Osteoporóza: nejčastější otázky a odpovědi

Souhrn

Osteoporóza postihuje 10,2 % dospělých starších 50 let a očekává se nárůst na 13,6 % do roku 2030. Osteoporotické zlomeniny, konkrétně zlomeniny proximálního femuru, významně ovlivňují morbiditu, mortalitu a kvalitu života. U všech žen ve věku 65 let a starších nebo u žen po menopauze s rizikovými faktory by měl být zvážen screening osteoporózy pomocí celotělové kostní denzitometrie (DXA). Bone Health and Osteoporosis Foundation doporučuje provádět screening mužů ve věku 70 let a starších a mužů s klinickými rizikovými faktory; U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) však nenašla dostatečné důkazy na podporu rutinního screeningu u mužů. Diagnóza osteoporózy je definována buď T-skóre ≤ −2,5 nebo podle přítomnosti osteoporotické zlomeniny.

Všem pacientům s osteoporózou by mělo být doporučeno cvičení s vlastní vahou těla, střídmý příjem alkoholu a doplnění vápníku a vitaminu D. Volba léčby osteoporózy závisí na riziku zlomeniny u pacienta, efektu léků a snížení rizika zlomenin a bezpečnosti léčby. U pacientů s vysokým rizikem zlomenin je třeba zvážit léčbu antiresorpčními přípravky, to jest bisfosfonáty a denosumabem. Anabolické látky jako teriparatid, abaloparatid a romosozumab by měly být zváženy u pacientů s velmi vysokým rizikem nebo s předchozími zlomeninami obratlů.

Za článkem následuje komentář

 

V roce 2010 byla incidence osteoporózy 10,2 % u lidí starších 50 let a na základě předpokládaného demografického vývoje populace se očekává, že do roku 2030 dosáhne 13,6 %.1 Ve Spojených státech se ročně objeví přibližně 2 až 3 miliony osteoporotických zlomenin, což může významně ovlivnit nemocnost, úmrtnost a kvalitu života.2

Zlomeniny proximálního femuru mohou být obzvláště devastující a jsou spojeny s jednoročním rizikem úmrtí 21 až 24 %.3 Vhodná detekce a léčba může snížit rizika a související komorbidity.

Jaká jsou současná doporučení pro screening osteoporózy?

Celotělová kostní denzitometrie založená na principu dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DXA) se doporučuje všem ženám ve věku 65 let a starším nebo ženám mladším 65 let, které mají po menopauze a mají klinické rizikové faktory pro vznik osteoporotických zlomenin.

Přestože USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) nedoporučuje rutinní screening u mužů, Bone Health and Osteoporosis Foundation doporučuje screening u mužů ve věku 70 let a starších.

Shrnutí důkazů

USPSTF, Bone Health and Osteoporosis Foundation a American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ ACE) doporučují měření denzity kostního minerálu (BMD) pomocí DXA pro všechny ženy ve věku 65 let a starší (Tab. 1).4–6 Ženy mladší než 65 let, které jsou po menopauze, by měly podstoupit posouzení rizika vzniku osteoporózy, včetně vyhodnocení klinických rizikových faktorů a posouzení rizika zlomenin, k rozhodnutí o indikaci k DXA4–6 (Tab. 24–5). Nejpoužívanějším nástrojem hodnocení je Fracture Risk Assessment Tool (FRAX; https://www.sheffield. ac.uk/FRAX); existuje však určitá kontroverze o podcenění rizika u některých ras (černošské, asijské, hispánské) a relativně nízké citlivosti. FRAX odhaduje 10leté riziko závažných osteoporotických zlomenin a zlomenin proximálního femuru a měl by být použit jako součást celkového hodnocení rizika.7–10

V klinické studii použití skóre FRAX ke stanovení potřeby DXA zlepšilo procento pacientů léčených po jednom roce a snížilo počet fraktur kyčle o 28 % (p = 0,002).11 USPSTF neshledal přínos rutinního screeningu BMD u mužů; nadace Bone Health and Osteoporosis Foundation však doporučuje provádět screening mužů ve věku 70 let a starších a mužů s vysokým klinickým rizikem.5, 6 Skóre odhadu rizika osteoporózy u mužů používá k posouzení rizika věk, hmotnost a anamnézu chronické obstrukční plicní nemoci; určuje potřebu DXA u mužů a je citlivější, ale méně specifické než skóre FRAX.10

Jak se stanoví diagnóza osteoporózy

Osteoporóza je diagnostikována na základě BMD (T-skóre −2,5 nebo méně na DXA) nebo přítomnosti osteoporotické zlomeniny.

