Rybelsus: nejúčinnější perorální antidiabetikum mohou použít lékaři všech specializací

Souhrn

Současná nabídka perorálních antidiabetik zahrnuje širokou škálu lékových tříd, které se liší mechanismem účinku i efektivitou. Díky inovativnímu farmaceutickému zpracování lze v perorální formě podávat i semaglutid ze skupiny analog GLP-1 receptoru, jehož vliv na hyperglykemii je výraznější než u ostatních perorálních antidiabetik. V článku jsou popisovány praktické aspekty léčby perorálním semaglutidem. Kazuistika demonstruje případ pacienta, u kterého je možné použít toto účinné antidiabetikum a přitom zachovat dispenzarizaci pro diabetes u praktického lékaře.

Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, pro které je v České republice sledováno asi 900 tisíc osob.1 Jde o onemocnění, při němž se metabolické a hormonální mechanismy společně podílejí na progresivní hyperglykemii. Při nedostatečné kompenzaci onemocnění po letech vede k rozvoji specifických mikrovaskulárních komplikací a podílí se také na předčasné manifestaci aterosklerotických komplikací. 1

Navzdory značnému rozšíření možností antidiabetické léčby v posledních letech zůstává značná část pacientů s diabetem 2. typu nedostatečně kompenzována. 2 Tím zůstávají ve zvýšeném riziku kardiovaskulárních i specifických komplikací.

Cílem moderní léčby diabetu je prevence komplikací a zlepšení kvality života. K tomuto cíli vedou podle aktuální verze mezinárodních doporučených postupů čtyři principy:

• ovlivnění hyperglykemie,

• úprava tělesné hmotnosti,

• ovlivnění ostatních kardiovaskulárních rizikových faktorů,

• využití antidiabetik se specifickým benefitem pro pacienty s dalšími komorbiditami (aterosklerotické onemocnění nebo jeho vysoké riziko, onemocnění ledvin, srdeční selhání).

Realizace těchto principů zahrnuje jak režimovou a dietní, tak farmakologickou léčbu. Metformin bývá i nadále volen jako antidiabetikum první volby, důvodem je však často fakt, že lék nemá úhradu omezenou dalšími podmínkami. Moderní antidiabetika, která v řadě klinických studií prokázala kardiovaskulární benefit a vedou i ke snížení tělesné hmotnosti, jsou hrazena pouze pacientům, kteří kromě zdravotní indikace splní i speciální podmínky úhrady. Většina těchto léků má preskripci omezenou na přesně vyjmenované odbornosti.3

Pacienti s diabetem 2. typu však nejsou všichni léčeni ve specializovaných diabetologických poradnách. Právě vyčerpání léčebných možností v rámci preskripčních a úhradových omezení bývá důvodem k předání pacienta do dispenzarizace v diabetologické ambulanci.

Agonisté GLP-1 receptoru

Jednou ze tříd moderních antidiabetik, které jsou preferovány díky významnému ovlivnění hyperglykemie a řadě pozitivních farmakologických vlastností, jsou agonisté GLP-1 receptoru (GLP-1RA). Většina GLP-1RA se podává formou subkutánních injekcí jednou denně nebo jednou týdně. Výjimkou je semaglutid, jehož molekulární struktura umožňuje i podání perorální, přestože se jedná o polypeptid.

Perorální semaglutid

Perorální semaglutid byl pod názvem Rybelsus uveden na český trh v roce 2021. Jedná se o tablety, které kromě semaglutidu obsahují i další molekulu – N-(8-(2-hydroxybenzoyl) amino) kaprilát sodný (SNAC). Tato molekula nemá sama o sobě žádné farmakologické vlastnosti, ale slouží jako tzv. enhancer vstřebávání – upravuje pH v okolí tablety semaglutidu a navozuje snazší absorpci přes žaludeční sliznici.

