Respiračný epitelový adenomatoidný hamartóm nosovej dutiny: opis prípadu zriedkavej lézie sinonazálnej oblasti

Stáhnout PDF English info

Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma of the nasal cavity: A case report of a rare lesion of the sinonasal region

Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma (REAH) is a rare benign lesion originating from the mucosal epithelium of the nasal cavity and paranasal sinuses. We describe a 51-year-old man with a history of persistent difficulty breathing and feeling of stuffy nose. He was diagnosed to have a large polypoid mass in the right nasal cavity with a stalk arising from the olfactory cleft. Grossly, it was a compact polyp measuring 40 × 32 × 10 mm with a smooth surface. The histology confirmed the diagnosis of REAH with predominance of glandular structures with a transition to seromucinous hamartoma. After the operation, the clinical problems had disappeared and the patient was free of recurrence. Despite rare occurrence, REAH should be included in the differential diagnosis of sinonasal polypoid masses, especially of those which originate from the posterior part of the nasal septum or olfactory cleft. Early recognition and correct diagnosis prevent unnecessary aggressive surgery and other burdensome examinations.

Keywords:

nasal polyps – respiratory epithelial adenomatoid hamartoma – sinonasal masses

Autoři: V. Bartoš ¹; P. Rác ²; A. Skálová ³
Působiště autorů: Martinské bioptické centrum, s. r. o., Martin Odborný garant: prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc. ¹; Nemocnica s poliklinikou, Považská Bystrica Otorinolaryngologická ambulancia Lékař: MUDr. Peter Rác ²; Bioptická laboratoř, s. r. o., Plzeň Odborná vedoucí lékařka: prof. MUDr. Alena Skálová, CSc. ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2024; 104(4): 207-211
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Respiračný epiteliálny adenomatoidný hamartóm (REAH) je zriedkavá benígna lézia pochádzajúca z epitelu sliznice nazálnej dutiny a prínosových dutín. V práci opisujeme prípad 51-ročného muža s anamnézou pretrvávajúceho sťaženého dýchania a pocitu upchatého nosa. Diagnostikovanú mal veľkú polypovitú masu v pravom nosovom priechodne so stopkou vyrastajúcou z čuchovej štrbiny. Makroskopicky išlo kompaktný polyp rozmerov 40 × 32 × 10 mm s hladkým povrchom. Histologické vyšetrenie potvrdilo diagnózu REAH s ložiskovo výraznou prevahou žľazových štruktúr s prechodom do seromucinózneho hamartómu. Po operácii klinické ťažkosti ustúpili a pacient je v súčasnosti bez známok recidívy. Napriek zriedkavému výskytu by mal byť REAH zahrnutý v diferenciálnej diagnostike sinonazálnych polypovitých más, najmä ak pochádzajú zo zadnej časti nazálneho septa alebo olfaktoriálnej štrbiny. Včasné rozpoznanie a správna diagnóza predchádzajú zbytočným agresívnym chirurgickým intervenciám a ďalším zaťažujúcim vyšetreniam.

Klíčová slova:

respiračný epiteliálny adenomatodný hamartóm – nazálne polypy – sinonazálne masy

ÚVOD

Ochorenia nosových a prínosových dutín sprevádzané tvorbou solídnych a polypovito rastúcich rezistencií (v anglickej literatúre označovaných ako „sinonasal masses“) sú v klinickej praxi časté (5). Väčšinu z nich tvoria nenádorové lézie, v rámci ktorých dominujú inflamatórne sinonazálne polypy súvisiace s chronickou rinosinusitídou (5). Benígne nádory sú zriedkavejšie a malígne neoplázie sa vyskytujú skôr výnimočne (5). Bez ohľadu na pôvod majú „sinonazálne masy“ veľmi podobnú symptomatológiu aj morfologický vzhľad.

