K problematice Sudeckovy dystrofie

Poznámky k článku „Komplexní regionální bolestivý syndrom při léčbě ran“ publikovaném v Hojení ran 7, 2: 21–24, 2013.

Úvod

V článku „Komplexní regionální bolestivý syndrom při léčbě ran“ olomouckého autorského kolektivu Stašek, Řezáč, Bébarová, Tüdös, Prášil, Gabrhelík, publikovaném v čísle 2/2013, nelze neocenit detailně zpracovanou klasifikaci onemocnění, diagnostiku a zejména přehled terapeutických metod včetně fyzioterapeutických, psychoterapeutických, intervenčních a neurostimulačních. Cílem tohoto sdělení je stručně doplnit a rozšířit některé poznatky, týkající se především etiopatogeneze a jedné z dalších léčebných metod, které v článku nejsou zmíněné.

Etiopatogeneze onemocnění

Přestože je onemocnění známo již déle než jedno století, nebyla patogeneze dosud jednoznačně objasněna. Byly popsány možné patogenetické mechanismy jako zánět, senzibilizace neuronů v míše, změna prahu pro pocit bolesti, patologické impulzy z poškozených nervů nebo porušená modulace opioidů v sympatických gangliích (Krásová 1995). Předpokládá se i iatrogenní podíl ve vývoji onemocnění, spočívající v nedostatečně tlumené bolesti pacienta při vzniku úrazu či v souvislosti s opakovanými a nešetrnými repozicemi zlomenin, při neadekvátním operativním řešení úrazů pohybového aparátu, příliš těsně přiložené sádrové fixaci apod. (Pitřík et Kundrát 1985; Krásová 1995). Nicméně všeobecně akceptovaný mechanismus spočívá v reflexní dysregulaci (nerovnováze) autonomního nervového systému v postižené oblasti (Leriche 1930). Předpokládá se, že edém měkkých tkání mechanicky poškozuje terminální nemyelinizovaná nervová zakončení s následnou nadměrnou aktivací (převahou) sympatiku, poruchou vazomotoriky ve smyslu vazokonstrikce, s hypoperfúzí, vývojem lokální ischemie, hypoxie a acidózy, které dále snižují práh bolesti a její toleranci. Dochází k poruše rovnováhy mezi novotvorbou a resorpcí kostní tkáně ve prospěch hyperfunkce osteoklastů s výslednou typickou dekalcinací (Pitřík et Kundrát 1985). Vzniklý otok vede k dalšímu zhoršení hypoxie a uzavření bludného kruhu.

Metoda hyperbarické oxygenoterapie a její léčebné využití

Právě sled etiopatogenetických faktorů nás může nasměrovat k účinné terapii, kterou olomoučtí kolegové ve svém článku zcela opomněli zmínit, a tou je hyperbarická oxygenační terapie (hyperbarická oxygenoterapie, hyperbaroxie, dále HBO). HBO je systémová léčebná metoda, spočívající v intermitentním inhalačním podání 100% kyslíku za podmínek tlaku vyššího, než je tlak atmosférický. Mezi akutní indikace řadíme dekompresní onemocnění, plynovou embolii, těžkou otravu oxidem uhelnatým, těžkou anaerobní nebo smíšenou nekrotizující infekci měkkých tkání, akutní traumatickou ischemii a stavy po replantaci končetiny. Mezi chronické indikace patří chronická refrakterní osteomyelitida, obtížně se hojící defekty různých příčin (ischemické, venózní, smíšené, diabetické (Hájek 2011a,b). Velkou část spektra našich pacientů tvoří nemocní s ušními indikacemi, náhlou percepční nedoslýchavostí, ušními šelesty apod. Pozitivní efekt HBO se týká také problematiky onkologických nemocných (Mayer 2013), což dokazují výsledky metaanalýz tzv. Cochranovy databáze systematických přehledů. Jedná se o tzv. radiosenzitizaci – současné užití HBO a radioterapie u vybraných agresivních a radiorezistentních tumorů s prokázaným snížením mortality, zlepšením tzv. lokální kontroly nádoru i nežádoucích účinků u pacientů s HBO ve srovnání s kontrolou (Bennett et al. 2012), a dále likvidace škod způsobených radioterapií v rámci tzv. pozdního poradiačního poranění kostí a měkkých tkání s výjimkou centrální nervové soustavy (CNS) (Bennett et al. 2012).

Efekty a mechanismy HBO na různých úrovních organismu

Během HBO dochází k vazokonstrikci, snížení otoku díky poklesu krevního průtoku ve tkáních až o 20 % při současném zvýšení parciálního tlaku kyslíku ve tkáních. Zvýšený tlak kyslíku ve tkáni zesiluje růst fibroblastů, tvorbu kolagenu, angiogenezi a fagocytární schopnosti hypoxických leukocytů. HBO také stimuluje aktivitu potlačených osteoblastů.

