Nechutenství – režimová opatření jako intervence v ambulantní praxi

Nechutenství je nespecifický příznak, který může doprovázet různá chronická, ale i akutní onemocnění. Pokud perzistuje, vede k omezení přísunu živin, rozvoji malnutrice a nepříznivě ovlivňuje průběh nemoci. V rámci léčebné intervence můžeme pacientům nabídnout režimová opatření a nutriční podporu. Článek se zaměřuje na možnosti, jak lze upravit stravování, abychom předcházeli malnutrici do doby, než se pacientovi dostane nutriční podpory nebo potřebné diagnostiky a léčby jeho nemoci. 

Nechutenství je příznak, se kterým se v praxi setkají lékaři většiny oborů. Je značně nespecifický a doprovází řadu organických i duševních onemocnění různé závažnosti. Jeho přítomnost obvykle vede ošetřujícího lékaře k pátrání po možných příčinách. Často je to nelehký úkol vyžadující syntézu pečlivého odběru anamnézy (někdy i opakovaně), fyzikálního vyšetření a komplementárních metod, protože nechutenství samotné není příznačné pro konkrétní nemoc.

V článku se nebudeme věnovat diferenciální diagnostice nechutenství, protože je to téma velmi obsáhlé. Zaměříme se na možnosti, jak lze tento příznak v praxi intervenovat a jak se pokusit pacientovi pomoct ho zvládnout. Informace zde podané vycházejí z poznatků o léčbě chronických chorob, u kterých je nechutenství častým příznakem (např. nádorová onemocnění, chronické onemocnění ledvin), a o léčbě zvracení a nauzey v těhotenství. Jelikož se vesměs nejedná o specifická doporučení, řadu z nich lze uplatnit také u jiných chorobných stavů.

Proč je vhodná intervence

Ztráta chuti k jídlu vede ke snížení příjmu potravy a s tím také makro- i mikronutrientů. Rozvíjí se malnutrice, která nepříznivě ovlivňuje vývoj onemocnění. Přísun energie a živin nestačí pokrýt zvýšené nároky organismu v katabolickém stavu způsobeném nemocí. Kromě úbytku hmotnosti časem dochází k úbytku svalové hmoty a objevuje se sarkopenie a kachexie. Ta vede k celkovému chátrání, nesoběstačnosti a vyčerpání rezerv organismu.

Nechutenství může nastat jak u akutních, tak chronických onemocnění. Velmi často doprovází například různé infekce a bývá pouze přechodné, po dobu léčby infekce. Malnutricí jsou ohroženi zejména pacienti s chronickými chorobami, např. ledvin, jater, plic, chronickým srdečním selháním, nádorovým onemocněním, protože nechutenství zde působí dlouhodobě, jako příznak obtížně léčitelné, až nevyléčitelné nemoci. Patofyziologie bývá komplexní a kauzální léčbu tohoto příznaku neznáme.¹ Můžeme se ale pokusit zajistit zejména přísun kvalitní stravy, aby se předešlo rozvoji malnutrice. Důraz na adekvátní výživu a příjem energie je kladen jak při nádorových onemocněních, tak při chronických chorobách plic, ledvin a jater, zejména v pokročilém stavu, kdy se zvyšuje riziko kachexie.^1–3 Například v případě pacientů vyžadujících náhradu funkce ledvin se doporučuje již neomezovat přísun bílkovin. Naopak by jejich příjem měl být na horní hranici normy nebo lehce vyšší (1,2 g/kg) právě proto, aby se neprohlubovala kachexie a s tím související sarkopenie, zhoršující celkový stav a prognózu nemocných.¹

Tab. 1 – Shrnutí nefarmakologických opatření

• Redukovat velikost porce, jist častěji menši porce pokrmu
• Upravit konzistenci na lepe stravitelnou a poživatelnou (kaše, pyré) tam, kde pevná konzistence není tolerována (obtížné žvýkaní)
  • pevná strava může pravě žvýkáním podporovat chuť k jídlu, interindividuální variabilita
• Připravovat hodnotné pokrmy s obsahem kvalitní a dobře stravitelné bílkoviny (vejce, mléčné výrobky, maso, luštěniny)
• Začít den pokrmem bohatým na bílkoviny
• Při přípravě pokrmů kombinovat potraviny, a zvyšovat tak hodnotu pokrmu (přidáváním vajec, jogurtů, kysaných mléčných výrobků), kombinovat luštěniny a obiloviny
• Dodržovat racionální dietu, krátkodobě lze konzumovat i energeticky bohaté potraviny

• Zvýšit konzumaci omega-3 mastných kyselin – rostlinné oleje, rybí olej, mořské ryby – čerstvé nebo konzervované, stolní margariny (např. Flora), avokádo, vlašské ořechy, semena, ev. Potravinové doplňky

• Pokrmy nebo nápoje ochutit mátou, rozmarýnem, zázvorem
• Nezapomínat na pitný režim

Jak lze zasáhnout

Pro intervenci nechutenství se můžeme pokusit použít farmakologické a nefarmakologické prostředky.

