Ohlédnutí za Mezinárodní konferencí hyperbarické a letecké medicíny 2013 v Praze

Ve dnech 23.–24. 5. 2013 se v Hotelu Crowne Plaza v Praze uskutečnila odborná konference, kterou organizoval Ústav leteckého zdravotnictví v Praze ve spolupráci s Českou společností hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP, Městskou nemocnicí Ostrava a Lékařskou fakultou Ostravské univerzity v Ostravě. Jednalo se o společnou Mezinárodní konferenci hyperbarické a letecké medicíny k 60. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví Praha a 20. kongres České společnosti hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP.

Co se týče samotného vzniku této společné konference, konala se na počest několika letošních výročí, týkajících se jak letecké, tak hyperbarické medicíny. Prvním z nich bylo výročí založení samotného Ústavu leteckého zdravotnictví v Praze v roce 1953. Letecké lékařství, které se rozvíjelo souběžně s rozvojem letectví na celém světě, má kořeny podstatně starší. Zrod tohoto oboru v naší zemi lze položit do počátku 20. let minulého století. Na letošní rok také připadlo 95. výročí československého letectví a 90. výročí civilní letecké dopravy. Ústav leteckého zdravotnictví je příspěvkovou organizací, jejímž zřizovatelem je Ministerstvo obrany České republiky. Jde o specializované zdravotnické zařízení s celostátní působností, které je z pověření ministerstev zdravotnictví, obrany a dopravy oprávněno provádět vyšetření zdravotní způsobilosti vojenského i civilního leteckého personálu a příslušníků řízení letového provozu. V roce 2007 došlo ke spojení oboru hyperbarická medicína a oxygenoterapie s leteckým lékařstvím v jeden celek a obdobnou změnou prošla i příslušná odborná společnost při České lékařské společnosti JEP. Právě na letošní rok připadla organizace jubilejní 20. konference České společnosti hyperbarické a letecké medicíny, která se koná a ve dvouletých intervalech střídá s další jubilejní konferencí – Ostravskými dny hyperbarické medicíny.

Součástí slavnostního zahajovacího ceremoniálu bylo jednak předání čestných pamětních odznaků předním emeritním osobnostem Ústavu leteckého zdravotnictví v Praze, jednak zahajovací vyzvaná přednáška, kterou představil jeden z nejuznávanějších současných expertů v oblasti výzkumu potápěčské fyziologie a potápěčské medicíny, profesor Constantino Balestra z Bruselu, který je současným prezidentem evropské odborné společnosti (European Underwater and Baromedical Society – EUBS). Tématem jeho sdělení byl výzkum v oblasti vlivu cyklických hyperoxických a (relativně) hypoxických signálních efektů na expresi transkripčního faktoru hypoxií indukovaného faktoru 1 (HIF-1), s ovlivněním exprese stovek dalších genů a produkce regulačních proteinů, enzymů, růstových faktorů apod. Aktivita HIF-1 je ovlivňována změnami v dostupnosti kyslíku (hypoxie absolutní i „relativní“, hyperoxie) a hraje roli v následné buněčné odpovědi a umožňuje přesnou adaptaci organismu na různé podmínky ovlivněním přenosu kyslíku, angiogeneze, glykolytického metabolismu, proliferace a apoptózy. Dochází tak např. ke zvýšení produkce erytropoetinu (EPO), který kromě obecně známého pozitivního ovlivnění produkce elementů červené krevní řady u anemie má také kardioprotektivní a neuroprotektivní vlastnosti. Zvyšuje se produkce různých forem matrixových metaloproteináz (MMP), které jsou součástí pojivové tkáně (kolagen, elastin, želatina a kasein) a hrají kritickou roli v některých aspektech tkáňového růstu, vývoje a remodelace, hojení ran a angiogenezi v odpovědi na dostupnost kyslíku. Tyto efekty byly demonstrovány nejen v pokusech na různých buněčných kulturách, ale také v experimentálních studiích na zvířatech i v klinických studiích na dobrovolnících i nemocných (traumata, sepse, kardiochirurgie). Potenciál využití výše uvedeného a velmi jednoduchého konceptu se zdá být velmi široký.

V rámci konference pořadatelé připravili dva bloky: jeden týkající se letecké, druhý hyperbarické a potápěčské medicíny a odborná sdělení probíhala paralelně ve dvou sálech. Součástí konference byla posterová sekce. Autoři z 5 evropských zemí celkově prezentovali 35 odborných sdělení.

Sekce 1 – Letecká medicína

První sekci v oblasti letecké medicíny zahájil ředitel ústavu dr. Dušan Bartoš přednáškou Laser a jeho vliv na zrakový analyzátor pilota. V první části přednášky se věnoval statistickým údajům o počtu incidentů ozáření letadel laserem. Od roku 2006 se počet incidentů zvýšil až 13 x, zdůraznil tak, že se jedná o stále aktuálnější problém. Jako nejčastější příčinu ozáření celosvětově uvedl náhodný kontakt v oblastech s vysoce rozvinutým zábavním průmyslem využívajícím rozsáhlé venkovní laserové prezentace. V České republice bylo od roku 2009 evidováno 160 zásahů laserem, přičemž v naprosté většině se jednalo o velká dopravní civilní letadla, a to při přiblížení na přistání. Přednášející v další části připomněl definici, rozdělení, charakteristiku a výkonnostní kategorie laserů, jejich vliv na jednotlivé tkáně oka a možné typy poškození při ozáření. Při většině kontaktů s laserem dochází pouze k tzv. oslnění, kdy nedochází k poškození tkání oka. Jedná se o funkční poruchu, která ohrožuje pilota krátkodobým zhoršením zrakových funkcí, které může být při pilotáži kritické. Na závěr přednášky byla uvedena krátká kazuistika oslnění vojenského pilota laserem při letu se zařízením pro noční vidění.

