Probiotika v pediatrii – aktuální poznatky založené na důkazech

Souhrn

Soužití mikroba a hostitele provází člověka od prvních okamžiků života lidstva i jedince. V posledních desítkách let se objevilo mnoho důkazů pro pozitivní vliv některých mikroorganismů zvaných probiotika na vývoj imunity a zdraví lidí. V počátcích tohoto poznání však studie mnohdy nerozlišovaly jednotlivé kmeny probiotik, a tak byly jejich výsledky nejednoznačné. Situace byla podobná, jako kdybychom hodnotili efekt antibiotik při léčbě různých infekčních onemocnění, aniž bychom rozlišovali, která antibiotika byla použita.
V posledních letech studie s probiotiky již většinou tento aspekt zohledňují, stále jsou v nich však rozdíly v dávkování, načasování, délce a způsobu podávání a také v indikaci. Ve sdělení jsou uvedeny aktuálně nejpřesnější poznatky o účincích probiotik u dětí. K nejlépe dokumentovaným patří účinky při léčbě akutní gastroenteritidy, při prevenci průjmu při podávání antibiotik a také při prevenci nozokomiálního průjmu.
V dalších indikacích jsou výsledky rovněž slibné, ale přesto se doporučení evropských a amerických odborných společností liší.
Jednoznačná shoda panuje v tom, že probiotika jsou velmi slibnou léčebnou i preventivní zbraní proti mnoha nemocem, k jejich cílenému a přesnému užití je však třeba nových kvalitních studií. 
 

V posledních letech se zájem moderní medicíny o lidskou mikrobiotu (mikroorganismy, které se běžně vyskytují a replikují na tkáních či v tkáních hostitele, aniž by mu působily zdravotní újmu) výrazně zvýšil. Hromadí se poznatky o jejím vlivu na vývoj imunity, vztah k různým onemocněním a možnost pozitivního ovlivnění zdraví pomocí změny v jejím složení.

Termín probiotikum byl poprvé použit v roce 2001 a jeho definice byla Mezinárodní vědeckou asociací pro probiotika a prebiotika (ISAPP) stanovena takto: „Probiotika jsou živé mikroorganismy, které, pokud jsou podávány v dostatečném množství, jsou prospěšné zdraví hostitele.“

Narůstající poznatky o zdravotních benefitech probiotik způsobily i nárůst jejich výroby. Většinou se jedná o potravinové doplňky, které nepodléhají tak přísným kritériím a kontrole kvality jako léky. Jejich účinnost i bezpečnost není tak přísně testována. Nežádoucích účinků je však při četnosti jejich podávání minimum a vyskytly se zejména u rizikových jedinců. Hodnocení přínosů jejich podávání je komplikované, protože validních studií hodnotících účinnost a bezpečnost podávání probiotik je zatím stále málo. Většina z nich nerozlišuje mezi jednotlivými kmeny, indikací, dávkováním a typem onemocnění. Proto nebylo dosaženo konsenzu o jejich užití ani mezi světovými odbornými společnostmi, jako je Americká gastroenterologická asociace (AGA), Evropská společnost pediatrické gastroenterologie, hepatologie a výživy (ESPGHAN) a Americká pediatrická akademie (AAP). Jsou tedy nezbytné další kvalitní studie, abychom získali dostatek podkladů pro vědecky podložená doporučení.

V následujících odstavcích představuji poslední doporučení odborných společností pro užívání probiotik u dětí.

K nejčastěji užívaným probiotikům patří Lactobacillus, Bifidobacteria, Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus, Pediococcus, Bacillus, Escherichia a kvasinky Saccharomyces.

Průjmová onemocnění

Akutní infekční průjmy u dětí

ESPGHAN doporučuje ke zkrácení a zmírnění akutní gastroenteritidy u dětí užívat L. rhamnosus GG ATCC 53103 nebo S. boulardii CNCM I-745 nebo L.  reuteri DSM 17938 nebo L. rhamnosus 19070-2 a L. reuteri DSM 12246. Při jejich užívání dochází ke zkrácení délky trvání průjmu, při užívání L. rhamnosus GG ATCC 53103 také ke snížení počtu a objemu stolic a zkrácení hospitalizace. Oproti tomu AGA na základě zhodnocení 89 studií užití probiotik k léčbě infekčního průjmu u dětí nedoporučuje. Jejich závěr se opírá o fakt, že většina studií byla provedena v jiných geografických oblastech s jiným genetickým základem, jinými dietními a hygienickými návyky a jinými endemickými patogeny, a jejich výsledky tak nemohou odpovídat severoamerickým poměrům.