Shrnutí důkazů

Osteoporóza je diagnostikována na základě DXA stanovením BMD proximálního femuru a bederní páteře.6 BMD by se měla měřit na předloktí (⅓ radius), pokud nelze přesně změřit kyčelní a bederní páteř kvůli strukturálním změnám (tj. osteofytům). 5 U žen po menopauze a u mužů ve věku 50 let a starších je BMD klasifikována pomocí diagnostických kritérií T-skóre Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) na základě referenční populace mladých dospělých (Tab. 3). Mezinárodní společnost pro klinickou denzitometrii (International Society of Clinical Densitometry) doporučuje, aby se u pacientů ve věku 20 až 50 let, u nichž je Z-skóre −2,0 nebo nižší pro očekávané věkové rozmezí diagnostikující osteoporózu, používalo Z-skóre upravené podle etnické nebo rasové příslušnosti (rovněž upravené podle věkových nebo pohlavních norem).5

Osteoporóza je také diagnostikována na základě přítomnosti osteoporotické zlomeniny nebo zlomeniny obratle, a to i bez diagnózy BMD.4, 5 AACE/ACE a National Bone Health Alliance rozšiřují diagnostická kritéria osteoporózy na pacienty s osteopenií a 10letým rizikem určeným skóre FRAX, které činí alespoň 20 % pro vznik hlavních osteoporotických zlomenin nebo alespoň 3 % pro zlomeniny proximálního femuru.4

Jaké hodnocení by mělo být provedeno po diagnóze osteoporózy?

Aby bylo možné identifikovat možné sekundární příčiny osteoporózy, počáteční vyšetření u většiny pacientů obvykle zahrnuje kompletní krevní obraz, kompletní metabolický panel, měření 25-hydroxyvitaminu D, parathormonu a fosfátu a 24hodinový sběr moči pro vylučování vápníku.

Shrnutí důkazů

Sekundární osteoporóza může být přítomna u zdravých žen, které jsou po menopauze, proto AACE/ACE a Bone Health and Osteoporosis Foundation doporučují standardní vyšetření, které zahrnuje kompletní krevní obraz, kompletní metabolický panel, 25-hydroxyvitamin D, parathormon, fosfát a 24hodinový sběr moči pro vylučování vápníku a kreatininu.4, 5 Další hodnocení sekundárních příčin může být rozsáhlé a mělo by být individualizováno na základě pacientovy anamnézy, vyšetření a komorbidit (Tab. 2).4, 5

Zlomeniny obratlů ukazují na vysoké riziko budoucích zlomenin a mohou změnit individuální riziko, diagnostickou klasifikaci a klinickou léčbu. Pacienti splňující indikace pro zobrazení obratlů by měli být odesláni na vysoce kvalitní zobrazení se specializovanou rentgenografií páteře nebo posouzením zlomenin obratlů provedených současně s DXA.4, 5

Markery kostního obratu mohou monitorovat léčbu a mohou předpovídat rychlost úbytku kostní hmoty a riziko zlomenin u pacientů, kteří nebyli léčeni. 4, 5 Tyto testy jsou často drahé a vyžadují konzistentní načasování laboratorních odběrů, což omezuje jejich použitelnost pro rutinní použití.

Jaké nefarmakologické intervence jsou účinné pro osteoporózu?

U pacientů s diagnostikovanou osteopenií nebo osteoporózou by (na základě jejich věku a hladin vitaminu D) měly být suplementovány vápník a vitamin D. Doporučuje se také cvičení s vlastní vahou těla, fyzikální terapie, prevence pádů, odvykání kouření a střídmá konzumace alkoholu.

Shrnutí důkazů

V jedné metaanalýze suplementace samotným vápníkem nebo samotným vitaminem D nesnížila riziko zlomeniny proximálního femuru, jejich kombinace však prokázala 19% snížení počtu těchto fraktur.13 Guidelines doporučují vápník a vitamin D jako doplňkovou terapii s jinými léky na osteoporózu.4, 5, 1 Dietní poradenství může podpořit dostatečný příjem vápníku (1000 mg denně u mužů ve věku 50 až 70 let; 1200 mg denně pro ženy starší 50 let a muže starší 70 let).5 Doporučený příjem vitaminu D je alespoň 800 až 1000 IU denně pro osoby starší 50 let.5 Nedostatek vitaminu D by měl být léčen tak, aby se udržovala hladina alespoň 30 ng/ml (75 nmol/L).4, 5 Zátěžové cvičení a fyzikální terapie mohou zlepšit BMD a zabránit pádům. Užívání tabáku a alkoholu může snižovat BMD a zvyšovat riziko zlomenin, proto by pacienti měli být poučeni o strategiích odvykání.4, 5 U pacientů se zlomeninami se doporučuje koordinace multidisciplinární péče s kontaktní službou pro zlomeniny nebo podobným programem, aby se zajistily odpovídající hodnocení a léčba.5

Kteří pacienti by měli dostávat farmakologickou léčbu osteoporózy?