Program pokračoval sdělením dr. Oldřicha Trusky Náhlá smrt (neúrazová) vojenských a profesionálních civilních pilotů v letech 1992 – 2012 v České republice. Přednášející problém náhlé smrti v úvodu definoval po interní stránce, připomenul základní příčiny a výskyt. Poté demonstroval počty úmrtí pilotů náhlou smrtí v České republice, kde v uvedeném období došlo k 14 úmrtím spadajícím do definice náhlé smrti. Pouze v jednom případě se jednalo o nový, dříve nezjištěný zdravotní problém, který navíc vznikl za letu a byl v přednášce demonstrován podrobněji. Závěrem si přednášející kladl otázku, zdali je možné v rámci vyšetřovacích standardů těmto incidentům předcházet a také připomněl s tím související specifika vyšetřování leteckého personálu.

Dr. Oliver Dzvoník se v přednášce Komplexní kognitivní schopnosti a metody jejich měření v letecké psychologii věnoval novým metodám v testování tzv. netechnických, kognitivních schopností pilotů, kam patří zejména správné vyhodnocení a uvědomování si aktuální situace (situational awareness) a následné rozhodování. Tyto schopnosti podrobně rozvedl a charakterizoval, poté vyhodnotil současné možnosti psychologického testování jako nedostatečné ve smyslu zaměření se vždy pouze na izolovanou měřenou veličinu. Současné trendy naopak využívají komplexní testy ve spojení s moderními technologiemi, jako například simulátory a virtuální realita, které vytvářejí podmínky velmi podobné reálným situacím za letu, a mohou tak mnohem lépe hodnotit schopnosti a reakce pilota.

Doc. Jiří Šulc v příspěvku Specializace, kvalifikace a kompetence v leteckém lékařství – otevřený problém přednášel o současné situaci ve vzdělávání v oblasti leteckého lékařství. Zdůraznil požadavky pro jednotlivé úrovně vzdělávání a provozování leteckého lékařství. Poukázal také na některé situace, kde se v rámci různých národních organizací předpisy liší.

Sekce 2 – Hyperbarická a potápěčská medicína

Prof. Radek Pudil se ve svém sdělení věnoval freedivingu (nádechové potápění) jako intenzivně se rozvíjející sportovně-rekreační aktivitě a jejímu vlivu na kardiovaskulární systém. Základní podstatou aktivity je apnoe, během které se potápěč pohybuje ve vodním prostředí. Existují základní disciplíny freedivingu: statická apnoe, dynamická apnoe (plavání s nebo bez ploutví na vzdálenost), hloubkové disciplíny (s konstantní či variabilní zátěží, free immersion) a spearfishing (podvodní lov ryb). Během pobytu ve vodním prostředí dochází ke změnám oběhového systému, které jsou určovány mnoha faktory (teplota vody, typ výstroje, dosažená hloubka a stupeň trénovanosti). Mezi základní změny kardiovaskulárního systému patří redistribuce krevního oběhu, změny srdečního minutového výdeje, systémové a plicní vaskulární rezistence, velikosti srdečních oddílů, krevního tlaku a tepové frekvence především v závislosti na aktuální hloubce ponoru a dále na teplotě vodního prostředí. Autor zmínil roli tzv. potápěčského reflexu a jeho shodné a rozdílné vlastnosti u potápějících se savců a člověka a pozornost věnoval výskytu arytmií v průběhu ponoru.

Dr. Miloslav Klugar představil originální práci týkající se vlivu vodního prostředí a zvýšeného tlaku prostředí na aktivitu autonomního nervového systému (dále ANS) u lidí. Skutečnost, že hyperbarické prostředí navozuje vagově závislou bradykardii, je literárně dobře známá. Méně známé jsou však rozdíly vlivu různých forem prostředí (normobarické suché, normobarické vlhké – pobyt na hladině, hyperbarické vlhké – potápění s přístrojem) na aktivitu ANS. Zkoumaný soubor sestával z deseti zdravých osob, které podstoupily vyšetření ANS metodou spektrální analýzy variability tepové frekvence (SAHRV) v poloze vleže na suchu, vleže ve vodě s ponořeným obličejem a během ponoru v bazénu do hloubky 5 metrů. Aktivita ANS statisticky významně stoupla při změně ze suchého prostředí do vodního prostředí a ještě více při ponoru do 5 m. Stěžejní vliv na zvýšení aktivity ANS měla vagová aktivita.

