equity Health 2021;20(1):158.

21. American Academy of Family Physicians. Trauma-informed care. December 2021. Accessed March 30, 2022. https:// www.aafp.org/about/policies/ all/trauma-informed-care. html.

22. Ravi A, Little V. Providing trauma-informed care. Am Fam Physician 2017;95(10):655–657.

23. Hopper EK, Bassuk EL, Olivet J. Shelter from the storm: trauma-informed care in homelessness services settings. Open Health Serv Policy J 2010;(3):80–100.

24. Kohler RE, Roncarati JS, Aguiar A, et al. Trauma and cervical cancer screening among women experiencing homelessness: a call for trauma-informed care. Womens Health (Lond) 2021;17:17455065211029238.

25. Huang LN, Flatow R, Biggs T, et al. SAMHSA’s concept of trauma and guidance for a trauma-informed approach. Substance Abuse and Mental He alth Services Administration. October 2014. Accessed March 30, 2022. https:// store.samhsa.gov/product/SAMHSA-s-Concept-ofTrauma-and-Guidance- for-a-Trauma-Informed-Approach/ SMA14-4884.

26. Montauk SL. The homeless in America: adapting your practice. Am Fam Physician 2006;74(7):1132–1138.

27. Baggett TP, Liauw SS, Hwang SW. Cardiovascular disease and homelessness. J Am Coll Cardiol 2018;71(22):2585–2597.

28. VA homeless programs. U.S. Department of Veterans Affairs. Updated September 2, 2022. Accessed March 30, 2022. https:// www.va.gov/homeless/.

29. Morton MH, Dworsky A, Matjasko JL, et al. Prevalence and correlates of youth homelessness in the United States. J Adolesc Health 2018;62(1):14–21.

30. Abramovich A, Pang N, Moss A, et al. Investigating the impacts of COVID-19 among LGBTQ2S youth experiencing homelessness. PLoS One 2021; 16(9):e0257693.

31. Durso LE, Gates GJ. Serving our youth: findings from a national survey of services providers working with lesbian, gay, bisexual, and transgender youth who are homeless or at risk of becoming homeless. The Williams Institute. Accessed March 30, 2022. https:// williamsinstitute.law. ucla. edu/wp-content/uploads/Serving-Our-Youth-July- 2012.pdf.

32. Radcliff E, Crouch E, Strompolis M, et al. Homelessness in childhood and adverse childhood experiences (ACEs). Matern Child Health J. 2019; 23(6): 811-820.

33. Solari CD, Morris S, Schivji A, et al. The 2015 Annual Homeless Assessment Report (AHAR) to Congress. The U.S. Department of Housing and Urban Development. October 2016. Accessed March 30, 2022. https:// www. huduser. gov/portal/sites/default/files/pdf/2015-AHAR-Part-2.pdf.

34. Council on Community Pediatrics. Providing care for children and adolescents facing homelessness and housing insecurity. Pediatrics 2013; 131(6):1206–1210.

35. Caring for the health and wellness of children experiencing homelessness. Head Start. Early Childhood Learning and Knowledge Center. Accessed November 9, 2022. https:// eclkc.ohs.acf.hhs.gov/publication/ caring-health-wellnesschildren-experiencing-homelessness.

36. Barnes AJ, Gower AL, Sajady M, et al. Health and adverse childhood experiences among homeless youth. BMC Pediatr 2021;21(1):164.

37. D’Sa S, Foley D, Hannon J, et al. The psychological impact of childhood homelessness – a literature review. Ir J Med Sci 2021;190(1):411–417.

38. Fairbairn N, Wood E, Dong H, et al. Unsafe sexual behaviour associated with hazardous alcohol use among street – involved youth. AIDS Care 2017;29(4):481–488.

39. National survey on LGBTQ youth mental health 2019. The Trevor Project. Accessed March 30, 2022. https://www. thetrevorproject.org/survey-2019/.

40. Greenbaum J, Bodrick N; Committee on Child Abuse and Neglect; Section on International Child Health. Global human trafficking and child victimization. Pediatrics 2017;140(6):e20173138.

41. Tsai J. Lifetime and 1-year prevalence of homelessness in the US population: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions–III [published correction appears in J Public Health (Oxf). 2017; 39(4): 879-880]. J Public Health (Oxf) 2018;40(1):65–74.

42. Khullar D, Chokshi DA. Immigrant health, value-based care, and emergency Medicaid reform. JAMA 2019;321(10):928–929.

43. Buron L, McCall T, Solari CD. The 2016 Annual Homeless Assessment Report (AHAR) to Congress. The U.S. Department of Housing and Urban Development. December 2017. Accessed March 30, 2022. https:// www.huduser. gov/portal/ sites/default/files/pdf/2016-AHAR-Data-Collection-andAnalysis- Methodology.pdf.

44. Friedman S, Caddle S, Motelow JE, et al. Improving screening for social determinants of health in a pediatric resident clinic: a quality improvement initiative. Pediatr Qual Saf 2021;6(4):e419.

45. Conard PL, Keller MJ, Armstrong ML. The risks, invisibility, and health issues facing women veterans who are homeless. Nurs Womens Health 2021;25(6):471–481.