Klinické príznaky sa spočiatku zdajú byť banálne a pacienti sami alebo aj všeobecní lekári ich často prehliadajú. Zvýšenú pozornosť si vyžadujú najmä jednostranne rastúce lézie, ktoré sú v porovnaní s bilaterálnymi zriedkavejšie, ale u ktorých je väčší predpoklad nádorových zmien (10). V takýchto prípadoch je potrebné čo najskôr realizovať bioptické vyšetrenie na odhalenie prípadnej malignity a zahájenia adekvátneho klinického manažmentu.

Respiračný epiteliálny adenomatoidný hamartóm (REAH) je relatívne nová nozologická jednotka, ktorá je vo WHO klasifikácii nádorov hlavy a krku (2) spolu so seromucinóznym hamartómom kategorizovaná ako benígna nenádorová lézia. Ide o zriedkavú epitelovú afekciu vyrastajúcu zo sinonazálnej oblasti s niektorými špecifickými klinicko-patologickými črtami, ktoré sú nápomocné pri diferenciálnej diagnostike. Podľa našich vedomostí boli v českej literatúre doteraz publikované len dve práce (4, 6) opisujúce pacientov s týmto ochorením. Preto sme sa rozhodli prezentovať ďalší prípad pacienta s diagnostikovaným REAH nosovej dutiny, s ktorým sme sa stretli v našej praxi.

Obr. 1 CT snímok – sagitálna projekcia (lézia vyznačená šípkou)

Obr. 2 CT snímok – axiálna projekcia (lézia vyznačená šípkou)

VLASTNÉ POZOROVANIE

Muž, 51 rokov, prišiel na ORL ambulanciu pre pretrvávajúce sťažené dýchanie a pocit upchatého nosa. Rinoendoskopické vyšetrenie potvrdilo v pravom nosovom priechode veľkú polypoidnú masu fialovočervenej farby s mramorovaným hladkým povrchom, ktorá vychádzala z rinobázy. Sprevádzaná bola deviáciou nosovej priehradky. Pre suspektný vzhľad bola v lokálnej anestézii ambulantne vykonaná probatórna excízia z povrchu lézie. Patológ vyhodnotil vzorku ako časť hyperplastického inflamatórneho nazálneho polypu, bez známok neoplastického procesu. Realizované CT vyšetrenie zobrazilo v pravej nosovej dutine solídnu polypovitú mäkkotkanivovú masu najväčšieho rozmeru 5 cm, ktorej stopka vyrastala zo stropu čuchovej štrbiny, mediálne od úponu hornej mušle (obr. 1, 2, 3). Okrem toho bol viditeľný aj solitárny polyp stropu pravej maxilárnej dutiny a menšie polypy v etmoidoch a frontálnom recese. Pacient podstúpil kompletnú endoskopickú resekciu (FESS, funkčná endonazálna endoskopická chirurgia). Etmoidonazálny polyp bol exstirpovaný vcelku aj so stopkou a miesto úponu sa následne ošetrilo shaverom. Po fixácii vo formalíne bola vzorka zaslaná na pracovisko patológie. Operácia aj pooperačný priebeh prebehli bez komplikácií, po zákroku došlo k výraznému zlepšeniu dýchania a pacient bol prepustený do ambulantnej starostlivosti.

VÝSLEDKY

Predmetom bioptického vyšetrenia bol kompaktný polyp rozmerov 40 × 32 × 10 mm, mäkkej elastickej konzistencie, na povrchu hladký, na reze s cystičkami (obr 4, 5). Histologicky išlo o slizničný polyp s hyperplastickým povrchovým respiračným epitelom a dominujúcou hyperpláziou seromucinóznych žliaz v edematózne presiaknutej stróme (obr. 6, 7). Žľazové štruktúry lemovala zhrubnutá hyalinizovaná bazálna membrána (obr. 8), bez bunkových atypií, bez mitotickej aktivity. V stróme sa vyskytovala nepravidelná, celkovo však pomerne intenzívna chronická lymfocytová zápalová celulizácia. Nález mal vzhľad benígnej hyperplasticko-zápalovej slizničnej lézie, ale stróma obsahovala aj populáciu zmnožených blandných vretenovitých buniek, ktoré imunohistochemicky exprimovali hladkosvalový aktín, calponín aj proteín S100. Za účelom vylúčenia bifenotypového sinonazálneho sarkómu, ktorý vzhľadom na imunoprofil pripadal do úvahy, sme vzorky zaslali na konzultačné vyšetrenie na špecializované pracovisko (Bioptická laboratoř, s.r.o., Plzeň). Patológ definitívne vyhodnotil nález ako respiračný epiteliálny adenomatoidný hamartóm s ložiskovo výraznou prevahou žľazových štruktúr s prechodom do seromucinózneho hamartómu. Molekulárno-genetické vyšetrenie nepreukázalo fúziu typickú pre low-grade bifenotypový sarkóm (najčastejšie PAX3::MAML3).