Dr. M. Rozložník zmínil v úvodu svého sdělení, že preventivní opatření ke snížení rizika dekompresní choroby (DCS) jsou založené na omezení specifických faktorů daných samotným potápěčem a faktorů během a po ponoru, jako je délka ponoru, hloubka, protokol výstupu, okolní teplota a cvičení. Bohužel chybí relevantní klinická data, která by důležitost a definitivní roli jednotlivých faktorů podpořila zejména díky velké individuální variabilitě ve vztahu k náchylnosti k DCS. Na základě klinických zkušeností i statistik agentury Divers Alert Network (DAN) většina potápěčů postižených DCS (75–90 %) neabsolvovala nevhodný dekompresní profil, spojený s rychlým výstupem či opomenutím dekompresních zastávek. Tyto výsledky tedy naznačují, že konzervativní profily nejsou garancí ochrany vůči DCS a že je nutné stanovit nové postupy k její prevenci. Jednou z cest, jak navodit větší toleranci vůči dekompresnímu stresu či omezit tvorbu bublinek, je aktivace endogenních protektivních mechanismů tzv. předponorovými opatřeními (pre-dive procedures). Jedná se o vliv vibrací, vysoké teploty pobytem v sauně, dietní opatření (tmavá čokoláda, obsahující antioxidační látky) a nejvýznamnější z nich je především důkladná hydratace před vlastním ponorem. Stupeň hydratace lze hodnotně stanovit i v polních podmínkách určením specifické hmotnosti moči a analýzou bioelektrické impedance.

Sekce 3 – Letecká medicína

V přednášce dr. Petra Došela Historie a současnost leteckého lékařského výcviku v Ústavu leteckého zdravotnictví Praha autor v začátku definoval a charakterizoval jednotlivé cíle letecko-lékařského výcviku. Poté se věnoval historii tohoto oboru od jeho začátků v roce 1921. Zdůraznil zejména význam dr. Dominika Čapka, díky kterému u nás tento obor vznikl. Postupně prošel významné milníky oboru, jako byla například stavba hypobarických komor ve Střešovicích. V závěru uvedl přehled současných metod využívaných ve výcviku.

Dr. Petr Došel pokračoval další prezentací s názvem Vliv normobarické hypoxie na regulaci krevního tlaku při ortostatické zátěži. Jak hypoxie, tak ortostatická zátěž jsou známá rizika létání. V prezentované studii se autor snažil zjistit významnost kombinace těchto faktorů na krevní tlak oproti pouze ortostatické zátěži. Ze studie vyplývá, že hypoxie pravděpodobně zhoršuje odolnost proti přetížení. Dr. Došel však poukázal na to, že současná studie ještě není zcela uzavřená, a že izolované posuzování hodnot krevního tlaku není pro definitivní závěry dostatečné. Upřesnění očekává od další analýzy ostatních fyziologických dat.

Dalším prezentujícím byl dr. M. Sokol s příspěvkem Spolupráce Vojenského ústavu soudního lékařství a Ústavu leteckého zdravotnictví v oboru soudního lékařství a forenzní toxikologie. Autor se věnoval přehledu spolupráce uvedených dvou pracovišť na komplexním přístupu k nejvýznamnějším leteckým nehodám v posledních desetiletích. Na pitevních nálezech a fotografiích ukázal podstatné nálezy, které měly v souvisejících vyšetřováních nehod zásadní význam.

V duchu soudního lékařství pokračoval i dr. Dalibor Kállay s přednáškou Vyšetrovanie leteckých nehôd na Slovensku. Přednášející se však více zaměřil na všeobecný statistický přehled jednotlivých leteckých nehod a souvisejících okolností. V závěru také zdůraznil cíle a možnosti soudního lékařství a jeho specifika v letecké problematice.

