Revmatoidní artritida: nejdůležitější informace pro praxi

Revmatoidní artritida (RA)je nejčastějším systémovým revmatickým onemocněním s prevalencí 0,3 až 1,0 %, které má velký význam v běžné praxi lékařů téměř všech specializací. Jde o chronické recidivující onemocnění, které – pokud se neléčí – vede k poškození kloubů včetně jejich destrukce a nakonec k ankylóze se ztrátou funkce. Postižení trpí chronickou bolestí a otoky, zpočátku především drobných kloubů prstů rukou a nohou, později i různých dalších kloubů a šlachových pochev a burz. V současné době je však k dispozici řada léků, které umožňují diferencovanou léčbu.

Stejně jako u mnoha jiných systémových revmatických onemocnění jsou ženy postiženy častěji než muži. Ženy jsou nejčastěji postiženy kolem 60. roku života (muži o něco později), i když mohou být postiženi i výrazně mladší nebo starší lidé. Patofyziologicky dochází k zánětu synovie, synoviální membrány, který je znám jako synovialitida.

Onemocnění postihuje především periferní klouby. Typický obraz postižení drobných ručních kloubů (DRK) a metatarzofalangeálních kloubů 2.–5.  prstu poskytuje důležitou diferenciálně­diagnostickou informaci vedoucí k odlišení RA od polyartrózy. Ta kromě kyčelních a kolenních kloubů typicky postihuje metakarpofalangeální klouby prstů, sedlo palce a metatarzofalangeální klouby palců.

Pacienti uvádějí střídavé a bolestivé otoky kloubů s následným funkčním postižením rukou a nohou i velkých kloubů. Typická je bolest v noci a bolest v klidu, jakož i ztuhlost ráno a opět po období odpočinku. Někdy ztuhlost trvá i několik hodin.

Diagnostika

Při klinickém vyšetření je klíčové zejména vyšetření rukou a nohou, kde se onemocnění projevuje viditelným a hmatným těstovitým otokem postižených kloubů (typicky zápěstí, metakarpofalangeálních kloubů [MCP], metatarzofalangeálních kloubů [MTP] a proximálních interfalangeálních kloubů [PIP]), což vede k bolesti a omezení pohybu (Obr. 1, 2 a 3). Pacienti často obtížně zavírají pěst a stisky rukou jsou bolestivé. Synoviální zánět MTP způsobuje příčnou citlivost přednoží. Postiženy mohou být i velké klouby; v tomto případě se kloubní výpotek nejsnáze palpuje v oblasti kolenního kloubu (Obr. 4).

Revmatoidní artritidu mohou doprovázet laboratorní změny, jako je zvýšení zánětlivých parametrů (C-reaktivní protein, sedimentace erytrocytů – FW) a změny krevního obrazu (anemie, trombocytóza). Tyto laboratorní diagnostické změny však nejsou pro stanovení diagnózy obligátní. Z hlediska imunologické sérologie mohou být přítomny revmatoidní faktor a/nebo protilátky anti-CCP, přičemž vysoké titry anti-CCP jsou spojeny s horší prognózou. Na druhou stranu se zejména u starší populace vyskytují mírně zvýšené titry revmatoidního faktoru, aniž by byla přítomna revmatoidní artritida. Tyto nálezy pak nemají patologickou hodnotu, ale vždy vedou k nejistotě u pacientů.

Kromě anamnézy, klinického vyšetření a laboratorních nálezů je zobrazovací metodou volby pro diagnostiku revmatoidní artritidy artrosonografie (Obr. 5 a 6). Zde lze v dopplerovském módu zobrazit tvorbu výpotku, synoviální proliferaci a hypervaskularizaci typickou pro průběh onemocnění, stejně jako artritidu (zánět kloubu) a tenosynovitidu (zánět šlachových pochev) spolu s časným kostním poškozením v podobě erozí.

Léčba

Z hlediska léčby je nezbytná abstinence od nikotinu a středomořská dieta s nízkým obsahem masa, což však obecně ke kontrole onemocnění nestačí. Vzhledem k vážnému ohrožení kvality života a výdělečné schopnosti na jedné straně a širokým možnostem farmakoterapie, které jsou dnes k dispozici, na straně druhé je vhodné léčit onemocnění důsledně a co nejčasněji po stanovení diagnózy.

Protizánětlivé léky (NSAID a koxiby) se obvykle používají jako léky na vyžádání. Kromě toho se glukokortikoidy stále používají jako počáteční léčba a také k léčbě relapsů. Prednison je nejčastějším zástupcem a může být zpočátku užíván v dávce 20–30 mg denně; vyšší dávky jsou potřebné jen zřídka. Podle současných doporučení by se léčba steroidy měla používat co nejkratší dobu (8 týdnů až do dávky ≤ 7,5 mg prednisonu/den) a měla by být ukončena během prvních šesti měsíců kvůli dlouhodobým nežádoucím účinkům spojeným se steroidy. Kromě toho by mělo být časné užívání kombinováno s pravidelnou substitucí vitaminu D (800 až 1000 IU/d), aby se zabránilo osteoporóze spojené se steroidy. V závislosti na rizikovém profilu a věku pacienta se na začátku léčby doporučuje kontrola DXA osteodenzitometrií.

Navzdory novým lékovým možnostem zůstává metotrexát standardním základním terapeutickým prostředkem v léčbě revmatoidní artritidy. Metotrexát lze podávat perorálně nebo parenterálně, přičemž perorální biologická dostupnost je poněkud horší. Zpravidla se volí dávka 15–20 mg týdně v kombinaci s perorální substitucí kyseliny listové následující den. Kyselina listová zlepšuje snášenlivost metotrexátu.

Obecně je metotrexát dobře snášen. Na začátku nebo v průběhu léčby se však může objevit stomatitida, bolesti hlavy, únava, malátnost nebo gastrointestinální nežádoucí účinky, jako je nevolnost a zvracení, popř. nechuť k jídlu. Snížení dávky nebo změna způsobu podávání (perorální na parenterální nebo naopak) může pomoci, ale zkušenosti ukazují, že základní léčbu metotrexátem pak již obvykle nelze udržet. Během léčby metotrexátem je třeba dodržovat důslednou ochranu před početím.

U metotrexátu – stejně jako u imunosupresivních léčiv obecně – se doporučují pravidelné laboratorní kontroly nejméně každých dvanáct týdnů, aby se zjistily laboratorní chemické nežádoucí účinky, jako jsou změny krevního obrazu nebo zvýšení hodnot jater. Vzhledem k renální eliminaci metotrexátu je třeba zajistit také dostatečnou funkci ledvin; pokud je GFR nižší než 60 ml/min, měl by se metotrexát používat pouze v redukované dávce; pokud je GFR nižší než 30 ml/ min, je přísně kontraindikován. V souvislosti s renální insuficiencí může dojít ke kumulaci metotrexátu se zvýšenou toxicitou. Komedikace kotrimoxazolem rovněž zvyšuje toxicitu metotrexátu. Během léčby je třeba se vyhnout alkoholu.

Vzácná, ale pozoruhodná je metotrexátem indukovaná pneumonitida, která se může projevit v prvních šesti měsících po zahájení léčby, ale i v dalším průběhu, a je charakterizována suchým kašlem, dušností a někdy febriliemi. Metotrexát by měl být v takovém případě okamžitě vysazen a je třeba se vyvarovat opětovné expozice z důvodu zvýšené letality. Kromě anamnézy je pro stanovení diagnózy užitečné i zobrazovací vyšetření, i když běžný rentgenový snímek někdy nestačí a je třeba doplnit CT hrudníku. K léčbě jsou nezbytné kortikosteroidy a někdy kyselina listová.

Jako alternativu k metotrexátu lze použít buď konvenční DMARD (chorobu modifikující antirevmatika) leflunomid, nebo sulfasalazin (obě látky se podávají perorálně a denně, sulfasalazin lze užívat i v těhotenství a při kojení). Základní léčebné látky, jako je azathioprin, cyklosporin nebo dokonce zlato, se již v léčbě revmatoidní artritidy nepoužívají. Hydroxychlorochin jako antimalarikum se používá jen v několika málo případech, spíše hraje ústřední roli v medikamentózní terapii systémového lupus erythematodes.

Naštěstí byly v posledních 20 letech postupně schváleny prostředky cílené (biologické) léčby pro terapii revmatoidní artritidy. Patří mezi ně perorální, subkutánní a intravenózní léčiva s různými mechanismy účinku (inhibice zánětlivých cytokinů, jako je TNF-alfa nebo interleukin-6, imunosuprese zaměřená na T-buňky nebo B-buňky) a lze je použít po selhání konvenčního DMARD (obvykle metotrexátu), s výjimkou rituximabu jako léčby druhé linie. Jednotlivé látky lze použít i v monoterapii (bez současné léčby metotrexátem).

Shrnutí pro praxi

• Revmatoidní artritida postihuje především metakarpofalangeální klouby prstů rukou, nohou a zápěstí.
• V laboratoři může být přítomen revmatoidní faktor a/nebo protilátky anti-CCP.
• K léčbě lze použít prednisolon, metotrexát a další konvenční DMARD i biologika.
• U pacientů s RA byl po dlouhém období nemoci popsán vysoký stupeň invalidity a zkrácení života o tři až dvanáct let. Včasná a adekvátní terapie však může tomuto předejít.

Závěr

Vzhledem k velkému počtu imunosupresiv, která jsou nyní k dispozici, lze situaci s onemocněním řešit diferencovaněji, s přihlédnutím ke komorbiditám jednotlivých pacientů, a lze také stále více zohledňovat přání pacienta (tablety versus injekce). Co se týče bezpečnosti, kromě výše uvedených laboratorních kontrol je třeba věnovat pozornost zvýšenému sklonu k infekcím, který v praxi obvykle představuje problém jen zřídka, pokud je základní onemocnění dobře kontrolováno a prednison byl úspěšně vysazen. V takovém případě je třeba zkontrolovat stav očkování a popř. doplnit (včetně imunizace proti pneumokokům, chřipce, SARS-CoV-2 a herpes zoster).

Kromě všech možností farmakoterapie by neměly zůstat nezmíněny nepostradatelné pilíře nelékové terapie, kterými jsou fyzioterapie, ergoterapie a fyzikální terapie v ambulantním prostředí nebo v rámci rehabilitačních opatření.