Pacient po operácii absolvoval pravidelné kontroly na ORL ambulancii. Rinoendoskopické vyšetrenia potvrdili primeraný lokálny nález. V čase spracovania tohto príspevku (pol roka po chirurgickom zákroku) bol pacient bez známok recidívy.

Obr. 3 CT snímok – koronárna projekcia (lézia vyznačená šípkou so stopkou na rinobáze)

Obr. 4 Makroskopický vzhľad resekátu (po fixácii vo formalíne)

Obr. 5 Tkanivo resekátu na priereze (po fixácii vo formalíne)

Obr. 6 Polypovito konfigurovaná sliznica s dominujúcou hyperpláziou seromucinóznych žliaz v stróme (farbenie hematoxylínom & eozínom, pôvodné zväčšenie 100×)

Obr. 7 Zmnožené žľazy pri farbení alciánovou modrou. Mucinózne žľazy a hlien sa farbia na modro, serózne žľazy ostávajú nezafarbené (pôvodné zväčšenie 200×).

Obr. 8 Detail na žľazu koncentricky lemovanú zhrubnutou hyalinizovanou bazálnou membránou (šípky) (farbenie hematoxylínom & eozínom, pôvodné zväčšenie 400×)

DISKUSIA

REAH patrí medzi vzácne benígne lézie pochádzajúce z povrchového epitelu sliznice nazálnej dutiny a prínosových dutín. Postihuje prevažne mužov s maximom v 5. až 6. dekáde (2, 4, 8–10). Zvyčajne rastie unilaterálne (2, 7, 8). Približne 70 % prípadov vyrastá z nazálnej dutiny, najmä zo zadného septa, zriedkavejšie z etmoidálneho alebo frontálneho sínusu (2, 7, 10). Vyskytuje sa v dvoch formách: častejšie v asociácii s nazálnymi polypmi a chronickou rinosinusitídou (asi 67 % prípadov) alebo izolovane bez súvisu s polypózou (4, 8, 9, 10). Klinicky sa manifestuje ako „bežné“ chronické zápalové ochorenia sinonazálnej dutiny. K typickým príznakom patrí pocit upchatého nosa so sťaženým dýchaním, prípadne bolesť, výtok či krvácanie z nosa a porucha čuchu (2, 4, 7–10). Etiopatogenéza REAH zatiaľ nie je objasnená a stále sa polemizuje, či ide o hamartóm, proliferatívnu reakciu na chronický zápalový proces alebo o pravý nádor (1, 4, 8). Koexistencia REAH a seromucinózneho hamartómu, ktorú sme potvrdili v našom prípade, sa vyskytuje sporadicky a Baněčková et al. (1) predpokladajú, že ide o morfologické spektrum jednej nozologickej jednotky, ktorá je skôr nádorového pôvodu a môže byť prekurzorom low-grade tubulopapilárneho adenokarcinómu.

Keďže REAH sa nedá odlíšiť na základe klinických znakov či zobrazovacích metód, kľúčovú úlohu zohráva bioptické vyšetrenie. V rámci diferenciálnej diagnostiky prichádzajú do úvahy najmä inflamatórny hyperplastický nazálny polyp, invertovaný Schneideriánsky papilóm a low-grade neintestinálny sinonazálny adenokarcinóm. Základné klinické a histopatologické znaky týchto chorobných jednotiek sú uvedené v tabuľke 1 (2, 3, 6, 9).