Sekce 4 – Hyperbarická a potápěčská medicína

Dr. Miloš Sázel ve své přednášce shrnul a připomenul padesát let činnosti Ústavu leteckého zdravotnictví (ÚLZ), který vznikl dekretem ministra obrany k 1. lednu 1953. Proudové letectvo dosahovalo stratosféry, což bylo spojeno s riziky hypoxie, potřebou přetlakového dýchání kyslíku, nebezpečím explozivní dekomprese i s možným rozvojem dekompresní nemoci. Na vědecko-výzkumném odboru ÚLZ byla v roce 1963 zprovozněna zvířecí přetlaková komora, kde prováděl výzkumy dr. V. Doležal, význačný propagátor léčby kyslíkem v přetlaku. V roce 1961 byla zahájena v Praze-Střešovicích výstavba budov nového ÚLZ. Přetlaková komora ÚLZ byla vyrobená firmou ČKD Praha v roce 1960 s celkovým objemem 18 m³, maximálním provozním tlakem 1,14 MPa (104 m vodního sloupce). Je odolná i vakuu – podtlaku odpovídajícímu 33 km výšky atmosféry. Hlavní komora o objemu 10 m³ poskytuje prostor s dýcháním kyslíku maskou pro 5 sedících osob, nebo 1 lůžko + 2 sedící. Komora byla modernizována doplněním automatického vodního hasicího zařízení, odsáváním vydechované­ho vzduchu mimo komoru, monitorováním obsahu kyslíku, sledováním dechové frekvence a zálohovanými spojovacími a sledovacími systémy. Počty pacientů dosáhly maxima (250 pacientů/rok) kolem roku 2000. Největší podíl v léčení pomocí HBO mají poruchy vnitřního ucha. Další výraznou skupinu tvoří ischemické onemocnění tepen dolních končetin. Vzhledem k zaměření ÚLZ a jeho přímému vztahu k armádě byly zkoumány i specifické otázky možnosti léčby válečných poranění pomocí HBO. V tomto směru pokračovala i práce v rámci výzkumné skupiny při NATO RTO, kde byly připraveny podklady pro léčbu akutraumatu. Nedílnou součástí hyperbarické medicíny je i péče o potápěče. V ÚLZ byli nejen vyšetřováni, ale také absolvovali simulova­né ponory v komoře. V letech 1966–1985 se uskutečnilo 1 167 ponorů s 3 020 potápěči. Průměrně ročně se zúčastňovalo ponorů kolem stovky potápěčů. ÚLZ provádí jak pravidelná roční vyšet­ření vojenských potápěčů, tak je seznamuje se zdravotnickou problematikou potápění v rámci kurzů s názvem „Hyperbarické minimum“. V posledních několika letech byla navázána spolupráce i při potápěčských pracích. Zdravotnické zabezpečení náročných ponorů bylo prováděno potápěčským lékařem ÚLZ, včetně dozoru nad transportními přetlakovými komorami Armády ČR.

V publikem vysoce oceněném sdělení zhodnotil doc. Otto Mayer recentní výsledky hyperbarické medicíny ve vztahu k vědeckým důkazům (evidence based medicine). Zmínil, že v databázi PubMed bylo v letech 2000–2010 evidováno 2 362 prací, které se zabývaly problematikou léčby přetlakovým kyslíkem, přičemž polovina prací byla z USA. Z hlediska studované problematiky se 50 % publikací věnovalo problematice kožních defektů a ran, 20 % poškození CNS, 11 % radiačnímu poškození a onkologii, 10 % intoxikaci oxidem uhelnatým a 9 % tvořila ostatní témata. Jen málo z nich odpovídalo parametrům prospektivní srovnávací studie. Zmínil výsledky novějších studií provedených dokonalejší metodologií v indikaci diabetické nohy, mozkového poškození a v onkologii. Recentní metaanalýza studií diabetického vředu léčených HBO (Liu et al. Mayo Clin Proc 2013) prokázala statisticky významné zvýšení jednak počtu zhojených defektů, jednak snížení rizika vysoké amputace u pacientů s HBO ve srovnání s kontrolou (míra nízkých amputací a počet vedlejších účinků sice byly vyšší ve skupině HBO, ale nebylo dosaženo hladiny statistické významnosti). V letošní prospektivní randomizované studii s crossover designem byly hodnoceny efekty HBO v pozdním stadiu centrální mozkové příhody (ischemie CNS). Pacienti byli hodnoceni klinicky škálou neurologických skórovacích systémů (National Institute of Health Stroke Scale – NIHSS, ADL – perform activities of daily living) i funkčními zobrazovacími metodami. Ze studie vyplývá, že může dojít k statisticky vysoce významnému zlepšení neurologických funkcí u pacientů po mozkové mrtvici i v pozdějším období po prodělané atace. Výsledky dále naznačily, že dosud zdůrazňovaná anatomická ztráta (CT) nemusí být provázena vždy funkční a metabolickou ztrátou (SPECT). Díky crossover designu studie byla léčba HBO uplatněna i u pacientů původně zařazených do kontrolní skupiny s pozitivním výsledkem HBO ve srovnání s původním stavem. Co se týče onkologické problematiky, je známo, že hypoxie je kritická vlastnost solidních nádorů a podporuje přežívání nádoru, angioneogenezi, produkci růstových faktorů, glykolytický metabolismus a podporuje metastázování. Užití HBO se proto v onkologii týká:

• a) tzv. radiosensitizace – současnéhoužití HBO a radioterapie u vybraných agresivních a radiorezistentních (s vysokou mírou hypoxie v centru nádoru) tumorů zejména v oblasti CNS (glioblastomy, neuroblastomy), kdy v tzv. Cochranově metaanalýze z roku 2012 bylo potvrzeno snížení jednoleté i pětileté mortality, zlepšení tzv. lokální kontroly nádoru i nežádoucích účinků u pacientů s HBO ve srovnání s kontrolou,

• b) HBO k likvidaci škod způsobených radioterapií – tzv. pozdní poradiační poranění kostí a měkkých tkání (s výjimkou CNS). V jiné přehledové studii 28 prací s tématikou HBO u nádorů v období 2004–2012 bylo prokázáno, že zaprvé není důkaz, že HBO působí jako stimulátor růstu nádoru nebo podporuje recidivu, zadruhé že je doloženo, že HBO může mít tumor inhibující účinky u některých nádorových subtypů.