Průjem spojený s podáváním antibiotik (AAD)

Léčba antibiotiky narušuje střevní mikrobiotu a může tak vyvolat průjem a bolesti břicha.

Definice AAD je: 3 a více řídkých stolic během 24 hodin, které se objeví během nebo do 6–8 týdnů po podávání antibiotik. Riziko roste s klesajícím věkem a je vyšší také při podávání aminopenicilinů s klavulanátem nebo bez klavulanátu, cefalosporinů, klindamycinu a antibiotik proti anaerobům. Riziko také roste s délkou podávání antibiotika, při komorbiditách, za hospitalizace, a pokud se tato komplikace vyskytla již v minulosti. Zejména při těchto rizikových faktorech může být k prevenci AAD účinné podávání L.  rhamnosus GG ATCC 53103 nebo S.  boulardii CNCM I-745, jak doporučuje ESPGHAN.

Průjem vyvolaný Clostridioides difficile (CDAD)

Tato komplikace se nejčastěji rozvine při antibiotické léčbě u dětí s chronickým onemocněním, jako je například cystická fibróza. AGA doporučuje k prevenci infekce C. difficile podávání S.  boulardii CNCM I-745; kombinaci L.  acidophilus CL1285 a L. casei LBC80R; kombinaci L. acidophilus, L.  delbrueckii subsp. bulgaricus a Bifidobacterium (B.) bifidum nebo také kombinaci L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, B.  bifidum a Streptococcus salivarius subsp. thermophilus. ESPGHAN doporučuje S.  boulardii CNCM I-745.

Nozokomiální průjem

Pro prevenci nozokomiálního průjmu podáváním probiotik sice není dostatek důkazů, avšak výsledky dosud publikovaných studií svědčí pro příznivý účinek podávání L. rhamnosus GG ATCC53103, což doporučuje i ESPGHAN.

Nekrotizující enterokolitida (NEC) a pozdní sepse

NEC postihuje zejména novorozence narozené před 32. týdnem gravidity. Prevalence u novorozenců s hmotností pod 1500 g je přibližně 7 %, mortalita je 20 %. Výsledky studií k prevenci NEC probiotiky jsou sice slibné, ale zatím není zcela jasné, které kmeny jsou nejvhodnější a nejbezpečnější. Dostupná probiotika jsou zatím také pouze v kvalitě doplňků stravy, nikoliv léčiv. Proto Americká akademie pediatrie (AAP) nepodporuje podávání probiotik nezralým novorozencům, a to zejména těm s hmotností pod 1000 g.

Oproti tomu ESPGHAN připouští při dodržení všech bezpečnostních opatření (probiotikum musí být dobře charakterizované, čisté, bez příměsi jiných kmenů, nepřenášející a nepřijímající mobilní elementy antibiotické rezistence, neprodukující D-laktát, dítě by nemělo být extrémně nezralé, v kritickém stavu, imunokompromitované, mít centrální žilní katétr nebo krátké střevo) použití L. rhamnosus GG ATCC5313 nebo kombinaci Bifidobacterium infantis BB-02 + B. lactis BB-12 + Streptococcus thermophilus TH-4.

Infekce Helicobacter pylori

Infekce H. pylori je častá, u dětí je většinou asymptomatická, příznaky se však mohou vyvinout v dospělosti. Spontánní vymizení infekce je nepravděpodobné, proto je nutno ji léčit antibiotiky a inhibitory protonové pumpy. Současné podávání probiotik při této léčbě zvyšuje její účinnost. Nejčastěji byly zkoušeny kmeny L. rhamnosus GG ATCC5313, L.  reuteri DSM 17938 a S. boulardii CNCM I-745. ESPGHAN doporučuje S.  boulardii CNCM I-745.

Zánětlivá střevní nemocnění (IBD)

Pro použití probiotik jako doplňků k léčbě IBD – ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci – zatím není dostatek důkazů, i když některé studie u dospělých jsou slibné.

