Ultrazvuk plic při akutních stavech – kazuistiky

Souhrn

Ultrazvukové vyšetření plic je neinvazivní vyšetření, které může ulehčit diagnostiku a léčbu akutní, ale i chronické dušnosti. Při dostupnosti přístroje ho lze využít k vyšetření u lůžka oběhově a ventilačně nestabilních pacientů. Přínosné může být pro primární péči i urgentní medicínu. V článku prezentujeme několik krátkých kazuistik, na kterých demonstrujeme použití pro diagnostiku i léčbu.

Ultrazvukové vyšetření (UZ) plic představuje rychlou metodu pro diagnostiku pacienta, zejména s akutní dušností. Její provedení vyžaduje určitou zkušenost, ale v současnosti je již dostupný dostatek odborné literatury a kurzů, které umožní zájemci získat potřebné odborné znalosti. Dostupnost metody závisí také na ultrazvukovém přístroji. Tím bývají obvykle vybavena pracoviště urgentního příjmu, ale také ambulance specialistů a v současnosti i některých praktických lékařů a posádek záchranné služby. Ultrazvuk může významně pomoct při diagnostice a rozhodování jak v přednemocniční, tak nemocniční péči.

V tomto článku se nebudeme podrobně věnovat patologickým obrazům ani technice vyšetření nebo interpretaci nálezů. Tuto problematiku lze nalézt v odborné literatuře. Na několika kazuistikách bychom chtěli ukázat, jak může UZ plic urychlit diagnostiku a cílenou léčbu pacienta již na urgentním příjmu.

Velmi cennou pomůckou může být v případech ventilační a oběhové nestability pacienta, který není schopný podstoupit rtg hrudníku. Vyšetření je proveditelné u lůžka a takto lze vyšetřit i ortopnoického pacienta. Na některých pracovištích může rtg vyšetření vyžadovat sekundární transport pacienta na radiologické oddělení a zobrazovací vyšetření u lůžka pak představuje významnou úsporu času.

Základní orientace v UZ plic

K vyšetření lze použít lineární, konvexní i sektorovou sondu (používá se hlavně pro echokardiografii). Protokol BLUE, vytvořený původně pro účely UZ plic u pacientů v intenzivní péči, zahrnoval vyšetření ve třech bodech na každé straně hrudníku.1, 2 V současnosti již někteří autoři rozdělují u ležícího pacienta každou stranu hrudníku na čtyři pole (asi 2. a 6. mezižebří, pod axilou a laterálně v úrovni bránice), u sedícího se pak přidávají další oblasti na zádech.3 Před vyšetřením není nutná žádná zvláštní příprava pacienta.

Při zobrazení hledáme pleurální linii a pleurální „sliding“ (klouzání parietální a viscerální pleury, které vytváří charakteristický obraz). V případě obleněného slidingu nám může napomoct plicní pulz, k čemuž využíváme zobrazení v M módu. Absence slidingu a plicního pulzu spolu s nálezem tzv. lung pointu svědčí pro pneumothorax a má v M módu charakteristický obraz.4 Dále hledáme horizontální A linie (představují normální nález, Obr. 1), vertikální B linie (Obr. 2), konsolidace plicní tkáně (Obr. 3), pleurální výpotky.4 Výpotek se zobrazí jako anechogenní separace pleury. Nacházíme ho vždy bazálně, v závislosti na objemu může zasahovat kraniálně, rozsáhlé výpotky až apikálně. V případě komplikovaného výpotku (např. empyém, hemothorax, maligní výpotek) může být obsah echogenní a/nebo septovaný (Obr. 4). B linie jsou patologickým nálezem, pokud vidíme více než tři ve vyšetřovaném poli nebo v případě splývavých B linií (Obr. 5). Objevují se v důsledku prosáknutí plicního intersticia, a tento obraz se označuje jako intersticiální syndrom.4 Je možné všímat si také případných nerovností, nodozit nebo ztluštění pleurální linie (Obr. 6).5–6 Hodnotíme pravou i levou plíci zvlášť.