Dr. Michal Hájek následně ve svém sdělení představil retrospektivní analýzu dat pacientů léčených pro intoxikaci CO včetně inhalačního traumatu v ostravském centru v období od 1. září 2012 do 30. dubna 2013 (8 měsíců). Otrava oxidem uhelnatým je významným zdravotním, sociálním a ekonomickým problémem ve většině vyspělých zemí světa. Velmi často dochází i k hromadným nehodám s postižením deseti i více osob, jejichž příčinou jsou špatně fungující plynová zařízení nebo k nim dochází během požárů v obytných budovách. Bylo zde léčeno celkově 43 pacientů, z toho 20 žen (46 %), 17 mužů (40 %) a 6 dětí do 18 let věku (14 %). 8 pacientů bylo během léčby napojeno na umělou plicní ventilaci (18,6 %), ostatní dýchali spontánně. Co se týče místa nehody, primárního zásahu záchranných složek a primárního ošetření pacientů na oddělení urgentního příjmu, první místo zaujalo město Brno (13 pacientů, 30 %), následované Ostravou (9 pacientů, 21 %) a Olomoucí (7 pacientů, 16 %). Ze zdrojů intoxikace oxidem uhelnatým byl nejčastěji zaznamenán plynový kotel nebo ohřívač vody u 29 pacientů (68 %), kouřové zplodiny z požárů u 4 pacientů (9 %), porucha spali­nových cest komínového systému 4 pacienti (9 %) atd. Ze 41 hospitalizovaných případů bylo 17 pacientů (41 %) umís­těno na jednotce intenzivní péče (neurologie, interny, pediatrie) nebo na resuscitačním oddělení, ve 24 případech (59 %) na standardním oddělení. Jedna pacientka vyššího věku indikovaná z UP FN Brno zemřela v naší nemocnici na rozvoj ireverzibilního šokového stavu s podílem kardiogenní etiologie (vysoké hodnoty TnI) a multiorgánové dysfunkce, 2 pacienti (5 %) měli pří­znaky kognitivní dysfunkce během pobytu v nemocnici s poruchou krátkodobé paměti. U obou byla na místě nehody porucha vědomí s GCS 3. Na MRI mozku u jednoho z pacientů byly změ­ny v oblasti globus pallidum. Oba měli tendenci ke zlepšování neurologického nálezu během léčby HBO, která jim vzhledem k neurologickému postižení byla nadále poskytována (17, resp. 18 expozic). Všichni ostatní pacienti měli po skončení léčby a propuštění dobrý neurologický výsledek. Počet HBO expozic se v těchto případech pohyboval v rozmezí 1–3 expozic. Minimálně ve 12 případech se jednalo o nehody s postižením více než jedné osoby sou­časně. Závěrem byly prezentovány některé zajímavé případy.

Ing. R. Grünitz ze společnosti Haux Life Support představil 3 modely jednomístných komor plněných vzduchem, protože filozofie společnosti jednoznačně preferuje bezpečnost pacientů a z tohoto důvodu není podporováno užívání a výroba kyslíkem plněných komor. Součástí vybavení je zařízení na odvod vydechované směsi do prostoru mimo komoru (tzv. over­-board-dumping systém), což minimalizuje riziko požáru a udržuje koncentraci kyslíku v komoře pod 23 %. Novinkou je vybavení komory hyperbarickým plicním ventilátorem a dálkově řízenou infúzní pumpou.

Sekce 5 – Letecká medicína

Blok přednášek zahájil dr. Lubomír Šindelář prezentací 60 let oboru leteckého ORL lékařství. V průběhu přednášky vyjmenoval důležité osobnosti letecké ORL problematiky na ÚLZ včetně hlavních charakteristik směrování oddělení pod jejich vedením.

Další sdělení Ničí naše zdravie socialny jet lag? přednesl dr. Andrej Görčöš. V zajímavé prezentaci je popisován zatím málo diskutovaný problém, který údajně postihuje až 80 % populace. Jedná se o rozpor vnitřních hodin a nutnosti pracovat v nepravidelné nebo nevhodně nastavené pracovní době, tzv. sociální jet lag. Problém se tak týká například lékařů, policistů, ale i mnohých dalších profesí, kde je nutné pracovat zejména v nočních hodinách. Jako hlavní zdravotní důsledek přednášející uvedl zvýšené riziko obezity a s tím související kardiovaskulární morbiditu. Problém zasahuje i do psychické výkonnosti, protože až třetině lidí dle výzkumů chybí hodina spánku, 10 % pak více než tři hodiny spánku denně. Jako řešení autor navrhuje individuální pracovní dobu a zejména režimová opatření jako například dietu, dostatek pohybu a vhodnou organizaci odpočinku.

Prezentace dr. Ladislava Nováčka Využití Leksellova gama nože v oftalmologii popisuje indikace v očním lékařství pro využití této metody. Autor zdůrazňuje, že se jedná celosvětově o ty nejmodernější léčebné možnosti a výzkumy. V období 1995–2012 bylo v ČR Leksellovým gama nožem ošetřeno téměř 1 200 pacientů, nejvíce pro glaukom a uveální melanom, dále pro věkem podmíněnou makulární degeneraci a další. Na prezentovaných výsledcích je patrná velmi dobrá účinnost této léčebné modality. V případě uveálního melanomu se nabízí možnost zachování oka ve srovnání s devastujícím výkonem jako je exenterace očnice. Ve všech indikacích zatím probíhá výzkum, ale prezentované výsledky jsou i v následné diskuzi hodnoceny velmi slibně.