Farmakologická opatření mají opodstatnění zejména v případech, kdy je nechutenství důsledkem dyspeptických obtíží (např. bolesti v epigastriu po jídle, pocit plnosti po jídle, časná sytost, nadýmání, nauzea apod.). Podle doporučení ESPEN (Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus) lze v takových situacích použít prokinetika (metoklopramid 40 mg/den), případně zvážit krátkodobé podávání kortikoidů nebo progestinů.² U nás se často využívá také Itoprid. V případě bolestí epigastria je možné vyzkoušet rovněž inhibitory protonové pumpy. Podrobnější rozbor indikací a možností farmakologické intervence je nad rámec tohoto článku. Ani farmakologické prostředky ale nedokážou tlumit nechutenství jako příznak.

Nefarmakologická opatření zahrnují nutriční podporu a dietní opatření. Nutraceutika (např. přípravky s omega-­3 mastnými kyselinami) se pohybují na pomezí farmakologické a nefarmakologické léčby. Nutriční podpora je v prevenci malnutrice důležitá a její vedení patří do rukou lékařů se specializovanou způsobilostí, kteří disponují také preskripčními možnostmi. Pro běžnou ambulantní praxi bychom se měli zaměřit na rady, které můžeme pacientovi poskytnout tak, aby se s nechutenstvím snažil pracovat a pochopil, že strava je nezbytná i v případě, když na ni nemá zrovna chuť. A když jí méně, je nutné o to víc dbát na složení stravy, aby byla hodnotná.¹ Tento princip lze uplatnit u různých nemocí.

U chronických chorobných stavů, kde shledáme riziko rozvoje malnutrice, se budeme pacienta snažit nasměrovat do nutriční ambulance. Velmi pravděpodobně bude potřebovat dlouhodobou nutriční podporu a režimová opatření v těchto případech nemusí být dostačující. Mají ale jistě smysl při překlenutí doby do návštěvy odborné ambulance.

Naopak v případech, kdy předpokládáme přechodné nechutenství (např. infekce, psychická zátěž, nežádoucí účinky léčiv) není dlouhodobá nutriční podpora nutná a pacient se do odborné poradny v krátkém čase ani nedostane. Tady mají režimová doporučení mnohem větší význam.

Dietní opatření u nechutenství

Intervence může probíhat na několika úrovních. Všechny ovlivňují složení stravy a stravovací návyky. Důležité je najít takové možnosti, které jsou pro pacienta přijatelné.

Velikost porcí

Pacientům může pomoci rozdělit jídlo na menší porce a konzumovat ho po částech, v delším časovém intervalu. Jedí tedy častěji a malé porce. Toto doporučení se využívá u gastroparézy, která se může projevovat nechutenstvím, časnou sytostí, bolestmi, zvracením a nauzeou.⁴ Sice ne každé nechutenství musí být nutně spojené s poruchou vyprazdňování žaludku, tato opatření ale pacientům neuškodí. Přesná velikost porce není definovaná. Každý pacient si ji musí odhadnout podle svých zvyklostí a bude se mezi jednotlivci značně lišit. Důležité je, že se pacient snaží zkonzumovat svůj běžný pokrm a snižuje tak riziko malnutrice. Přínos z toho mohou mít zejména pacienti s onkologickým onemocněním a nechutenstvím.⁵

Stejným způsobem lze postupovat také v případě nauzey a zvracení, které mohou řadu akutních i chronických chorob doprovázet, včetně gastroparézy.^6–8 Toto opatření je také součástí nefarmakologické léčby zvracení v těhotenství.⁶

Konzistence stravy

I v tomto ohledu vycházíme z doporučení pro léčebná opatření u gastroparézy.^7,8 Úprava konzistence stravy může pomoci udělat jídlo stravitelnějším a lépe poživatelným. Potraviny a pokrmy lze krájet na menší kousky, rozemlít nebo mixovat do formy pyré.⁹ Při přípravě masových pokrmů je možné použít mleté maso a hotové pokrmy připravovat v kašovité formě. Další možností je celé hotové jídlo rozmixovat na pyré, podobně jako dětskou výživu. Záleží na preferencích.