Dominujúcou mikroskopickou črtou REAH je florídna proliferácia slizničných žliaz v stróme, ktoré sú často dilatované a vyplnené hlienom, ako aj invaginácie povrchového epitelu zasahujúce hlboko až do submukózy. Ďalším znakom je zhrubnutá hyalinizovaná bazálna membrána žliaz (2, 3, 7, 9, 10). V kontraste s tým inflamatórne nazálne polypy neobsahujú vliačenia povrchového epitelu ani výraznejšiu glandulárnu hyperpláziu a majú zhrubnutú bazálnu membránu povrchového epitelu a nie žliaz (2, 3, 7, 9, 10). Okrem toho zápalové nazálne polypy väčšinou nevznikajú zo zadnej časti nazálneho septa, čo je charakteristická lokalita pre REAH (7, 9).

Tab. 1 Základné klinicko-patologické črty nozologických jednotiek, ktoré pripadajú do úvahy v rámci diferenciálnej diagnostiky respiračného epiteliálneho adenomatoidného hamartómu (sumarizované z ref. 2, 3, 6, 9)

Respiračný epiteliálny adenomatoidný hamartóm

Najčastejšie postihuje zadnú časť nazálneho septa.
Zvyčajne je unilaterálny.
Bazálna membrána povrchového epitelu nie je zhrubnutá.
Bazálna membrána žliazok je zhrubnutá a hyalinizovaná.
Dominuje florídna glandulárna proliferácia, žľazy zvyčajne vyplnené hlienom.
Žľazy tvorené respiračným epitelom zmiešaným s mucinóznymi bunkami.
Stróma je edematózna, fibrózna a obsahuje zmiešanú zápalovú celulizáciu.

Inflamatórny nazálny polyp

Zriedkavo vzniká z nazálneho septa.
Zvyčajne je bilaterálny.
Absentujú invaginácie povrchového epitelu aj florídna glandulárna proliferácia.
Bazálna membrána povrchového epitelu je zhrubnutá.
Bazálna membrána žliazok nie je zhrubnutá.
Zvyčajne výrazný edém strómy s intenzívnou zmiešanou zápalovou celulizáciou.
Nie je indurovaný.

Invertovaný Schneideriánsky papilóm

Najčastejšie vzniká v nosovej dutine a v maxilárnom sínuse.
Zriedkavo je bilaterálny.
Invertovaný rast povrchového skvamózneho/prechodného epitelu do strómy so súvislou intaktnou bazálnou membránou.
Bazálna membrána povrchového epitelu ani žliazok nie je zhrubnutá.

Low-grade neintestinálny sinonazálny adenokarcinóm

Najčastejšie vzniká v nosovej dutine (64 %), zriedkavejšie v etmoidálnom sínuse (20 %) a ostatných sínusoch.
Má vzhľad tuhšej solídnej masy polypovitého alebo je „malinovitého“ vzhľadu.
Má komplexnú mikroarchitektoniku manifestujúcu sa husto agregovanými žliazkami s papilárnou, tubuloglandulárnou a kribriformnou mikroarchitektonikou s minimálnym množstvom intervenujúcej strómy.
Žliazky tvorí uniformná mucinózna kubická či cylindrická epitelová výstelka s bazálne orientovanými jadrami. Intraluminálny mucín je často prítomný.
Mitózy sú zriedkavé, nekrózy sa nevyskytujú.

Pri invertovaných Schneideriánskych papilómoch dominuje typický invertovaný rast povrchového hyperplastického skvamózno-prechodného epitelu vo forme hniezd a čapov, ktoré sa pri REAH nevyskytujú. Bazálna membrána povrchového epitelu ani žliaz nie je zhrubnutá (2, 3, 7, 9, 10).