Dr. Ladislav Nováček poté přednesl i další příspěvek Syndrom suchého oka a jeho léčba v souvislosti s leteckou profesí. Nejdříve byl definován syndrom suchého oka, autor pak podrobněji popsal složení slzného filmu a jeho funkce. Na videích a obrázcích demonstroval, jak některé konzervační přísady (zejména benzalkonium-chlorid) mohou slzný film poškozovat. Přednášející je proto nedoporučuje používat, zejména v často užívaných očních kapkách, jako jsou například umělé slzy nebo antiglaukomatika. Nevhodnou nitrooční medikací je pak možno k syndromu suchého oka i přispívat.

Sekce 6 – Hyperbarická a potápěčská medicína

Dr. Jitka Zapletalová z VFN Praha se věnovala vlivu hyperbarické oxygenoterapie (HBO) u avaskulární nekrózy hlavice femuru, což je závažné onemocnění s potenciální invaliditou, postihující převážně mladší dospělé osoby. Důležité je zachycení a určení správné diagnózy v časné I. fázi tohoto onemocnění, kdy je HBO velmi účinná. HBO – svou schopností průniku 100 % O2 do objemově limitované tkáně (tedy kosti – po­dobně, jak potvrzeno u postradiačních osteonekróz nebo osteomyelitid) a fyzikálními vlastnostmi redukuje edém, při redukci intraoseálního tlaku a ústupu edému obnoví venózní průtok, rapidně zlepší mikrocirkulaci – a tím zvyšuje oxygenaci. Stoupající parciální tlak O2 v hypoxické oblasti a vasokonstrikční efekt HBO mimo redukci edé­mu, podporuje syntézu kolagenu, proliferační schopnost fibroblastů a podporuje kapilární neoangiogenezi. Asi nejpodstatnější je, že tato adjuvantní léčba HBO zabraňuje přechodu do dalších fází onemocnění, které jsou ireverzibilní a je nutno je řešit chirurgicky.

Dr. Tomáš Hyánek ve svém sdělení představil retrospektivní analýzu konsekutivního souboru 61 pacientů ošetřených v HBO komoře Nemocnice Na Homolce v období od 1. 1. 2012 do 31. 3. 2013. Za období 15 měsíců zde bylo v hyperbarické komoře léčeno 61 pacientů s diagnostikovanou intoxikací CO. Průměrný věk pacientů byl 37,9 let, medián 31 let. Na místě nehody 47 pacientů splňovalo kritéria Ostravské klasifikace st. III a výše (77 %). Při přijetí na ARO Nemocnice Na Homolce k HBO léčbě bylo 51 pacientů s odeznělou poruchou vědomí a GCS 15. U 10 pacientů přetrvává porucha vědomí GCS <9 (16,39 %). Podmínky intoxikace byly náhodné u 60 pacientů, o suicidální pokus se jednalo u 1 pacienta. Plynový spotře­bič na ohřev teplé vody v koupelně byl příčinou intoxikace u 49 pacientů (80,33 %), dále topení na propan butan u 5 pacientů, topení na pevná paliva u 3 pacientů, zplodiny spalovacího moto­ru u 2 pacientů, jeden pacient byl vyproštěn z požářiště. Zdroje pacientů: území hl. m. Prahy 42 pacientů (68,85 %), z regionu Středočeského kraje 3 pacienti, z ostatních regionů ČR 16 pacientů. 50 pacientů (81,97 %) bylo ošetřeno v době pohotovostní služby, tedy v době od 16:30 do 7:00 hodin. Indikace k HBO stanovena na místě nehody (telefonická konzultace, klinika, hladina COHb) u 37 pacientů (60,66 %), u ostatních pak v nemocnici (odd. urgentního příjmu, interní JIP, ARO). 10 pacientů (16,39 %) absolvovalo HBO expozici na UPV (umělá plicní ventilace), z nich 4 pacienti byli zlepšeni, GCS 15 a schopni extubace. Ze 61 pacientů bylo 7 pacientů dětského věku (12–16 let), všichni se závaž­ností intoxikace st. III dle ostravské klasifikace, jeden pacient na UPV. Všech 61 pacientů bylo nakonec dimitováno bez neurologického deficitu.

Trenčínský kolega dr. Oto Herman představil jediné státní pracoviště HBO na Slovensku, fungující na interním oddělení FN Trenčín. Pracoviště má 2 jednomístné komory. Za 13 let činnosti ošetřilo 1 158 pacientů a vykonalo 15 337 expozic. Spektrum diagnóz je následující: 43 % pacientů s cévní diagnózou (z toho téměř polovina diabetických defektů), 19,6 % pacientů s neuro­logickou diagnózou, 18,6 % z indikace ORL. Pracoviště HBO patří do struktury interního oddělení, což představuje přímou možnost poskytování komplexní diagnosticko-léčebné péče. V rámci komplexní péče o indikovaného pacienta je možnost doplnění angiologické diagnostiky a případného cévně-intervenčního výkonu, dále péče o ránu s možností technologie léčby podtlakem (NPWT), larvální léčby, lymfodrenáže a aplikace vlhké terapie. Výhodou takto včleněného pracoviště HBO do struktury lůžkového oddělení je konti­nuita poskytování a monitorování komplexní péče o pacienta. Autor závěrem představil 4 kazuistiky.