Celiakie

Pro podávání probiotik u celiakie ne­existuje dostatek důkazů pro jejich účinnost.

Pankreatitida

Pro podávání probiotik u pankreatitidy neexistuje dostatek důkazů pro jejich účinnost.

Funkční gastrointestinální onemocnění

Kojenecké koliky

Kolikovité bolesti břicha u kojenců jsou náhle vzniklý stav dráždivosti provázený neutišitelným pláčem, křikem, napnutím bříška, přitahováním nožiček k bříšku, zarudnutím v obličeji a cirkumorální bledostí. Jsou definovány jako intenzivní pláč a neklid trvající 3 a více hodin denně po 3 a více dní v týdnu po dobu 3 a více týdnů u kojenců mladších 3 měsíců. Jejich příčina známa není, samovolně ustupují s věkem. Do probiotik jsou při léčbě tohoto problému vkládány značné naděje. Výsledky studií jsou zatím omezené a svědčí pro efekt probiotik pouze u kojených dětí. Konkrétně se jedná o kmen L. reuteri DSM 17938, toto je také doporučováno ESPGHAN. Pro prevenci kojeneckých kolik pomocí probiotik zatím není dostatek důkazů.

Syndrom dráždivého tračníku (IBS)

Doporučení AGA z roku 2020 neshledávají žádné z probiotik prokázaně účinné při léčbě IBS. Z později provedených přehledů a metaanalýz však vyplývá, že ke zmírnění obtíží může pomoci užívání L. rhamnosus GG ATCC5313 nebo L. reuteri DSM 17938.

Funkční zácpa

Účinek probiotik při léčbě funkční zácpy zatím nebyl prokázán. Proto jejich podávání není žádnou z odborných společností doporučováno.

Regurgitace

Pro podávání probiotik ke zmírnění regurgitace zatím není dostatek důkazů, jako neslibnější se ukazuje L. reuteri DSM 17938.

Atopický ekzém, alergie, astma

Za jednu z možných příčin rozvoje alergických onemocnění a astmatu je považován nesprávný vývoj imunity již od narození. Příčinou je patrně nedostatek adekvátních stimulů v patřičných etapách vývoje imunity. K nápravě by mohlo přispět podávání probiotik. Odkdy a která jsou vhodná, je však stále otázkou. Nejvíce studií bylo provedeno s cílem prevence atopického ekzému. V roce 2015 doporučila Světová alergologická asociace (WAO) na základě výsledků těchto studií podávání probiotik těhotným (od 35. týdne) a kojícím ženám a jejich dětem do 2 let věku jako prevenci atopického ekzému u dětí, které mají zvýšené riziko jeho rozvoje (za zvýšené riziko je považováno alergické onemocnění u biologických rodičů či sourozenců). Preventivní efekt se týkal pouze atopického ekzému, nikoliv jiných alergických onemocnění.

Prevence potravinových alergií podáváním probiotik dosaženo nebylo.

Všechny studie zabývající se prevencí alergie pomocí probiotik mají značné nedostatky, mnohdy nerozlišují jednotlivé kmeny, neuvádějí dávkování ani délku podávání. Proto je váha těchto doporučení slabá. K nejvíce prozkoumaným a nejčastěji podávaným probiotikům v tomto ohledu patří L. rhamnosus GG ATCC5313.

Prevence astmatu a alergické rýmy podáváním probiotik zatím prokazatelně dosaženo nebylo.

Závěr

Probiotika skýtají rozsáhlé možnosti prevence i léčby řady onemocnění. V jejich přesném využití jsme však teprve na počátku poznání. Dosud provedené studie mnohdy nesplňují kritéria evidence-based medicine, a proto musíme čekat na další, kvalitnější. Z uvedeného přehledu vyplývá, že ani renomované odborné společnosti se často neshodnou ve svých doporučeních, ale jsou zatím jediné, které nám alespoň trochu usnadňují orientaci v množství informací a studií s probiotiky.

V budoucnu se jistě dočkáme preciznějších doporučení, obdobných, na jaká jsme zvyklí při používání opaku probiotik – antibiotik. Budeme vědět, na která onemocnění jsou vhodná konkrétní probiotika, v jakém dávkování a jak dlouho je nutné je podávat.