HBO tak může narušit řetěz fyziopatologických mechanismů, které stojí za rozvojem tohoto onemocnění. Také bylo zjištěno, že během 24 hodin po aplikaci HBO dochází k významnému ovlivnění více než 8 100 genů (Godman et al 2010). Upregulovány jsou antioxidační, protektivní (hemoxygenáza 1, proteiny tepelného šoku-HSP), protizánětlivé geny a geny pro růstové a reparační faktory a hormony, zatímco geny prozánětlivé a apoptotické geny jsou downregulovány.

Výsledky HBO v léčbě Sudeckovy dystrofie

Léčebné využití HBO není v našich zemích rozhodně novinkou. Datuje se do roku 1966, kdy kolegové z oddělení ortopedie Městské nemocnice Ostrava začali metodu pro nemocné využívat a své první zkušenosti a výsledky léčení následně publikovali (Faifka et Kundrát 1975).

V roce 1985 Dr. Pitřík s kolektivem prezentovali soubor celkově 89 komplexně léčených (kombinace farmakoterapie, rehabilitace a HBO) pacientů. Jednalo se v 71 % případů o muže, 90 % případů bylo traumatické etiologie. Celkově došlo u 87 % případů k výraznému zlepšení, ve zbytku k částečnému efektu, ani v jednom případě nedošlo ke zhoršení či stagnaci stavu. Ke zlepšení, resp. vymizení patologických změn na RTG snímcích došlo s odstupem 2–3 měsíců po zlepšení klinického nálezu.

Opakovaně byly výsledky publikovány na celostátních konferencích hyperbarické medicíny (Krásová 1995; 2000, Emmerová et al. 2005). V souboru 66 nemocných (36 žen a 30 mužů) léčených v letech 1988–1991 byli všichni pacienti k HBO indikováni ortopedem ve 2. stadiu onemocnění, ve 45 případech šlo o postižení dolní končetiny a v 21 případech horní končetiny. 100 % nemocných trpělo otokem a bolestmi v postižené oblasti, 72 % případů bylo traumatické etiologie a 79 % pacientů mělo přiložen sádrový obvaz či dlahu. Doba od vzniku k indikaci a započetí HBO byla průměrně 138 dnů, tedy přes 4 měsíce. Všichni pacienti byli předtím léčeni ortopedem nebo chirurgem medikamentózně (lytické směsi, analgetika, antiflogistika, vazodilatancia, neuroleptika, benzodiazepiny, antihistaminika, kortikoidy) i rehabilitačně, přičemž HBO byla indikována až jako ultimum refugium. Soubor byl léčen metodou HBO po dobu 90 minut při tlaku 0,3 MPa (3 ATA), celkově v průměru 20 expozicemi. Hodnocení výsledku bylo opět provedeno ortopedem či chirurgem. Celkově v 8 % případů došlo k úpravě k normě, u 65 % případů došlo ke zlepšení, u 15 % zůstal stav stejný a 12 % pacientů se nedostavilo ke kontrole a nebylo možné je hodnotit. Tento soubor 66 pacientů byl pozván ke kontrole v roce 1995 ke zhodnocení obtíží po 4–7 letech od vzniku choroby. Ke kontrole se dostavilo pouze 36 pacientů, nicméně 30 z nich se vrátilo buď do zaměstnání, nebo odešlo do starobního důchodu bez větších potíží. Pouze 1 z 11 pacientů se nemohl vrátit ke své původní práci. U všech pacientů, kterým byl uznán invalidní důchod, byla zahájena HBO déle než jeden rok od začátku onemocnění (Krásová 1995).

Ve sledovaném statistickém přehledu diagnóz léčených pacientů, který každoročně v našem centru provádíme, se zde v letech 1965–2004 léčilo celkově 603 pacientů se Sudeckovou dystrofií z celkového počtu 13 608 léčených pacientů (tj. 4,5 % všech pacientů). V posledních letech se počet léčených pacientů se Sudeckovou dystrofií v našem centru pohybuje v průměru kolem 10 případů ročně, největší počet jsme zaznamenali v roce 2005 (16 případů, z toho 10 mužů a 6 žen). Pacienti jsou k nám referováni z velkého počtu chirurgických i ortopedických ambulancí po celém kraji a někdy i mimo něj.

V letech 2000–2004 v našem souboru nemocných figurovalo 33 pacientů se Sudeckovou dystrofií, z nichž 21 (64 %) mělo po naší léčbě mírné zlepšení nálezu, 7 pacientů (21 %) výrazné zlepšení, 3 pacienti (9 %) byli bez léčebného efektu a 2 pacienty (6 %) nebylo možno hodnotit (obr. č. 1). V souboru z let 2000–2007 bylo z celkového počtu 68 léčených pacientů 50 % mírné zlepšeno, 31 % výrazně zlepšeno, 12 % bylo bez efektu a 7 % pacientů nebylo možno hodnotit.