Nález je vždy nutné hodnotit v kontextu s klinickým obrazem pacienta a dalšími pomocnými metodami, protože UZ obraz nemusí být specifický pro konkrétní diagnózu a může být zavádějící. Velmi podobně mohou na UZ vypadat různá onemocnění se zcela odlišnou léčbou (plicní edém, závažná pneumonie, ARDS).4 UZ nemusí vždy korelovat s klinickým stavem pacienta, např. B linie lze také nalézt u některých pacientů s chronickým srdečním selháním ve zcela stabilizovaném stavu. Samotná zobrazovací metoda proto pro stanovení diagnózy nestačí.4,7

Přehled možných nálezů a s tím související diferenciální diagnostika je nad rámec toho sdělení, podrobněji se tomu věnuje příslušná literatura. Přehledně například v článku publikovaném v časopise Practicus v čísle 8/2021.8 Další informace včetně obrazové dokumentace patologií může čtenář najít například v odborných publikacích4, 9 nebo na stránkách České společnosti pro ultrazvuk v medicíně (www.csum.cz).

Kazuistiky

Kazuistika 1

80letý muž, s anamnézou fibrilace síní, restrikční ventilační poruchou, arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a dyslipidemií. Byl přivezen zdravotnickou záchrannou službou (ZZS) na urgentní příjem (ÚP) pro dušnost. Několik dní ortopnoický, netoleroval horizontálu, bez bolestí na hrudi. Vstupně TK 170/120 mmHg, P 80/min, saturace 88 % nativně, na 7 litrech kyslíku 90–91 %, tachypnoe 30/min, ortopnoický. Na EKG fibrilace síní s klidnou komorovou odpovědí. Z fyzikálního nálezu jsou významné chrůpky na plicích, otoky dolních končetin nad kolena s otokem genitálu.

UZ plic u lůžka s obrazem splývavých B linií bilaterálně ve všech oblastech, pleurální výpotky bilaterálně se separací 4 cm. Bilaterální intersticiální syndrom s výpotky společně s klinickým obrazem svědčí pro dekompenzované srdeční selhání. Diuretická terapie nasazena již na ÚP, pacient je pro respirační insuficienci a anasarku přijat na JIP. Rtg s nálezem městnání v malém oběhu provedeno až na oddělení. Na diuretické terapii se stav zlepšuje, následně přeložen na standardní oddělení a poté dimitovaný.

Kazuistika 2

79letá žena s anamnézou CHOPN, paroxysmální fibrilace síní, ischemické choroby srdeční, dyslipidemií, s arteriální hypertenzí, syndromem neklidných nohou. Byla přivezena ZZS pro dušnost. Několik dní zvýšená produkce sputa a zhoršení chronické dušnosti. Léčena ambulantně klaritromycinem, protože doporučovanou hospitalizaci si nepřála. Stav ale progredoval až do klidové dušnosti, nemohla spát, progredoval také produktivní kašel. Bez bolestí na hrudi. Vstupně TK 160/90 mmHg, P 84/min, saturace nativně 95–100 %, tachypnoe 25/ min, sarkopenická, prodloužené exspirium, inspirační chropy vpravo v dolní polovině, vlevo oslabené dýchání, chronický asymetrický otok LDK. Na EKG je sinusový rytmus bez akutních ischemických změn. UZ plic u lůžka s nálezem B linií se subpleurálními konsolidacemi apikálně, dále laterálně a posterolaterálně. Ventrálně a také laterálně-axilárně obraz A linií. Pleurální výpotky nebyly patrné. Ložiskový intersticiální syndrom a malé konsolidace spolu s klinickým obrazem svědčí pro pneumonii. Leukocyty 13,74; NT-proBNP 901; CRP 97,9. Přijata na standardní oddělení. Rtg hrudníku s nálezem suspektní atelektázy pro střední lalok vpravo. Nasazena léčba pneumonie kombinací antibiotik, na kterých dochází k úpravě stavu a pacientka je dimitovaná.

Kazuistika 3

80letý muž s anamnézou CHOPN 3. stupně, těsné aortální stenózy, ischemické choroby srdeční, bronchogenního karcinomu, atelektázou středního laloku plic vpravo, diabetes mellitus, chronického onemocnění ledvin, monoklonální gamapatie. Přivezen ZZS na ÚP pro dušnost a náhle vzniklou bolest na hrudi. Vstupně TK 140/69 mmHg, saturace nativně 88 %, tachypnoe, afebrilní. Poslechově exspirační vrzoty, oslabené dýchání. Na EKG sinusový rytmus. UZ hrudníku s nálezem konsolidace vpravo bazálně, jinak obraz A linií ve všech projekcích. CRP 75, leukocytóza 26,71, troponin I negativní. Nález jednostranné konsolidace (Obr. 3) v klinickém kontextu svědčí pro pravostrannou pneumonii a exacerbaci CHOPN při infekci. Na rtg možné zánětlivé změny a fluidothorax vpravo. Přijat na standardní oddělení. Po cílené ATB terapii pacient zlepšen a dimitován.

