Využití vícevalentních pneumokokových vakcín v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Vakcinace proti pneumokokům je důležitá zejména v dětském a seniorském věku. V současnosti přicházejí nové a nové vícevalentní konjugované vakcíny, navyšuje se počet sérotypů, proti kterým chrání, a tudíž je nutné se zabývat jejich použitím v praxi. 

Vakcinace proti pneumokokovým infekcím v dospělém věku má klíčovou úlohu – pro seniory se jedná o jednu z „životních vakcín“, protože, i když jsme zaznamenali celosvětově pokles úmrtnosti na pneumonie mezi malými dětmi, u starší populace naopak množství pneumonií narůstá. Ve starší populaci navíc ani nedochází k poklesu úmrtí na pneumonie. V dospělosti je velké procento pneumonií způsobeno komunitními nebakteriemickými pneumokokovými pneumoniemi (Obr. 1),^1–3 které jsou ovlivnitelné očko­váním.

Konjugovaná vs. polysacharidová vakcína

Jediným hendikepem konjugovaných vakcín bylo, že neměly 23 sérotypů jako vakcíny polysacharidové. Konjugované vakcíny ovšem stimulují úplně jinak imunitní systém, protože podněcují nejen B-lymfocyty, ale zapojují do imunitní odpovědi i T-lymfocyty. To je důležité, protože s věkem klesá počet naivních B-lymfocytů, které jsou schopné být trénovány novou infekcí, a pokud máme vakcínu, která míří nejen na B-lymfocyty, ale i na T-lymfocyty, pak její účinnost je nesrovnatelně vyšší oproti polysacharidové vakcíně, která cílí jen na B-lymfocyty. Navíc u polysacharidové vakcíny účinnost vyvanula maximálně po pěti letech a bylo nutné přeočkování. Následná přeočkování však již nevedla k další imunizaci, imunitní odpověď byla naopak horší. Oproti tomu po konjugovaných vakcínách se tvoří paměťové buňky, je zde dlouhodobá protekce a nebyla stanovena nutnost přeočkování.⁴

Vzhledem k tomu, že se nejvíce pneumokokových nákaz vyskytuje v seniorském věku, přináší očkování konjugovanou vakcínou proti pneumokokům největší benefit osobám starším 65 let a v dospělé populaci obecně těm, kteří mají nějaké přidružené onemocnění. Očkování jsou nastavena tak, aby chránila před nejčastějšími sérotypy, včetně těch s největším potenciálem pro vznik invazivních pneumokokových onemocnění (IPO), empyému nebo fatálního průběhu.

Konjugace sérotypu přinesla nejen zlepšení imunitní odpovědi a vyšší stimulaci imunitního systému, ale i možnosti navazovat nové a nové antigeny sérotypů pneumokoka, kterých je celá řada. Konjugované vakcíny původně za čínaly na 13 sérotypech, později chránily proti 15 sérotypům a nyní nově proti 20. A připravují se další. Sérotypy však nebude možné přidávat donekonečna a ani není možné se pneumokoka úplně zbavit – je běžnou součástí našeho mikrobiomu a slizniční flóry. Jde o to, si vytvořit ochranu proti těm základním, které způsobují těžká onemocnění. Na obrázku 2^5–9 je vidět, jak se konjugované vakcíny vyvíjely – na posledním řádku je pro srovnání uvedena polysacharidová 23valentní. Postupem času se přidávaly antigeny proti dalším a dalším sérotypům a se zatím poslední 20valentní vakcínou se konjugované vakcíny v počtu sérotypů již velmi přiblížily nejvalentnější polysacharidové vakcíně. Proti ní mají ovšem výhodu konjugace – tudíž dochází ke stimulaci B- i T-lymfocytů, vyšší tvorbě paměťových buněk a lepší imunitní odpovědi.

Konjugovaná 20valentní vakcína

K vakcinaci dospělých byla konjugovaná 20valentní vakcína (PCV20) schválena ve Spojených státech v roce 2021 a čerstvě v letošním roce byla schválena i pro děti. Lze předpokládat, že i Evropa bude tento trend následovat. V současnosti je u nás vakcína k dispozici pro dospělé starší 18 let.

Potenciální pokrytí sérotypů je vidět na obrázku 3.^5–10 Zde uvedená data jsou z ČR z roku 2019 u osob starších 20 let. Je na nich vidět, které sérotypy pneumokoka onemocnění způsobují, zda jsou či nejsou obsaženy ve vakcíně a kolik sérotypů může ta která vakcína pokrýt. S tím, jak se přidává valentnost, zvyšuje se pokrytí. U starších 20 let je to 64 % pro 20valentní konjugovanou vakcínu. U 23valentní polysacharidové je to 70 %. Nelze pokrýt úplně všechny sérotypy, které se v České republice vyskytují, ovšem rozdíl mezi 70% a 64% pokrytím není již příliš významný. U starších 65 let je tento rozdíl ještě nižší – 23valentní vakcína pokrývá 68 % sérotypů a 20valentní konjugovaná 63 %, tudíž u seniorů je rozdíl v pokrytí ještě nižší, přičemž konjugovaná vakcína chrání lépe.

Nejčastější sérotypy způsobující IPO jsou 3, 8, 22F (významný je i sérotyp 19). Všechny tyto sérotypy jsou obsaženy ve vakcíně. Nejvíce v riziku jsou malé děti a děti předškolního věku a potom starší 60 let, nejvíce 65+. V roce 2021 došlo sice k poklesu nákaz u seniorů, ale podle dat z roku 2022 se ukazuje, že to bylo dáno čistě jen restriktivními opatřeními proti COVID-19. Tedy trend se bohužel nelepší a nelepší se příliš ani proočkovanost seniorů.