Stejně jako u nás je HBO u tohoto onemocnění aplikována i v zahraničí. V dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii (Kiralp 2004) bylo ze 71 pacientů s posttraumatickou Sudeckovou dystrofií na horní končetině stupně I–II zařazeno 37 pacientů do skupiny léčených HBO, zbývajících 34 pacientů do kontrolní skupiny (hyperbarický vzduch). Obě skupiny absolvovaly 15 expozic v hyperbarické komoře při tlaku 0,24 MPa (2,4 ATA) po dobu 90 minut, pouze pacienti v rámci kontrolní skupiny dostávali do masek místo kyslíku vzduch (tzv. „sham treatment“). Bolest, otok a rozsah pohybu v zápěstí byly hodnoceny před léčbou, po 15. expozici a dále za 45 dnů. Ve skupině HBO bylo zaznamenáno statisticky významné snížení bolesti a otoku a zvýšení rozsahu pohybu před a po léčbě. Ve srovnání obou skupin měla skupina HBO statisticky významně (na hladině p<0,001) lepší výsledky ve srovnání s kontrolou ve všech parametrech (po 15 i 45 dnech v parametrech bolest, otok, flexe zápěstí) s výjimkou extenze zápěstí, která byla větší, ale pod hranicí statistické významnosti (tab. č. 1). Podobné výsledky byly zaznamenány i v dalších studiích (Tuter et al. 1997; Peach 1995).

Diskuse

Indikační spektrum schválené k léčbě HBO z veřejného pojištění v České republice dle vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 zahrnuje 21 onemocnění a klinických stavů. Patří mezi ně i diagnóza Sudeckova dystrofie. V rámci systému klasifikace nemocí MKN 10je označena jako M 89.0, v indikačním seznamu figuruje pod názvem algoneurodystrofie mezi chronickými stavy s frekvenčním omezením 40 expozicemi za rok. HBO se podílí příznivě na řešení akutních i chronických stavů, urychleném hojení problematických ran, defektů, těžkých život ohrožujících nekrotizujících infekcí, onkologických i neurologických problémů. Mezi současnými moderními léčebnými metodami má velmi komplexní efekt – antiischemický, antibakteriální, protizánětlivý a signální. V posledních 5 letech přibývá kvalitních důkazů o prospěšnosti metody v mnoha oblastech medicíny včetně metaanalýz randomizovaných i nerandomizovaných studií. Užití HBO má nepochybně již nyní význam v moderní medicíně, neboť přináší lepší funkční výsledky, snižuje morbiditu, mortalitu a zmírňuje následky mnoha patologických stavů zejména úrazové a infekční etiologie při současné finanční efektivitě vynaložených prostředků. Implementace HBO do léčebného procesu prokazatelně přináší finanční úsporu přes její nezanedbatelné finanční náklady. Jsou dostupné studie prováděné ve zdravotních systémech ekonomicky vyspělých zemí – Austrálie, UK, USA, Švédska, Itálie, Německa a Kanady.

Shrnutí a závěry

Přes výše uvedené výsledky dosud HBO nebyla obcí odborníků přijata mezi tzv. standardní metody léčby v takové míře, jakou by si evidentně zasluhovala. Stále se na ni nahlíží jako na cosi exotického či neobvyklého. V doporučených postupech příslušných odborných společností by měl být význam HBO korektně a spravedlivě formulován. Bylo by velmi prospěšné, kdyby byly výsledky vědeckého bádání akademickou obcí posuzovány komplexně, objektivně a bez předsudků. Pokud se tak nestane, bude metoda HBO komunitou lékařů stále bagatelizována, opomíjena a nebude rozvíjena a rozšiřována tak, jak si na základě vědeckých studií zaslouží. Výše uvedené se jistě týká i autorského kolektivu z pracovišť olomoucké LF a UP. Nechce se věřit, že kolegové při koncipování práce nenarazili v literatuře na význam HBO v této oblasti. To, že na daných pracovištích či v celé nemocnici není k dispozici zařízení hyperbarické komory, neznamená, že metoda není prospěšná nebo jinde dostupná. Obzvláště, když z jiných klinik stejné nemocnice jsou k nám pacienti pro jiná onemocnění odesíláni (včetně pracoviště jednoho ze spoluautorů). Bylo by nepochybně slušností a kolegiálností vůči komunitě pracovníků našeho oboru příště metodu HBO minimálně zmínit.

Z výše uvedeného článku vyplývá, že pacientům lze relativně velmi jednoduchým způsobem poskytnout vyšší standard služeb a přitom ušetřit finanční prostředky v systému zdravotního i sociálního pojištění.

Zdá se, že v krátké budoucnosti na základě současných vědeckých poznatků bude zejména pro fakultní léčebná zařízení nezbytné nabídnout metodu HBO svým pacientům.

MUDr. Michal Hájek

Centrum hyperbarické medicíny

Městská nemocnice Ostrava

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: michalhajek@mnof.cz