Low-grade sinonazálny adenokarcinóm neintestinálnáho typu je na rozdiel od REAH tvorený omnoho komplexnejšími žľazovými štruktúrami, ktoré môžu splývať do nepravidelných malých tubulov, trámcov či kribriformných formácií. Taktiež chýba hyalinizácia bazálnej membrány (6, 7). Jeho diagnostiku však výrazne sťažuje prítomnosť len nevýrazných cytologických atypií a nízka mitotická aktivita nádorových buniek. Ani charakteristické znaky malignity, napr. vaskulárna invázia, perineurálne šírenie alebo nekrózy väčšinou nie sú prítomné (6, 7).

Pri tejto príležitosti je potrebné zdôrazniť, že správna diagnostika a odlíšenie REAH od posledných dvoch prognosticky nepriaznivejších nádorových procesov sú mimoriadne dôležité najmä z toho dôvodu, aby pacienti zbytočne nepodstupovali radikálne chirurgické zákroky (4). REAH je benígna lézia, pri ktorej je na rozdiel od predchádzajúcich dvoch diagnóz úplne postačujúca minimálna invazívna endoskopická resekcia a k lokálnym recidívam dochádza len veľmi výnimočne (4, 9, 10).

ZÁVER

Napriek zriedkavému výskytu by mal byť REAH zahrnutý v diferenciálnej diagnostike sinonazálnych polypovitých más, najmä ak pochádzajú zo zadnej časti nazálneho septa alebo olfaktoriálnej štrbiny. Včasné rozpoznanie a správna diagnóza predchádzajú zbytočným agresívnym chirurgickým intervenciám a ďalším zaťažujúcim vyšetreniam. Keďže sa REAH často vyskytuje v koincidencii s nazálnymi polypmi, v praxi je pravdepodobne poddiagnostikovaný, nakoľko mnohé prípady môžu byť nesprávne interpretované ako hyperplastický zápalový slizničný polyp.

Konflikt záujmov: žiadny.

Zdroje

Baněčková M, Michal M, Laco J, et al. Immunohistochemical and genetic analysis of respiratory epithelial adenomatoid hamartomas and seromucinous hamartomas: are they precursor lesions to sinonasal low-grade tubulopapillary adenocarcinomas? Hum Pathol. 2020; 97: 94–102.
El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. (Eds.) WHO classification of head and neck tumours (4th edition). Lyon: IARC 2017.
Fitzhugh VA, Mirani N. Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma: a review. Head Neck Pathol. 2008; 2(3): 203 –208.
Jechová A, Balatková Z, Plzák J. Respirační epitelový adenomatoidní hamartom typická, ale poddiagnostikovaná patologie dutiny nosní a vedlejších dutin nosních. Čas. Lék. čes. 2019; 158(6): 253–255.
Kumari S, Pandey S, Verma M, et al. Clinicopathological challenges in tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses: Our experience. Cureus 2022; 14(9): e29128.
Krtičková J, Laco J, Dědková J, a kol. Respirační epiteliální adenomatoidní hamartom. Otorinolaryng a Foniat. (Prague) 2019; 68(4): 211–216.
Mujeeb AA, Singavarapu PR, Chaganti LA, et al. Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma in a young female: A diagnostic dilemma. Cureus 2023; 15(10): e46453.
Nefzaoui S, Zoghlami I, Gharsalli J, et al. Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma: A rare differential diagnosis of sinonasal mass. Rare Tumors 2024; 16: 20363613241255567.
Rom D, Lee M, Chandraratnam E, et al. Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma: An important differential of sinonasal masses. Cureus 2018; 10(4): e2495.
Sudheer Kumar M, Bishnoi T, Sahu PK et al. An inflammatory polyp-like benign sinonasal mass lesion – respiratory epithelial adenomatoid hamartoma: A case report. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023; 75(4): 3999–4022.

adresa pre korešpondenciu:
MUDr. PhDr. Vladimír Bartoš, PhD., MPH
Martinské bioptické centrum, s.r.o.
Prieložtek 1, 036 01 Martin, SR
e-mail: vladim.bartos@gmail.com