Existuje i jiný odborný pohled na konzistenci jídel. Například Oxford Handbook of dietetics doporučuje neorientovat se příliš na kašovitou a tekutou stravu, protože tím u pacienta odpadá nutnost žvýkat potravu, která podporuje trávení a má zlepšovat požitek z jídla. Rozhodující bude, jak se k tomu bude stavět pacient, a proto je potřeba opět hledat individuální řešení.

Složení stravy

Z tohoto pohledu platí doporučení pro vyváženou racionální dietu. Strava by měla být pestrá, nejvíce zastoupené komodity by měly být ovoce a zelenina, pak komplexní sacharidy (obiloviny, brambory a výrobky z nich – pečivo, těstoviny), mléčné výrobky, vejce, luštěniny a maso. Orientovat se lze například podle potravinové pyramidy.^10,11 Samozřejmě je nutné zohlednit individuální preference, zdravotní indikace a stravovací zvyklosti (vegetariánství, laktózová intolerance, celiakie, diabetes a jiné).

Je samozřejmé, že když pacient pro nechutenství méně jí, pak by strava, kterou přijímá, měla být energeticky bohatá a obsahovat hodnotné bílkoviny. Lze se tedy opřít o odborná doporučení o výživě u chronických chorob.^1–3

V jídelníčku by se mělo objevit více bílkovin na úkor sacharidů.⁶ Nejkvalitnějším zdrojem bílkovin jsou mléčná syrovátka, kasein, pak následují maso, vejce, quinoa, čočka a hrách.¹² Stravitelnost a biologická dostupnost bílkovin má podobné pořadí. Nejlépe je stravitelná bílkovina z mléka, masa a vajec, následují luštěniny, řepka a obiloviny. Pro zvýšení obsahu proteinů ve stravě je možné vzájemně tyto potraviny kombinovat, například luštěniny s masem či vejcem, obilovinu s mléčnými výrobky apod. Z mléčných výrobků jsou vhodné např. tvarohy, skyry nebo kefíry pro nízký obsah tuku a vysoký obsah bílkovin.

Restrikci bílkovin na 0,6–0,8 g/kg se doporučuje hlídat u chronického onemocnění ledvin stadia II–IV. Od stadia  V a u řady dalších chronických nemocí (zmíněno výše) je již doporučený přísun 1–1,2 g/kg. U pacienta s chronickým onemocněním ledvin, který začne trpět nechutenstvím (různého původu), je nepravděpodobné, že se bude přejídat a nadměrně konzumovat bílkoviny. Není proto nutné striktně hlídat jejich obsah v jednotlivých pokrmech. K omezení je vhodné se vrátit, pokud se chuť k jídlu a množství konzumovaných pokrmů vrátí k „normálu“.

Rovněž není nutné tolik hlídat kalorický obsah potravin, proto lze povolit i mléčné nebo masové výrobky s vyšším obsahem tuku, podle tolerance a preference (tučné sýry, smetana, salámy apod.). Je to sice v rozporu s racionální výživou, ale v tomto případě se snažíme zajistit co největší přísun energie v malém množství potraviny, abychom předešli malnutrici.⁵ Pokud má taková změna jídelníčku trvat delší dobu, je vhodné snažit se najít jiné alternativy s ohledem na možné neblahé vlivy těchto potravin na zdraví (obsah soli, krevní tlak, cholesterol apod.).

Výhodné je kombinovat různé potraviny tak, aby se zvýšila biologická dostupnost živin, které obsahují. Například kombinace masa s čerstvou zeleninou či ovocem obsahujícím vitamin C (paprika, kedlubna, citrusy). Právě ten usnadňuje vstřebávání železa z masa.¹³ Obohacení pokrmu o jogurt, mák, mandle nebo brukvovitou zeleninu zase zvýší obsah vápníku v pokrmu. Kombinace obilovin a luštěnin zajistí přísun celého spektra esenciálních aminokyselin z rostlinných zdrojů. To je důležité zejména pro vegetariány a vegany.