Pacienti s vysokým nebo velmi vysokým rizikem zlomeniny profitují z farmakologické léčby. Patří sem pacienti s předchozí osteoporotickou zlomeninou, osteoporózou podle DXA nebo osteopenií s vysokým rizikem zlomeniny.

Shrnutí důkazů

Rozhodnutí o léčbě je určeno na základě posouzení rizika zlomenin (Tab. 44, 14, 15). Pokyny pro klinickou praxi od Endokrinologické společnosti (Endocrine Society, ES), AACE/ACE a Bone Health and Osteoporosis Foundation podporují použití farmakologické léčby u pacientů s předchozí zlomeninou proximálního femuru nebo obratle, pacientů s T-skóre −2,5 nebo méně v krčku stehenní kosti, celé kyčli nebo bederní páteři nebo u pacientů s T-skóre mezi −1 a −2,5 a 10letým rizikem alespoň 20 % pro hlavní osteoporotické zlomeniny nebo alespoň 3 % pro zlomeninu proximálního femuru na základě nástroje FRAX.4, 5, 14, 15 Pacienti s nedávnými nebo mnohočetnými zlomeninami jsou ve velmi vysokém riziku a mohou vyžadovat agresivnější léčbu.

Jaké jsou preferované možnosti léčby osteoporózy první linie a jaká jsou jejich rizika a výhody?

Riziko zlomeniny u pacienta určuje počáteční terapii. Pacienti s vysokým rizikem zlomeniny by měli dostávat antiresorpční léčbu s prokázanými účinky na redukci zlomenin proximálního femuru. Patří sem bisfosfonáty, konkrétně alendronát, risedronát nebo kyselina zoledronová a denosumab. Pacienti s velmi vysokým rizikem zlomeniny, zejména pacienti s nedávnou zlomeninou, by měli zvážit léčbu anabolickými látkami.

Shrnutí důkazů

Nedávné metaanalýzy ukázaly, že většina léků používaných k léčbě osteoporózy významně snižuje riziko zlomenin obratlů u žen po menopauze (Tab. 54, 5, 13–16). Kyselina zoledronová (intravenózní bisfosfonát; Reclast [pozn. překl.: u nás prodávaná pod obchodním názvem Aclasta]) a denosumab (inhibitor RANK ligandu) prokázaly významně nižší riziko zlomenin obratlů ve srovnání s perorálními bisfosfonáty, bez rozdílu v riziku zlomeniny proximálního femuru.13, 16 Riziko nevertebrálních zlomenin bylo sníženo bisfosfonáty, denosumabem, analogy parathormonu a romosozumabem (Evenity, inhibitor sklerostinu). Látky, u kterých bylo trvale prokázáno, že významně snižují riziko zlomeniny kyčle, byly bisfosfonáty (alendronát, risedronát, kyselina zoledronová) a denosumab.13, 16 Na základě své účinnosti při snižování zlomenin proximálního femuru jsou tyto antiresorpční přípravky léčbou první volby u většiny pacientů s vysokým rizikem zlomenin.4,14 American College of Physicians provedla systematický přehled, který podobně potvrdil účinnost bisfosfonátů a denosumabu při redukci zlomenin kyčle a obratlů, a doporučuje bisfosfonáty jako léčbu první linie a inhibitory ligandů RANK jako léčbu druhé linie.17, 18

Anabolické látky podporují rychlý růst kostí u pacientů s nízkým T-skóre (méně než –3,0) a mohou být přínosem pro pacienty s velmi vysokým rizikem zlomenin, konkrétně zlomenin obratlů. Nedávné metaanalýzy naznačují, že analoga parathormonu (teriparatid [Forteo; pozn. překl.: u nás prodávaný pod obchodním názvem Forsteo], abaloparatid [Tymlos; pozn. překl.: u nás registrovaný pod obchodním názvem Eladynos]) významně snížila počet vertebrálních fraktur ve srovnání s perorálními bisfosfonáty.13, 16 Romosozumab je nejnovější lék a poskytuje anabolické a antiresorpční vlastnosti. Kromě významného snížení počtu vertebrálních a klinických zlomenin jedna metaanalýza naznačila, že romosozumab významně snížil riziko zlomenin proximálního femuru o 56 % ve srovnání s placebem.13 Ve srovnávací studii s alendronátem vedl romosozumab u pacientů s anamnézou zlomenin obratlů k 48% snížení počtu zlomenin obratlů, 27% snížení počtu klinických zlomenin a 38% snížení počtu zlomenin kyčle.19 K potvrzení tohoto přínosu je třeba provést další studie, nicméně aktualizace léčebných doporučení doporučuje romosozumab pro pacienty s velmi vysokým rizikem zlomenin.4, 15