Registrace 20valentní konjugované vakcíny proběhla na základě srovnávacích dat^{11, 12} s předcházejícími vakcínami, 13valentní, 15valentní i s vakcínou polysacharidovou – výsledky u této vakcíny nejsou horší než u vakcín předcházejících, vakcína vyvolala silnou imunitní odpověď nejen u osob 50+ a18+, ale i u populace 65+, její bezpečnostní profil byl také srovnatelný a dobrý a incidence nežádoucích účinků byla nízká. Registrace probíhala takto: sérotypy, které jsou obsaženy i ve 13valentní konjugované vakcíně, se srovnávaly s 13valentní konjugovanou vakcínou, sérotypy, které zde jsou navíc, se srovnávaly s 23valentní polysacharidovou vakcínou. Důležité bylo, aby nová vakcína ve sledovaných parametrech nebyla horší. Proběhla řada studií^{11, 12} a zjistilo se, ze PCV20 vyvolala robustní imunitní odpověď na všech 20 sérotypů.

Proběhla i studie zkoumající, jak působí 20valentní vakcína na pa­cienty, kteří byli předtím naočkováni jinou vakcínou. Byli rozděleni do tří skupin – první byla naočkovaná polysacharidovou 23valentní, druhá 13valentní konjugovanou a třetí nejprve 13valentní konjugovanou a poté 23valentní polysacharidovou. U všech tří skupin se měsíc po podání 20valentní konjugované vakcíny stanovovala kvalita protilátek a u všech tří skupin lze konstatovat, že PCV20 vyvolala robustní imunitní odpověď na všech 20 sérotypů nezávisle na předchozím očkování proti pneumokokovým onemocněním.^11–13

Komu vakcínu nabídnout?

Vakcína je v současnosti určená pro pacienty starší 18 let, přičemž největší přínos má pro seniorskou populaci – pacienty starší 60 let, resp. pro pacienty 65+, kterým je i hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Bez ohledu na věk bychom měli konjugovanou 20valentní vakcínu nabízet následujícím skupinám pacientů:¹⁴

• pacienti s chronickým onemocněním srdce, plic a dýchacích cest (včetně astmatu a CHOPN), jater,

• kuřáci, alkoholici,

• pacienti s diabetes mellitus,

• pacienti s anamnézou invazivního pneumo­kokového nebo meningokokového onemocnění,

• pacienti s únikem mozkomíšního moku (trauma, ventrikuloperitoneální shunt), kochleární implantát,

• pacienti s primární imunodeficiencí,

• pacienti se sekundární imunodeficiencí:

– anatomická a funkční hyposplenie a asplenie, hemoglobinopatie,

– chronické renální selhání nebo nefrotický syndrom,

– imunosupresivní terapie, radioterapie,

– generalizované maligní onemocnění,

– hematoonkologické onemocnění, leu­kemie, Hodgkinova nemoc, lymfom, mnohočetný myelom,

– transplantace solidních orgánů,

– transplantace hematopoetických buněk,

– infekce HIV.

Zde je důležité, že ne všichni tito pa­cienti si uvědomují, že jsou v riziku, pokud ještě nedosáhli seniorského věku.

Jak očkovat?

Doporučená vakcinační schémata (Tab. 1) jsou podrobněji uvedena na stránkách České vakcinologické společnosti (www.vakcinace.eu).¹⁴ Pokud budeme mít například seniora, který nebyl nikdy očkován nebo není známo, zda byl očkován, potom je ho možné naočkovat konjugovanou 20valentní vakcínou, případně 15valentní, ale v tomto případě je nezbytné ho i přeočkovat 23valentní poly­sacharidovou, aby se rozšířilo spektrum pokrytí. Určitě je jednodušší jej naočkovat 20valentní vakcínou bez nutnosti přeočkování než vakcínou 15valentní a pak 23valentní.

Na stránkách Vakcinologické společnosti jsou uvedeny i aktuální rozestupy mezi jednotlivými očkováními. Pokud byl například pacient v minulosti očkován 23valentní polysacharidovou vakcínou a bude přeočkován 20valentní konjugovanou, měl by zde být zachován minimálně roční odstup. Po 20valentní konjugované vakcíně obecně není nutnost přeočkovávat, výjimkou jsou pa­cienti s imunokompromitujícími stavy – například u pacienta po transplantaci krvetvorných buněk je podle doporučení počítáno se třemi dávkami PCV20 v intervalu 0–4–4 týdny, pokud je zde navíc přítomna reakce štěpu proti hostiteli (GvHD), doporučuje se po 6 měsících od poslední dávky ještě dávka čtvrtá.

Závěr

Dvacetivalentní konjugovaná vakcína je u nás v současnosti určena jen pro dospělé, ale lze předpokládat, že brzy bude schválena pro použití i v pediatrické populaci. Výhodou je, že může být aplikována simultánně s vakcínami proti chřipce.

Vzhledem k imunogenitě a zapojení paměťových buněk do imunity by obecně měly být preferovány u dospělých konjugované vakcíny, zejména když se svou valentností blíží zatím nejvíce valentní (23valentní) vakcíně polysacharidové. Obzvláště u seniorské populace je důležité zvýšit proočkovanost proti pneumokokům. Pro dosažení tohoto cíle je nezbytné sjednotit a zjednodušit systém úhrad konjugovaných vakcín. Nabídka vakcín vybraným pacientům je úkolem pro zdravotnické pracovníky – hlavně pro všeobecné praktické lékaře a specialisty.