American Burn Association: 45^th Annual Meetinga

Palm Springs, California

Ve dnech 23.–26. dubna 2013 se v Palm Springs v Kalifornii konal již 45. ročník setkání početné skupiny zástupců Americké popáleninové asociace. Netřeba zmiňovat, že se jedná o celosvětově nejprestižnější organizaci shromažďující prakticky všechny přední a špičkové odborníky v léčbě všech forem termického traumatu. Bylo mi tedy velkou ctí, že jsem se mohl tohoto ročníku aktivně zúčastnit i já. Dostat se pro neameričana na takovou akci není úplně jednoduché a tento fakt potvrzovala i samotná účast zástupců zemí mimo severní Ameriku. Z Evropy přijeli celkem tři zástupci, mimo mě ještě dva Angličané, byli přítomni také tři zástupci černého kontinentu a poté asi tucet Asiatů spolu se dvěma Australany.

Očekávání byla z mé strany obrovská, nejen po odborné stránce, ale také po stránce společenské. Přeci jenom jedná se o destinaci, u které se dá očekávat mnoho „supersportů“, ještě víc velmi bohatých lidí a v neposlední řadě také velké množství silikonem „prošpikovaných“ paniček.

Musím říct, že ani moje nejbujnější fantazie nemohla obsáhnout vše, co se během toho týdne stalo. Od prostého nákupu zdánlivě běžné americké důchodkyně, která následně odjela ve Ferrari, až po neuvěřitelně obézní obsluhu jednoho celosvětově velmi proslulého restauračního řetězce. Chvílemi jsem měl pocit, že mě obsluhují dva někdy dokonce čtyři lidé, přesto šlo stále o jednoho člověka (většinou ženu). Nicméně musím říct, že geograficky se jedná o naprosto úžasné místo uprostřed hor a pouští. Nemohl jsem si odpustit řadu komentářů na sociální síti v tom duchu, že v Palm Springs se musí mít i bezdomovci lépe než já v ČR, což byla pochopitelně nadsázka.

Celkem bylo během kongresového maratónu prezentováno 268 příspěvků, z nichž alespoň ta část, kterou jsem měl možnost shlédnout, patřila v drtivé většině k tomu nejkvalitnějšímu v oblasti preklinického a klinického výzkumu, observačně-epidemiologických prací a také pochopitelně hodnocení velmi početného zastoupení preventivních akcí s plánováním dalších. Je pozoruhodné, jak takto obrovský kolos dokáže na řadě projektů velmi jednolitě spolupracovat ku prospěchu věci. Monocentrické studie byly sice zastoupeny, ale troufám si říci, že zcela minoritně. Řada právě z těch nejkvalitnějších prací byla právě výsledkem velmi úzké spolupráce několika mnohdy i desítek popáleninových center napříč USA. V této souvislosti jsem si musel povzdychnout „ó Evropo, toliko se toho ještě musíš učit.“ Hlavně ve vzájemné spolupráci, vypracování jednotlivých postupů, které jsou závazné pro všechny a usnadňují a koneckonců také zkvalitňují péči o popálené pacienty. V tomto máme my z Evropy stále relativně velké mezery.

Ale abych se dostal k odbornému programu. Byla prezentována prakticky všechna klíčová témata dnešní doby, přesto vzhledem k zaměření časopisu pominu jistě atraktivní témata týkající se celkové péče o kriticky nemocné, nutrice, mikrobiologie, inhalačního traumatu a dalších a zaměřím se na podle mě nejzajímavější příspěvky z pohledu wound-managementu a péče o jizvy.

První z příspěvků, které zasluhují pozornost, patří kolektivu autorů z U.S. Army Institute of Surgical Research, Fort Sam Houston, Texas. Lairet et al. prezentovali výsledky studie s krytím OxyBand, což je nové krytí usnadňující difůzi kyslíku do oblasti donorské plochy. Autoři srovnávali rychlost reepitelizace a bolestivost při výměně krytů. Jako komparátor byl použit Xenoform. V obou sledovaných parametrech došlo ke zlepšení. V případě zhojení defektů byla průměrná doba ve skupině s OxyBandem 9,3±1,7 dní, Xenoform 12,4±2,7 dní (p<0,001). V případě bolestivosti došlo u pacientů s OxyBandem ke statisticky signifikantnímu snížení (p<0,05).