Důležitými faktory jsou komfortnost užívání a nežádoucí účinky. Perorální bisfosfonáty mohou být podávány týdně nebo měsíčně, ale vyžadují, aby je pacienti užívali nalačno a zůstali ve vzpřímené poloze po dobu alespoň 30 minut. Intravenózní bisfosfonáty mohou být preferovány u pacientů s rizikem eroze jícnu v důsledku komorbidních stavů nebo při neschopnosti dodržovat doporučení pro podávání. Denosumab se podává každých šest měsíců, ale je dražší. Obě antiresorpční třídy nesou při dlouhodobé léčbě riziko atypických zlomenin femuru a osteonekrózy čelisti. Analoga parathormonu se podávají subkutánně denně, zatímco romosozumab se podává jednou za měsíc v ordinaci. V jedné klinické studii s romosozumabem bylo zjištěno malé zvýšení srdečních ischemických příhod u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory (0,8 % vs. 3 % u alendronátu).19 Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním nebo s rizikem kardiovaskulárního onemocnění by měli zvážit alternativní léčbu. Obrázek 1 uvádí algoritmus pro léčbu osteoporózy.4, 5, 14, 15

Jak dlouho by se měli léčit pacienti s osteoporózou?

U pacientů, kteří užívají perorální nebo intravenózní bisfosfonáty, by mělo být provedeno přehodnocení léčby po pěti, resp. po třech letech, aby se určilo, zda je vhodné přerušit léčbu. Pacienti s vysokým rizikem zlomenin mohou pokračovat až 10 let v perorální léčbě nebo až 6 let v případě intravenózní léčby. Léčba denosumabem by měla být přehodnocena po 5 a 10 letech. Teriparatid, abaloparatid a romosozumab by měly pokračovat po dobu dvou let, 18 měsíců a jednoho roku, po nichž by následovala obvyklá antiresorpční terapie.

Shrnutí důkazů

Léčba bisfosfonáty je spojena s rizikem atypických zlomenin femuru, které se s dobou léčby zvyšuje. Prospektivní kohortová studie v roce 2020 zjistila, že u žen užívajících bisfosfonáty se atypické zlomeniny stehenní kosti vyskytly ve výrazně nižší míře, 1,74 na 10 000 osoboroků, ve srovnání s přirozeným rizikem zlomenin proximálního femuru v této populaci (58,9 na 10 000 osoboroků). 20 Riziko atypické fraktury femuru se však při dlouhodobé léčbě zvyšovalo. Ve srovnání s léčbou bisfosfonáty po dobu kratší než tři měsíce byl multivariační poměr rizik atypické zlomeniny femuru významně vyšší u žen léčených bisfosfonáty po dobu tří až pěti let (8,86; 95% CI: 2,79–28,2), pět až osm let (19,88; 95% CI: 6,32–62,49) a více než osm let (43,51; 95% CI: 13,7–138,15).20 Další rizikové faktory spojené s atypickou zlomeninou stehenní kosti zahrnovaly asijskou rasu (jak uvádějí pacienti), klesající výšku, zvyšující se hmotnost, věk 65 až 74 let a více než jeden rok užívání glukokortikoidů. 20 Celkově lze říci, že přínos pro snížení osteoporotických zlomenin výrazně převažoval nad rizikem atypické zlomeniny stehenní kosti po dobu pěti let léčby.20 Přerušení léčby bisfosfonáty může snížit riziko atypické zlomeniny stehenní kosti a zároveň zachovat snížení rizika osteoporotických zlomenin.