Předpokladem ideální účinnosti léku Rybelsus je správné podávání. Lék se užívá ráno nalačno, zapije se douškem vody (maximálně 120 ml) a 30 minut po jeho požití je potřeba nejíst ani nepít, aby se nenarušil proces vstřebávání semaglutidu. Další specifickou vlastností léku Rybelsus je titrace. Lék se podává první měsíc v dávce 3 mg, další měsíc v dávce 7 mg. Pokud pacient léčbu dobře toleruje (zejména pokud lék nevyvolává nauzeu ani jiné gastrointestinální obtíže), pře chází se od třetího měsíce léčby na udržovací dávku 14 mg denně.4

Léčba perorálním semaglutidem tedy od pacienta vyžaduje dodržování správné aplikace, nabízí mu však v tabletě benefity, které lze jinak očekávat pouze při léčbě injekční. Ve studiích programu PIONEER vedla léčba semaglutidem 14 mg p. o. denně k poklesu HbA_1c o 1,2–2,0 % DCCT a současně k redukci hmotnosti o 2–4 kg, a to bez zvýšení výskytu hypoglykemie. Ve studii PIONEER 6 byla prokázána kardiovaskulární bezpečnost semaglutidu podávaného perorálně a další studie s kardiovaskulárními a renálními cíli probíhají.5

Lék Rybelsus má dvě úhrady ze zdravotního pojištění. V tzv. základní úhradě není jeho preskripce omezena odborností předepisujícího lékaře. Pro splnění podmínek úhrady je potřeba, aby pacient dosáhl hladiny HbA_1c nad 60 mmol/mol a aby předcházela alespoň 3 měsíce trvající léčba metforminem, eventuálně v kombinaci se sulfonylureou nebo pioglitazonem. Dále se sleduje účinnost léčby po 6 měsících, kdy je k pokračování v léčbě požadováno snížení hladiny HbA_1c alespoň o 7 % výchozí hodnoty. Základní úhrada sice znamená pro pacienta doplatek, většina doplatku je však takzvaně započitatelná. Dojde-li k překročení limitu pro započitatelný doplatek v kalendářním roce, je částka nad limit zdravotní pojišťovnou zpětně poukázána pacientovi v rámci čtvrtletního vyrovnání. O vrácení doplatku není třeba žádat ani není potřeba dodávat zdravotní pojišťovně doklady o zaplacení doplatku v lékárně.

Existuje i takzvaná zvýšená úhrada ze zdravotního pojištění. Využití této zvýšené úhrady je vázáno na odbornost diabetologie. Kromě HbA_1c nad 60 mmol/ mol musí pacient splňovat ještě další podmínky: předchozí léčbu kombinací metforminu a sulfonylurey alespoň 3 měsíce a body mass index nad 35 kg/m² při nasazení léčby. I tato léčba je revidována po 6 měsících a je dále hrazená pouze tehdy, je-li snížení HbA_1c o více než 10 % výchozí hodnoty bez současného navýšení tělesné hmotnosti. Druhou variantou využití zvýšené úhrady je kombinace s bazálním inzulinem v dávce alespoň 20 jednotek denně.3

Kazuistika

Pacientka Eva (nar. 1965) je léčena praktickým lékařem pro diabetes mellitus 2. typu od roku 2018. Užívá Metformin XR 750 1-0-1, což je maximální tolerovaná dávka. Dále je léčena pro arteriální hypertenzi, dyslipidemii a chronickou žilní insuficienci. Pracuje jako učitelka na základní škole. V rodinné anamnéze je výskyt kardiovaskulárních onemocnění v rodinách obou rodičů.

Při kontrole v říjnu 2022 měla pacientka dobře kompenzovaný krevní tlak a dyslipidemii s LDL-cholesterolem 2,4 mmol/l při léčbě statinem. Glykemie nalačno byla 9,4 mmol/l a HbA_1c ​​​​​​​ 62 mmol/mol. Při výšce 164 cm měla pacientka stabilní hmotnost 87 kg, BMI 32,35 kg/m². Hodnotě HbA_1c ​​​​​​​ odpovídaly i hodnoty měřené příležitostně doma glukometrem – průměr měření byl 9,1 mmol/l.

Vzhledem k vysokému HbA_1c ​​​​​​​ byly pacientce navrženy čtyři možnosti:

• přidání preparátu ze skupiny sulfonylurey, což je levná a dostupná léčba, nicméně s rizikem hypoglykemie a mírného přírůstku hmotnosti,

• přidání pioglitazonu, který ovlivní inzulinovou rezistenci, ovšem s vyšším rizikem vzestupu tělesné hmotnosti a retence tekutin,

• přidání léku Rybelsus, který má na glykemii vyšší účinnost než předchozí varianty a působí i na snížení tělesné hmotnosti, je ovšem nutné správné užívání léku nalačno a pacientka splňuje pouze podmínky základní úhrady,

• předání do specializované diabetologické poradny, kde jsou možnosti antidiabetické léčby širší o glifloziny, glinidy a inzulin.