46. Santa Maria DM, Breeden K, Drake SA, et al. Gaps in sexual assault health care among homeless young adults. Am J Prev Med 2020;58(2): 191–198.

47. Domestic violence and homelessness: statistics (2016). Fact sheet. U.S. Department of Health and Human Services. Family and Youth Services Bureau. Accessed March 30, 2022. https:// www.acf.hhs.gov/fysb/fact- -sheet/domestic- violence-and-homelessness-statistics-2016.

48. Dsorsky A, Morton MH, Samuels GM. Missed opportunities: pregnant and parenting youth experiencing homelessness in America. 2018. Chapin Hall at the University of Chicago. Voices of Youth Count. Accessed March 30, 2022. https:// www.chapinhall.org/wp-content/uploads/VoYC-PP-BriefFINAL. pdf.

49. Corey E, Frazin S, Heywood S, et al. Desire for and barriers to obtaining effective contraception among women experiencing homelessness. Contracept Reprod Med 2020;5:12.

50. Dickins KA, Philpotts LL, Flanagan J, et al. Physical and behavioral health characteristics of aging homeless women in the United States: an integrative review. J Womens Health (Larchmt) 2021;30(10):1493–1507.

51. Committee opinion no. 576: health care for homeless women. Obstet Gynecol 2013;122(4):936–940.

52. Johnson LJ, McCool AC. Dietary intake and nutritional status of older adult homeless women: a pilot study. J Nutr Elder 2003;23(1):1–21.

53. Pribish A, Khalil N, Mhaskar R, et al. Chronic disease burden of the homeless: a descriptive study of student-run free clinics in Tampa, Florida. J Community Health 2019;44(2):249–255.

54. Clark RE, Weinreb L, Flahive JM, et al. Homelessness contributes to pregnancy complications. Health Aff (Millwood) 2019;38(1):139–146.

55. Gozdzik A, Salehi R, O’Campo P, et al. Cardiovascular risk factors and 30-year cardiovascular risk in homeless adults with mental illness. BMC Public Health 2015;15:165.

56. Durazo A, Hartman-Filson M, Elser H, et al. e-Cigarette use among current smokers experiencing homelessness. Int J Environ Res Public Health 2021;18(7):3691.

57. Grief SN, Miller JP. Infectious disease issues in underserved populations. Physician Assistant Clinics 2019;4(1):107–125.

58. Ayano G, Belete A, Duko B, et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of depressive symptoms, dysthymia and major depressive disorders among homeless people. BMJ Open 2021;11(2):e040061.

59. Gutwinski S, Schreiter S, Deutscher K, et al. The prevalence of mental disorders among homeless people in high-income countries: an updated systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med 2021;18(8): e1003750.

60. Zhang P, Wiens K, Wang R, et al. Cold weather conditions and risk of hypothermia among people experiencing homelessness: implications for prevention strategies. Int J Environ Res Public Health 2019;16(18):3259.

61. Kiernan S, Ní Cheallaigh C, Murphy N, et al. Markedly poor physical functioning status of people experiencing homelessness admitted to an acute hospital setting [published correction appears in Sci Rep 2021;11(1):17292]. Sci Rep 2021;11(1):9911.

62. Doran EM, Stanila RM, Healy LA, et al. Computed tomography and emergency department frequency in homeless patients with seizures. Seizure 2021;91:72–74.

63. Morrison DS. Homelessness as an independent risk factor for mortality: results from a retrospective cohort study. Int J Epidemiol 2009;38(3): 877–883.

64. Aldridge RW, Story A, Hwang SW, et al. Morbidity and mortality in homeless individuals, prisoners, sex workers, and individuals with substance use disorders in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;391(10117):241–250.

65. Nanjo A, Evans H, Direk K, et al. Prevalence, incidence, and outcomes across cardiovascular diseases in homeless individuals using national linked electronic health records. Eur Heart J 2020;41(41):4011–4020.

66. Peng Y, Hahn RA, Finnie RKC, et al.; Community Preventive Services Task Force. Permanent supportive housing with housing first to reduce homelessness and promote health among homeless populations with disability: a community guide systematic review. J Public Health Manag Pract 2020;26(5):404–411.

67. AAFP News: AFP edition. AAFP delegates address violence in health care, homelessness. Am Fam Physician 2017;96(8):489.

68. Jego M, Abcaya J, Ștefan DE, et al. Improving health care management in primary care for homeless people: a literature review. Int J Environ Res Public Health 2018;15(2):309.

69. Enfinger F, Campbell K, Taylor RJ. Collaboration with pharmacy services in a family practice for the medically underserved. Pharm Pract (Granada) 2009;7(4):248–253.

70. Johnsen S, Cuthill F, Blenkinsopp J. Outreach-based clinical pharmacist prescribing input into the healthcare of people experiencing homelessness: a qualitative investigation. BMC Health Serv Res 2021;21(1):7.

71. Gabrielian S, Jones AL, Hoge AE, et al. Enhancing primary care experiences for homeless patients with serious mental illness: results from a national survey. J Prim Care Community Health 2021;12:2150132721993654.