Kazuistika 4

74letý muž s anamnézou fibrilace síní, ischemické choroby srdeční, lehké restriktivní ventilační poruchy, diabetes mellitus. Přivezen ZZS pro těžkou klidovou dušnost. Vstupně tachypnoický, ortopnoický, obtížná komunikace. TK 125/73 mmHg, P 87/min, Saturace 77 % nativně, DF 35/min. Poslechově oslabené dýchání, chrůpky v dolních polích, exspirační pískoty, dále otok dolních končetin nad kotníky. Na EKG fibrilace síní a blok levého raménka Tawarova. UZ plic u lůžka s nálezem četných B linií difuzně, místy splývající, bilaterálně drobné výpotky. Nález v klinickém kontextu svědčí pro městnání v malém oběhu až plicní edém. Diuretika nasazena již na ÚP. Pacient přijat na koronární jednotku pro respirační insuficienci při srdečním selhání. Na rtg byl obraz plicního edému.

Kazuistika 5

42letý muž bez komorbidit přichází na ÚP pro silnou únavu, subfebrilie a bolesti v pravém boku (od hypochondria po lumbální oblast). TK 140/83 mmHg, P 58/min, saturace 97 % nativně, teplota 37,1 °C. Fyzikální nález bez pozoruhodností. Na EKG sinusový rytmus, bez akutních ischemických změn. CRP 58. USG břicha s přiměřeným nálezem. Proveden také UZ plic, kde posterolaterálně vpravo, v úrovni IX–X. žebra okrsek konsolidovaného parenchymu, subpleurální hypoechogenity. Nález svědčil pro ložiskovou zánětlivou infiltraci. Rtg hrudníku bez patologických změn. Pacient léčen ambulantně klaritromycinem. Na pneumologické kontrole po antibiotické léčbě normalizace nálezu a úprava stavu. Doplněn také ventilačně-perfuzní sken, který vyloučil plicní embolii.

Kazuistika 6

43letý muž, bez komorbidit, doporučen na urgentní příjem z urologické ambulance k dalšímu vyšetření. Několik dní febrilní, s bolestmi pod levou lopatkou. Na urologii vyloučena uroinfekce. Vstupně TK 139/84 mmHg, P 88/min. Saturace 97 %, febrilní 38,5 °C. Fyzikální nález bez pozoruhodností. Na EKG sinusový rytmus bez ischemických změn. Rtg s normálním nálezem, bez leukocytózy, CRP nízké, jinak laboratorní nález bez pozoruhodností. Provedeno UZ plic, kde v obvyklých zónách normální nález. Doplněno ještě zobrazení místa referované bolestivosti, kde mírně zesílená pleurální linie se zhrubělou echostrukturou (Obr. 6). V klinickém kontextu pravděpodobně parainfekční pleuritida. Pacient zaléčen ambulantně ibuprofenem.

Shrnutí

Ultrazvukové vyšetření plic může být cennou pomůckou v diagnostice akutních stavů. Zejména u akutní dušnosti a respirační insuficience, ale také u jiných onemocnění, jak ukazujeme v prezentovaných kazuistikách. Je to metoda vhodná pro záchrannou službu, urgentní příjmy i terénní ambulance primární péče. Proto je jistě přínosné pořádat na toto téma vzdělávací aktivity pro odbornou veřejnost. Na druhou stranu musíme poznamenat, že se pořád jedná o pomocnou zobrazovací metodu. Při diagnostickém rozhodování bychom měli vycházet z klinického obrazu, fyzikálního nálezu a dostupných komplementárních vyšetření.

MUDr. Igor Romanko

Urgentní příjem – SPIN,

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Restrial s.r.o., Praha

Váš praktik Ládví s.r.o.

MUDr. Zdeněk Hess, Ph.D.

Fakulta zdravotnických studií

Západočeské univerzity

Ordinace všeobecného praktického

lékařství s.r.o.