Stravovací návyky

Ukazuje se, že snídaně obsahující alespoň 30 g bílkovin pomáhá oddálit pocit hladu a potřebu dalšího jídla tím, že zvyšuje pocit sytosti.^14–17 Tyto poznatky vzešly ze studií zaměřených na léčbu obezity, porovnávání změn metabolismu mezi snídajícími a nesnídajícími jedinci a metaanalýz.¹⁸ Nebyly sice dimenzovány pro pacienty trpící nechutenstvím, lze z nich ale odvodit obecnější závěr, že vy datnost jídla (ve smyslu udržení sytosti) závisí na obsahu bílkovin v něm. Může se zdát, že tato zjištění se více hodí pro pacienty, kteří řeší problém s hladem při redukčních dietách. Pro ty, kteří trpí nechutenstvím, to ale napovídá, že z pohledu výživy mohou profitovat ze snídaně bohaté na bílkoviny. Konzistence by měla být upravena podle tolerance (kaše až pyré) a pokrm rozdělený na několik menších porcí.

Výhodné může být použití některých aspektů šetřící diety v přípravě pokrmů. Například nepoužívat na tepelnou úpravu jídel tuk, ale přidávat ho až do hotového pokrmu v malém množství, aby nedocházelo k přepalování. Dávat přednost dušení, vaření a pečení ve vodě. Z mléčných výrobků vybírat nízkotučné varianty, z masa libové druhy. Nejsou vhodné zralé sýry ani nadýmavé potraviny a slané uzeniny. Ovoce a zeleninu je vhodnější konzumovat vařené nebo zpracované do formy pyré, přesnídávek či zavařenin. Nejsou vhodné druhy, které obsahují hodně nestravitelných zbytků dužiny. Individuální tolerance je velmi variabilní a roli hrají také chuťové zvyklosti. Ne každý pacient s nechutenstvím nutně potřebuje šetřící dietu, která v takovém případě nemusí být striktní. Je to jeden ze způsobů, jak lze pokrm připravit lépe stravitelný.

Specifické potraviny, nutraceutika, ochucovadla

V odborné literatuře lze nalézt doporučení o užívání konkrétních potravin, které mají symptomaticky vylepšit chuť k jídlu nebo pomoct při nauzei. Většina těchto poznatků vychází opět ze studií nebo metaanalýz, které se zabývaly léčbou nauzey a zvracení v těhotenství. Máta a zázvor jsou zmiňovány ve více publikacích, informace o formě podávání nebo dávkování už ale tak jednotné nejsou. „Konzumace máty“ je tak poměrně široký pojem, který může zahrnovat jak čaj, tak čerstvé listy jako ochucovadlo, případně mátový olej. Uvádí se, že působí proti nauzei a lze ji použít i v rámci terapie zvracení, např. v těhotenství.^8,19 Žádnou z forem nelze jednoznačně upřednostnit ani nelze uvést přesné dávkování. Záleží spíše na preferencích pacienta.

Zázvoru se také přisuzuje antiemetogenní působení a úleva od nauzey. Opět není jednoznačné, v jaké formě či dávce by se měl podávat. Santos doporučuje např. 1 g práškového extraktu denně, rozdělený do více dávek. Z dalších zmiňovaných forem je to olej nebo čaj.^6,19,20

Z pohledu problematiky nechutenství bude pravděpodobně nejvhodnější formou na konzumaci čaj, ale preference pacientů se mohou výrazně lišit.

Omega-3 polynenasycené mastné kyseliny jsou přímo doporučeny odbornou společností ESPEN jako podpůrná léčba u onkologických pacientů.² Mají se podávat na zlepšení chuti k jídlu. Eikosapentaenová kyselina u onkologických pacientů stabilizuje progresi kachexie a pomáhá zabránit další ztrátě svalové hmoty.^21,22 Doporučuje se podávat je ve formě rybího oleje. Tato forma obsahuje také vitamin D, A a E, a neslouží tedy jenom jako suplementace omega-3 mastných kyselin. Obvyklá dávka je jedna polévková lžíce denně (5 ml).

Existují určité důkazy o protizánětlivém působení rozmarýnu, který by mohl příznivě ovlivňovat katabolické děje.²¹ Tím by teoreticky mohl ovlivňovat stavy vedoucí k nechutenství. Jde ale pouze o hypotézu, která nemá oporu ve stu­diích a silných důkazech. Přidávání toho koření do pokrmů jako ochucovadla by ale nemělo ničemu uškodit, naopak by mohlo zlepšit chuťové vlastnosti jídla.

Shrnutí

V ambulantní praxi máme několik možností režimových opatření k intervenci nechutenství, které shrnuje tabulka 1. V případech dlouhodobých problémů je indikována nutriční podpora cestou specialistů. Jedním z důležitých úkolů je poradit pacientovi, jak zajistit adekvátní přísun živin a předcházet malnutrici. Tím druhým je pak hledání příčiny nechutenství, která nemusí být hned patrná.