Dr. B. Klimešová představila problematiku kožních defektů na dolních končetinách, které představují závažný medicínský a společenský pro­blém, neboť jsou příčinou dlouhodobé morbidity nemocných a zhoršují kvalitu jejich života. Vznikají nejčastěji na podkladě kombinace více faktorů, kdy nejvýznamnějším původcem je tkáňová ischemie vedoucí k hypoxii rány se spolupodílem infekce. Defekty vznikají nejčastěji v terénu venózní insuficience (75 %), aterosklerózy končetinových tepen (8 %) a komplexních změn při diabetu (3 %) a asi 12 % pacientů i přes pravidelnou péči dospěje k amputaci dolní končetiny. Péče o defekty dolních končetin musí být vždy komplexní, často víceoborová, zahrnující chirurgické ošetření rány a léčbu infekce, cévní intervenční metody, metabolickou kompenzaci pacienta a v neposlední řadě snahu o zlepšení oxygenace rány (hyperbarická léčba). Cílem hyperbarické léčby je zvýšení tenze O2 ve tkáni s následnou podporou hojení, angiogeneze, podpora imunitních mechanismů v oblasti defektu dolní končetiny a posílení účinku antimikrobiálních léčiv.

Sekce 7 – Letecká medicína

První sdělení dr. Miroslava Kocourka Dispenzarizace po onkologickém onemocnění u létajícího personálu na chirurgii ÚLZ bylo bohužel jen přečteno doslova v zastoupení (doc. Šulc), autor byl na pracovní cestě. Autor se zabýval přehledem 31 dispenzarizovaných letců pro nádor. Více než třetinu dispenzarizací tvořily karcinomy prostaty. Na příkladu dopravního letce se zjištěným Gravitzovým nádorem byl pak ukázán přístup k těmto nemocným.

Referát dr. Miroslava Voroneckého 60 let ÚLZ a historie neurologického oddělení byl velice detailním přehledem všech lékařů a jejich práce na tomto oddělení.

Dr. R. Živná v příspěvku Head-up tilt table test (HUT) a jeho využití vysvětlila velký význam tohoto vyšetření při posuzování letecké způsobilosti. Za dobu užívání od roku 2007 HUT ukázal při 98 vyšetřeních 44 nemocných.

Přednesený referát Kazuistika – Neobvyklý sonografický nález při preventivní prohlídce autorů dr. Lenky Jugmanové a dr. Antonína Bendy se zmiňoval o náhodném nálezu rozsáhlého nádoru jater u pacienta a jeho následné léčbě. Bylo předvedeno i video s ukázkou ultrazvuku zvýrazněného kontrastem bublinkami (CEUS). Především dva poslední referáty přinesly nové pohledy na některé vyšetřovací metody, a to se odrazilo i v následné diskusi.

Sekce 8 – Hyperbarická a potápěčská medicína

Dr. Jakub Honěk představil výsledky prospektivní práce hodnotící soubor celkově 47 potápěčů po simulovaném sestupu v hyperbarické komoře. V první skupině byl u 34 potápěčů, z toho 19 s PFO (33±8 let; 74 % muži) a 15 po katetrizačním uzávěru (41±9 let; 80 % muži), proveden sestup do 18 m na 80 minut podle tabulek US Navy Air Decompression Procedure 1996. Ve druhé skupině byl u 13 potápěčů, 8 s PFO (33±5 let; 80 % muži) a 5 po katetrizačním uzávěru (33±12 let; 100 % muži), proveden sestup do 50 m na 20 minut dle stejných dekompresních tabulek. Po výstupu byl sledován výskyt žilních bublin echokardiograficky a arteriálních bublin pomocí transkraniální dopplerovské sonografie (TCD). Výskyt bublin byl sledován pulzním dopplerovským vyšetřením po dobu jedné minuty ve výtokovém traktu pravé komory (venózní bubliny), respektive v arteria cerebri media (arteriální bubliny) dříve popsaným způsobem. Po ponoru do 18 m byly bubliny ve venózní krvi detekovány u 74 % potápěčů s PFO a u 80 % potápěčů po katetrizačním uzávěru (p=1,0), v arteriální krvi u 32 % vs. 0 % (p=0,02). Čtyři potápěči (21 %) s PFO a průkazem bublin v arteriální krvi prodělali po sestupu DCS a byli okamžitě léčeni v hyperbarické komoře, obtíže neměl žádný potápěč po katetrizačním uzávěru. Po ponoru do 50 m byly bubliny ve venózní krvi detekovány u 88 % potápěčů s PFO a u 100 % potápěčů po katetrizačním uzávěru (p=1,0), v arteriální krvi u 88 % vs. 0 % (p<0,01). Dva potápěči (25 %) s PFO a průkazem bublin v arteriální krvi prodělali po sestupu DCS a byli okamžitě léčeni v hyperbarické komoře, obtíže neměl žádný potápěč po katetrizačním uzávěru. Závěrem bylo konstatováno, že katetrizační uzávěr PFO může vést k úplné eliminaci výskytu arteriálních bublin a DCS u potápěčů po simulovaných sestupech v hyperbarické komoře.