Další ze zajímavých přednášek patřila skupině kolem Vlieta z University of Southern California, Los Angeles, California. Ve své práci se zaměřili na srovnání ceny-efektivity u topických krytí obsahujících stříbro. Srovnání bylo prováděno na skupině pacientů, jejichž povrchní popálenina byla léčena Mepilex Ag nebo Aquacel Ag a skupinou pacientů se silver-sulfadiazinem (SSD). Ve všech provedených srovnáních, včetně (QALYs) quality-adjusted life years, byly kryty určené pro uzavřenou metodu hojení daleko lepší. Nutno podotknout, že toto respektuje celosvětový trend v naprosté redukci používání SSD právě ve prospěch Mepilex Ag nebo Aquacel Ag.

Další velká skupina přednášek se týkala problematiky hypertrofických jizev a možností jejich včasné detekce.

Jako velmi inspirativní hodnotím příspěvek Kwana et al. z University of Alberta, Edmonton, Canada. Jejich studie byla zaměřena na časnou detekci sérových koncentrací transformujícího růstového faktoru β (TGF-β), decorinu a interleukinu-1β (IL-1β) právě na následné riziko rozvoje hypertrofických jizev u popálených pacientů. Výsledkem bylo, že zejména decorin a IL-1β v časné fázi a zvýšené sérové koncentrace TGF-β v pozdní fází jsou nezávislými rizikovými faktory pro hypertrofický typ hojení.

Hned v následující přednášce zazněla nová možnost terapie již zrajících hypertrofických jizev. Ghahary et al. z University of British Columbia, Vancouver, Canada, zkoušeli efektivitu nového anti-fibroproliferativního faktoru s názvem FibroStop 1. Základem celé studie byl předpoklad, že tento faktor ovlivňuje klíčovou extracelulární matrixovou komponentu – matrix-metalloproteinázu (MMP). Výsledkem byla výrazná stimulace MMP-1 a MMP-3 po podání 25 mcg/mlFibroStop 1. Nicméně šlo pouze o preklinickou studii, účinek na lidech bude muset být dále zkoumán.

Naopak mezi neustále skloňovanou problematiku patří samotná hladina plazmatického stříbra při lokálním použití preparátů obsahující právě stříbro. Této skutečnosti si byl vědom také Barillo se svým týmem z University of Scranton, Pensylvania a University of San Antonio, Texas. Prezentována byla experimentální práce na animálním modelu, ve kterém byla zkoumána úroveň přestupu koloidního a nanokrystalického stříbra přes hluboce popálenou plochu. Plocha byla infikována před použitím stříbra kmeny Pseudomonas aeruginosa v koncentraci 10⁶ CFU/ml. V případě koloidního stříbra nebyla detekována žádná plazmatická koncentrace ve dnech 4, 6, 8 a 10. U nanokrystalického stříbra byly dny 4 a 6 bez detekce plazmatické koncentrace, ale u jednoho zvířete došlo k elevaci plazmatických hodnot na 25 ppb 8. den používání a u druhého zvířete byly hodnoty dokonce 51 ppb 10. den používání krytů se stříbrem. Nicméně obě hodnoty byly pod doporučenou plazmatickou koncentrací, která je brána jako neškodná (50–100 ppb).

Nicméně jakkoliv tady velebím kvalitu péče, která je poskytována v USA, myslím si, že není o nic kvalitnější než ta, kterou dostávají naši pacienti. Zásadní rozdíl, promiňte mi ten komentář, je ale v tom, že tu českou kvalitní popáleninovou školu z drtivé většiny reprezentují extrémisté, nadšenci a nejsou výjimkou i šílenci (snad mi toto kolegové odpustí), kteří mnohdy za hranicí sebeobětování čelí nepřízni osudu těžce a kriticky popálených pacientů a velmi zodpovědně přistupují také k léčbě minoritních popálenin. Přesto se jejich hmotné požitky nedají s kolegy v zahraničí srovnávat. O naší kvalitě svědčí také skutečnost, že řada z účastníků kongresu znala relativně velké množství českých „popáleninářů“.

Závěrem bych chtěl říct, jakkoliv zdánlivě velebím USA, jsem rád, že jsem Čech a na úprk zatím nemyslím. Jak říká jeden můj kolega „Ona i ta česká kotlina má něco do sebe“.

K dokreslení celé situace a lepší názornost mi dovolte pár fotografií.

MUDr. Břetislav Lipový

B.Lipovy@seznam.cz