Předchozí studie ukázaly, že BMD a riziko zlomenin se po pěti letech perorální léčby a tříleté intravenózní léčbě kyselinou zoledronovou několik let nezměnily;21,22 systematický přehled však našel určité důkazy, že delší léčba alendronátem může snížit počet klinických zlomenin u žen s nižší BMD.23 Kohortová studie z roku 2020 ukázala, že při ukončení léčby bisfosfonáty se riziko atypické zlomeniny stehenní kosti snížilo o 48 %, po třech až 15 měsících a o 74 % a až o 78 % po tomto období.20 Tato studie podporuje dřívější zjištění retrospektivní studie, která naznačuje, že poměr rizika atypické zlomeniny femuru po čtyřech až pěti letech užívání bisfosfonátů klesá každý rok po ukončení užívání o 70 %.24 Některé organizace doporučují, aby pacienti po pěti letech perorálního (nebo po třech letech intravenózního) užívání léků zvážili jejich vysazení – lékové prázdniny. Ty jsou definovány jako období do pěti let, kdy pacienti nedostávají žádnou léčbu.4, 14, 25 U pacientů s vysokým rizikem zlomenin lze zvážit podávání perorálních bisfosfonátů po dobu až 10 let, intravenózních bisfosfonátů až šest let nebo alternativní léčbu.4, 14, 25

Léčba denosumabem byla také spojena s atypickou zlomeninou femuru; po přerušení léčby však BMD klesá a zvyšuje se riziko zlomenin. Pacienti užívající denosumab by neměli praktikovat lékové prázdniny,4,14 ale měli by být po pěti až deseti letech léčby přehodnoceni, aby bylo možné zvážit alternativní léčbu.

Anabolické látky mají optimální trvání pro maximalizaci účinnosti a snížení rizik. Obě analoga parathormonu – teriparatid a abaloparatid – jsou schválena na dobu až dvou let, nicméně klinické studie s abaloparatidem prokazující zlepšení BMD a rizika zlomenin trvaly pouze 18 měsíců.26 Romosozumab je schválen na jeden rok léčby, protože další přínos při prodloužení léčby byl omezený. Vzhledem k rychlé ztrátě BMD po vysazení anabolických látek by po dokončení terapie měla být zahájena antiresorpční léčba.4, 14, 15

Tento článek aktualizuje předchozí články na toto téma od autorů: Jeremiah a kol.;27 Sweet a kol;2 South-Paul;29 a Ullom-Minnich.30

Zdroje dat: Vyhledávání publikací PubMed a Ovid bylo dokončeno s použitím klíčových pojmů osteoporosis, diagnosis, and treatment (osteoporóza, diagnóza a léčba). Vyhledávání zahrnovalo metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie a recenze. V únoru 2022 bylo také dokončeno vyhledávání Essential Evidence Plus pro osteoporózu.

Termíny vyhledávání: leden 2022, květen 2022 a 5. říjen 2022.

Informace o autorech:

Kira Harris, PharmD, BCPS, CPP, CDCES, FCCP, je ředitelkou služeb klinické farmacie v Atrium Health One Health Family Medicine, Huntersville, NC, a asistentkou klinického profesora na katedře rodinného lékařství na University of North Carolina School, Chapel Hill. V době, kdy byl napsán tento článek, byla specialistkou na klinickou farmacii v rezidenčním programu pro rodinné lékařství Novant Health, Cornelius, NC.

Christopher A. ZAGAR, MD, FAAFP, je hlavním akademickým ředitelem Atri um Health One Health, Charlotte, NC, a klinickým odborným asistentem na katedře rodinného lékařství Lékařské fakulty University of North Carolina.

Kelley V. Lawrence, MD, IBCLC, FA AFP, FABM, je přidruženým programovým ředitelem v rezidenčním programu pro rodinné lékařství Novant Health; asistent děkana Lékařské fakulty University of North Carolina Novant Health, Charlotte; klinický odborný asistent na katedře rodinného lékařství na lékařské fakultě University of North Carolina a odborný asistent na katedře rodinného lékařství na Campbell University Jerry M. Wallace School of Osteopathic Medicine, Lillington, NC.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2023;107(3):23–246.

Překlad: J. Široký

Odborná korektura: MUDr. Richard Pikner, Ph.D.; místopředseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP.

Publikováno se souhlasem AAFP.

Kira Harris, PharmD

Atrium Health One Health, Huntersville,

North Carolina; University of North Carolina

School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina

Christopher A. Zagar, MD

Atrium Health One Health, Charlotte,

North Carolina; University of North Carolina

School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina

Kelley V. Lawrence, MD

Novant Health Family Medicine Residency

Program, Cornelius, North Carolina;

University of North Carolina School of Medicine

Novant Health Charlotte Campus, Charlotte,

North Carolina; University of North Carolina

School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina;

Campbell University Jerry M. Wallace School of

Osteopathic Medicine, Lillington,

North Carolina