Pacientka byla zatím s péčí svého praktického lékaře zcela spokojena. Předání do diabetologické ambulance by pro ni znamenalo dojíždění do okresního města. Měla tedy zájem o další dispenzarizaci u stávajícího lékaře. Vzhledem k obezitě I. stupně a chronické žilní insuficienci DK se rozhodla pro rozšíření farmakoterapie o lék Rybelsus. Její rozhodnutí posílil fakt, že ani diabetolog by jí tento lék nemohl předepsat ve zvýšené úhradě. Nasazení pioglitazonu pacientka nepreferovala z důvodu rizika zhoršení otoků nohou, léky ze skupiny derivátů sulfonylurey považovala za rizikové, neboť se obávala hypoglykemie během výuky, kdy není zvyklá pravidelně svačit a je zodpovědná za žáky.

Praktický lékař tedy pacientku edukoval o správném užívání léku a předepsal na první měsíc léčby Rybelsus 3 mg 1-0-0. Současně vydal i další elektronický recept na Rybelsus 7 mg 1-0-0, u kterého prodloužil platnost na 40 dní. Pacientka byla poučena, že další dávku si má vyzvednout pouze v případě, že Rybelsus 3 mg bude bez problémů tolerovat. Kontrola byla naplánována za 2 měsíce.

Na kontrolu se pacientka dostavila s glukometrem, v němž bylo patrné zlepšení hodnot již v prvním měsíci léčby lékem Rybelsus 3 mg. V prvních týdnech měla pacientka lehkou nauzeu, avšak zmenšila porce a začala pravidelně snídat a potíže vymizely. Dávku 7 mg denně již tolerovala bez obtíží. Během dvou měsíců léčby zhubla 2 kg a cítila se dobře. Hodnota TK při kontrolním vyšetření byla v normě. Byl tedy indikován přechod na udržovací dávku Rybelsus 14 mg 1-0-0.

Při kontrole v dubnu 2023, tedy 6 měsíců po nasazení léčby perorálním semaglutidem, měla pacientka v laboratoři glykemii nalačno 7,2 mmol/l, HbA_1c ​​​​​​​ klesl na 51 mmol/mol. Hmotnost byla 83,2 kg, došlo tedy k redukci o 3,8 kg. Pacientka během léčby neměla žádnou hypoglykemii, neměla ani jiné nežádoucí účinky, s léčbou byla spokojená. Splnila podmínky další úhrady léčby, dosáhla uspokojivé kompenzace diabetu. Souhlasila proto s pokračováním v léčbě Rybelsus 14 mg 1-0-0 nalačno v základní úhradě. Protože s léčbou začala v posledním čtvrtletí kalendářního roku a protože její limit pro roční započitatelný doplatek při věku pod 65 let je 5000 Kč, nebyl jí doplatek v roce 2022 kompenzován. Byla však ujištěna, že při pokračování v léčbě bude doplatek nad limit automaticky poukázán zdravotní pojišťovnou nejpozději při vyúčtování 2. čtvrtletí.

Závěr

Perorální semaglutid je dostupný pacientům s diabetem 2. typu jako lék Ry belsus. Jeho úhrada je definována na dvou úrovních – základní a zvýšené. Základní úhradu může použít lékař kterékoli odbornosti při HbA_1c nad 60 mmol/mol, pokud je již pacient léčen metforminem. Tato léčebná možnost je cestou k časnému nasazení moderní antidiabetické léčby, která kromě razantního snížení glykemie a HbA_1c ​​​​​​​ přináší další benefit v podobě redukce tělesné hmotnosti. Léčba není doprovázena hypoglykemií a je kardiovaskulárně bezpečná. Využití léku Rybelsus v základní úhradě umožňuje, aby pacienti s diabetem zůstali v dispenzarizaci praktického lékaře nebo lékaře s jinou specializací a byli léčeni lékem, který je v současné době nejúčinnějším perorálním antidiabetikem.