Priority nového Národního kardiovaskulárního plánu

Zlepšení prevence, změny v organizaci péče o pacienty a v oblasti využití potenciálu inovativních léčiv a terapií – to byla hlavní témata, o kterých se diskutovalo v rámci kulatého stolu, který v listopadu uspořádala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) pod názvem Péče nejen o naše srdce aneb diskuse o Národním kardiovaskulárním plánu.

V úvodu prezentoval Ing. Aleš Rod, Ph.D., výsledky analýzy Centra ekonomických a tržních analýz (CETA) z října 2023, která má za cíl identifikovat výzvy a definovat doporučení a návrhy pro zlepšení kardiovaskulární péče v ČR. Z ní vyplývá, že sice v ČR postupně klesá úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění, ale v evropském žebříčku zaujímáme 10. místo, v oblasti ischemické choroby srdeční dokonce místo páté. Ve srovnání např. s Francií či Dánskem umírá v ČR na nemoci srdce na 100 tisíc obyvatel téměř o 20 procent lidí více.

„V ČR roste počet lidí s onemocněním kardiovaskulárními chorobami a za poslední dekádu je nárůst o 12 %. Dobrou zprávou je, že úmrtnost na kardiovaskulární choroby v čase klesá poměrně významně – v ČR je to za posledních 10 let z 41,9 % na 34,2 % z celkového počtu úmrtí. Ale tím dobré zprávy končí. Statistiky ukazují, že Česká republika má co dohánět,“ konstatoval Ing. Rod a uvedl i fakta spojená s rostoucími náklady na léčbu: „Náklady péče na kardiovaskulární onemocnění konzumují zhruba 21 % všech nákladů na zdravotnictví v ČR a tvoří největší část nákladů. Náklady na péči se posouvají do vyšších věkových kategorií – 19 % života u mužů a 23 % života u žen v ČR je prožito v nemoci. Což je vzhledem ke stárnutí populace velký ekonomický problém.“

Zvrátit tento nepříznivý trend může nový Národní kardiovaskulární plán (NKP), který aktuálně připravuje Česká kardiologická společnost (ČKS) a který si klade za cíl v následujících deseti letech snížit úmrtnost na onemocnění srdce a cév o pět procent. Jak se odborníci shodují, bude to možné pouze tehdy, budou-li navržená opatření nejenom medicínskou, ale také ekonomickou a politickou prioritou.

Prevence je základ

V ČR se snižují počty úmrtí na akutní infarkt myokardu, ale zvyšují se počty úmrtí na srdeční selhání, arytmii, onemocnění chlopní a na ischemickou chorobu srdeční. Ta je nejčastější příčinou úmrtí v Česku. Řadě z těchto onemocnění lze přitom předcházet. Odborníci se jednoznačně shodují v tom, že preventivní péče je zásadním nástrojem pro úspěšnou léčbu a předcházení kardiovaskulárním onemocněním, a NKP by měl tento fakt akcentovat. Rizikové faktory jsou jasně definované – jsou jimi nadváha, kouření, konzumace alkoholu, nadměrná konzumace soli, se davý způsob života. Ve vzdělanosti o rizi­cích jsou ale velké rezervy a velkou roli hraje také fakt, že se mnoho pa­cientů spoléhá na to, že se zdravotnictví v případě nemoci o pacienta zdarma postará.

„Známe rizikové faktory, ale nepracujeme s definicí rizikového pacienta. Ta nám umožní včas zachytávat diagnostiku, zahájit léčbu a snížit náklady ve zdravotnictví,“ poukázal Aleš Rod na důležitost monitoringu rizikových pacientů v primární péči u praktických lékařů. V oblasti prevence je ale nutné zapojení všech zúčastněných zdravotních partnerů, tedy pacientů, poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotních pojišťoven, zaměstnavatelů, odborných společností i pacientských organizací. Jak může být taková systematická spolupráce v prevenci úspěšná, připomněl na příkladech ze světa předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. (3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze): „Britská populace má dnes poloviční kardiovaskulární úmrtnost, Finové snížili v 70. letech kardiovaskulární úmrtnost o 70 %. Neudělali to samozřejmě ze dne na den, neudělali to jenom doktoři. Byla to práce společná – politická reprezentace, výrobci potravin, edukátoři a ti lékaři. Bez této komplexnosti se délka života ve zdraví neprodlouží.“

Člen výboru ČKS prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., MBA, FESC (1. interní klinika – kardiologická, LF UP a FN Olomouc) se v souvislosti s prevencí vyslovil mimo jiné pro využití nových technologií: „Praktickým lékařům i pacientům by například mohla dobře sloužit jednoduchá aplikace, ve které by byly přístupné všechny zdravotní záznamy pacienta. A byla by tam i část motivační, například sledování krevního tlaku, pohybových aktivit či dietních opatření.“ Rozšiřování nových technologií mezi pacienty i poskytovateli musí být využito pro širší a rychlejší implementaci jednotlivých cílů, ale také jako nástroj pro kontrolu jejich plnění.

Změny v organizaci péče

Hlavním nedostatkem současného systému je absence koordinované péče o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním. „Péče je momentálně nahodile poskytovaná různými odborníky – jsou to praktici, ambulantní specialisté, nemocniční ambulance, akutní i následná lůžková péče. A je to problém, protože absentují pravidla pro léčbu. Dochází k přetěžování kapacit ambulantních specialistů, neboť se věnují pacientům, kteří by měli být v péči praktiků. Zejména v některých regionech je to markantní a tam dochází k přetěžování nemocničních ambulancí, personální kapacity jsou vyčerpávány neefektivně,“ uvádí další výstupy z analýzy Aleš Rod.