Doc. Evžen Hrnčíř se zabýval problematikou legislativní vyhlášky č. 79/2013 Sb., o pracovně-lékařských službách (kterou se provádí některá ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách), která nabyla účinnosti dne 3. 4. 2013. Tento předpis vymezuje a upřesňuje povinnosti zaměstnavatelů při poskytování pra­covně-lékařských služeb jejich zaměstnancům. Týká se to všech zaměstnavatelů, mezi nimi i těch, kteří zaměstnávají pracovníky pracující ve zvýšeném tlaku vzduchu. Všichni pracovníci, kteří mají být zařazeni na práci ve zvýšeném tlaku vzduchu, se před nástupem do této práce musí podrobit vstupní pracovně-lékařské prohlídce. Náplní této prohlídky je pracovní anamnéza, komplexní fyzikální vyšetření, základní chemické vyšetření moči a močového sedimentu, krevní obraz a diferenciální rozpočet, ALT, AST, GMT, kreatinin, glykemie, otoskopické vyšetření a zjištění průchodnosti Eustachovy trubice, spirometrické vyšetření, zátěžové EKG vyšetření a RTG snímek hrudníku. Náplň periodické pracovně-lékařské prohlídky je stejná jako náplň vstupní pracovně-lékařské prohlídky s tím, že její součástí není provedení zátěžového EKG vyšetření a rentgenového snímku hrudníku. Podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 79/2013 Sb., část I., oddíl 3.6., jsou kontraindikací pro práci v atmosférickém přetlaku: poruchy krevního oběhu spojené s pravolevým zkratem, spontánní pneumotorax v anamnéze, nemožnost náležitého vyrovnávání tlaku mezi dutinou nosní a středouším nebo mezi dutinou nosní a vedlejšími dutinami nosními, glaukom, nedokonale sanovaný chrup s dutinami vyplněnými plynem pod plombami, epilepsie (u potápěčů), klaustrofobie a těhotenství. Specializované vyšetření, jehož výsledky budou zohledněny při vydání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci v atmosférickém přetlaku, je nutné provést před zařazením na tuto práci u pracovníků trpících obezitou, závažnými porucha­mi zrakové ostrosti, závažnými nemocemi kardiovaskulárního systému, CNS, dýchacích cest, jater, ledvin, krve a krvetvorných orgánů, žláz s vnitřní sekrecí, GIT, pohybového systému, poruchami sluchu, chronickými infekčními a kožními nemocemi apod.

Kolega dr. Pavel Macura shrnul problematiku bronchiálního astmatu u potápění. V moderním pojetí posuzování zdravotního stavu potápěčů nelze považovat toto onemoc­nění za absolutní kontraindikaci k přístrojovému potápění. Tomuto sportu se věnuje stále širší okruh zájemců, kteří začínají mnohdy ve vyšších dekádách svého života. Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Pokud jsou dýchací cesty zúženy nebo zcela uzavřeny, například hlenovou zátkou, bron­chospasmem, jako tomu může být právě u asthma bronchiale, akutní bronchitidy, či chronické obstrukční plicní nemoci, pak expandující vzduch za překážkou může způsobit plicní barotrau­ma, vzduchovou plicní embolii, pneumotorax, které mohou vyústit až k smrti potápěče. Podobné patofyziologické mechanismy se rozvíjejí v případě zadržení vzduchu za přepáž­kou – tzv. air trapping (např. hlenová zátka). Zadržený vzduch vede k poškození plic za překážkou bez ohledu na rychlost, s jakou se potápěč vynořuje. Dle literárních údajů a statistik DAN International (Diving Alert Network), se záchvaty asthma bronchiale při potápění vyskytují jen zřídka. Mezi nejčastější příčiny, které mohou vyvolat bronchiální obstrukci u potápěčů, patří chlad, stres, námaha (potápění v proudech), aerogenní pylové alergeny (potápění v pylové sezoně ve spojení s nedodržením doporučeného léčebného plánu) aj. Mezi absolutní kontraindikace potápění patří trvalé snížení hodnot FEV₁/VC pod 0,7 a FEV₁ a FVC pod 80 % náležité hodnoty. Mezi relativní kontraindikace potápění se zahrnují asymptomatické stadium onemocnění s normálními spirometrickými hodnotami, přítomnost některého z vyvolávajících faktorů (např. pylová sezóna) a léčené, námahou indukované asthma bronchiale.

Díky bohaté účasti zdravotnických pracovníků z pořádajícího Ústavu leteckého zdravotnictví Praha bylo registrováno celkem 150 účastníků a letošní účast na konferenci tak převyšovala předešlé ročníky. V příštím roce se uskuteční 4. Ostravské dny hyperbarické medicíny, předběžně v termínu 18.–20. (21.) 6. 2014.

MUDr. Michal Hájek

Centrum hyperbarické medicíny

Městská nemocnice Ostrava

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: michalhajek@mnof.cz