Národní kardiovaskulární plán by proto měl jasně definovat kompetence jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče na základě konkrétních sdílených dat o zdravotním stavu pacienta. Podle nich by mělo být stanoveno, zda jej má mít v péči praktický lékař, ambulantní specialista nebo je nutná hospitalizace.

Jak se ale mnozí diskutující shodli, sdílení dat o pacientech se ovšem v současné době jeví jako problematické. „Myslím, že není problém v tom, že by ta data nebyla, je jich velká spousta. Ale my s nimi vůbec nepracujeme. ČR je v práci s daty deset let pozadu, než by měla být,“ konstatoval výkonný ředitel AIFP Mgr. David Kolář. Rezervy v práci s daty ­potvrzuje i místopředseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA (2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN v Praze): „Ta situace je opravdu katastrofální – nesdílíme laboratorní data, nesdílíme výsledky, zprávy, hospitalizace, nemáme náhled do toho, co se s pacientem dělo.“

Skutečnost, že chybí provázanost systému a neprobíhá sdílení dat, vede k duplicitním vyšetřením a pomalému postupu léčby.

Další výstupy z analýzy CETA také ukazují, že se kapacita péče v jednotlivých regionech významně liší a není rovnoměrně rozprostřena v jednotlivých regionech. Z dostupných dat ÚZIS vyplývá, že v některých krajích je nedostatečný počet kardiologických ambulancí a pacienti musejí za specializovanou léčbou dojíždět desítky kilometrů, což je mnohdy nad jejich možnosti. Jedním z cílů Národního kardiovaskulárního plánu je tedy garantovat dostupnost péče rovnoměrně napříč republikou.

Úspěch v implementaci nových organizačních opatření bude podle analýzy CETA do značné míry dán finanční motivací ze strany zdravotních pojišťoven formou kapitačních sazeb a finanční bonifikací na základě úspěšného dosažení cílů léčby a plnění indikátorů kvality. Zdravotní pojišťovny by také měly nést odpovědnost za dostatečnou síť jednotlivých druhů poskytovatelů napříč ČR.

Moderní léčba, delegace preskripce a změny v úhradách péče

Ve snižování úmrtnosti na kardiovaskulární choroby hrají roli inovace v intervenční kardiologii a také farmakoterapie a inovativní léčba. Inovace pro léčbu KVO však v současnosti nemají v systému tu prioritu, která by odpovídala rizikům v české populaci. Moderní léčiva se na snížení úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění podílejí více než ze 40 procent. „Svůj potenciál mohou léčiva naplno projevit pouze v případě, pokud jsou pacientům nasazena včas. V dnešní době je pacienti dostávají často později vlivem přísných preskripčních a indikačních omezení. To by se mělo změnit,“ říká Ing. Aleš Rod.

Z analýzy CETA však vyplývá, že u velké části moderních léčivých přípravků je úhrada omezena podmínkami Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) nebo zdravotními pojišťovnami, jež jsou významně tvrdší, než je schválená indikace. Může jít o překonání nějaké ad hoc stanovené laboratorní hodnoty, dosažení nějakého závažnějšího klinického stavu či omezení preskripce na odbornost lékaře. V Národním kardio­vaskulárním plánu proto bude kladen důraz na zlepšení přístupu k inovativní léčbě a na možnost uvolnění preskripce některých dlouhodobě využívaných centrových léčiv do gesce např. ambulantních specialistů a praktických lékařů.

Argumenty pro takový krok uvedl prof. Vrablík na příkladu léčby inhibitory PCSK9, jejichž preskripce je dosud výsadou kardiologických center: „My teď poprvé máme tak účinné léky, že i když pacient nebude dodržovat režimová opatření, stejně bude v cílových hodnotách. Takový pacient je definovaný úhradovou podmínkou – má jasně metabolované vaskulární onemocnění, u něhož tím lékem snížíme pravděpodobnost, že utratíme 150 tisíc za stent v jeho koronární tepně nebo že předčasně umře. Těch lidí je tu odhadem několik desítek tisíc, ale zatím máme kvůli centrové léčbě jen 3400 léčených pacientů. To se zatím nemohlo propsat do zdravotního stavu populace. Omezení preskripce léčby inhibitory PCSK9 do center je bariérou dostupnosti této léčby i pro pacienty, kteří jsou nejvíce ohrožení.“ (Pozn. red.: Mezitím učinil SÚKL přelomové rozhodnutí a umožnil preskripci přípravků obsahujících inhibitory PCSK9 ambulantním specialistům, navíc s možností přenositelnosti i na praktické lékaře. Nyní se čeká na reakci plátců zdravotní péče.)

Pro změnu v úhradových podmínkách se vyjádřil i prof. Linhart: „Bohužel nám úhradové omezení brání nasadit léčbu, která má prokazatelně preventivní efekt na ischemické choroby srdeční a na srdeční selhání. Pokud nezačneme efektivně aplikovat léčbu, která brání rozvoji srdečního selhání u pacientů, kteří nejsou ještě v tak strašně špatných stadiích, zaplatíme to později. Je potřeba si spočítat, že některé věci nás budou stát daleko víc, když neuděláme tu investici teď.“

„Farmakologie zvyšuje kvalitu života, což je další významný ekonomický aspekt, který potvrzuje ekonomický potenciál země a determinuje další náklady nejenom ve zdravotnictví, ale i v sociální péči, ale také to působí na to, jak lidé vnímají blahobyt v té které společnosti. Analýzy ukazují, že v komplexní péči investice do prevence ušetří následující dopad do sociální péče,“ uzavírá téma Aleš Rod.

„Plán je v současné době připomínkován, těch připomínek je v současnosti víc než tisíc, věříme tomu, že se nám podaří nejpozději začátkem příštího roku tento plán diskutovat na úrovni, že by se mohl dostat do meziresortního připomínkovacího řízení.“
prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA