Osteosyntéza zlomenin v předaseptickém období

Osteosynthesis of fractures in the preaseptic period

The first successful internal fixation in the pre-aseptic period was performed by the Flemish surgeon Dominique Le Roy in 1796 in Antwerpen, using a gold wire in a patient with an open fracture of the lower leg. In the first half of 19th century, he was followed by a number of other surgeons, among them Achille-Cléophase Flaubert, father of the famous novelist Gustav Flaubert, who treated both acute fractures and non-unions. Almost all operations resulted in suppuration, however, in many patients the fracture healed, while other cases ended in amputation or even death. Despite a series of failures, individual operations inspired the next generation of surgeons. Nevertheless, it took another 40 years before the foundations of modern internal fixation were laid by the Belgian surgeon Albin Lambotte.

Keywords:

history – internal fixation – fractures – infection

Autoři: J. Bartoníček
Působiště autorů: Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN, Praha Přednosta: prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2024; 104(4): 212-217
Kategorie: Aktuality/historie

Souhrn

První úspěšnou osteosyntézu u pacienta s otevřenou zlomeninou bérce v předaseptickém období provedl pomocí zlatého drátu vlámský chirurg Dominique Le Roy v roce 1796 v Antverpách. V první polovině 19. století našel řadu následovníků, mezi nimi i Achille-Cléophase Flauberta, otce spisovatele Gustava Flauberta, kteří ošetřili otevřenou operací jak akutní zlomeniny, tak paklouby. Prakticky ve všech případech došlo ke hnisání, u některých pacientů se kost přesto zhojila, jiné případy skončily amputací nebo dokonce smrtí. Přes řadu neúspěchů byly jednotlivé operace inspirací pro další generaci chirurgů. Trvalo však dalších 40 let, než byly belgickým chirurgem Albinem Lambottem položeny základy moderní osteosyntézy.

Klíčová slova:

historie – zlomeniny –– infekce

ÚVOD

Největším nepřítelem chirurgie byla do poloviny 19. století bolest, infekce a nemožnost vidět reálný obraz zlomeniny, tj. neexistence radiologických zobrazovacích metod. Mortonův objev éterové anestezie v roce 1846, zavedení Listerovy metody antisepse v sedmdesátých letech 19. století – a především metoda asepse, postupně vyvinutá německými chirurgy, vyřešily první dva problémy (1). Roentgenův objev paprsků X v roce 1895 představoval zásadní zlom nejen v diagnostice zlomenin, ale i v posuzování výsledků jejich léčby (2).

Někteří odvážní chirurgové však nečekali na tyto objevy a pokusili se stabilizovat zlomeniny operačně ještě v době před zavedením antisepse a éterové narkózy.

Touto historií se zabývala řada článků a knih (3–9). Přesto se objevují nová donedávna neznámá fakta, která mění pohled na tuto problematiku (10).

PRVNÍ ZMÍNKA

Jako první případ, u kterého byla provedena vnitřní osteosyntéza zlomeniny, je často uváděna zlomenina humeru ošetřená drátěnou cerkláží, a to v roce 1775. Detailní rozbor originálních pramenů ukázal, že celá historie proběhla poněkud jinak (11). Jednalo se o diskuzi dvou francouzských chirurgů, a to Alexise Pujola (1739–1804) a Jean-Françoise Icarta (1734–1803) v časopisu J Med Chiroce Pharm. (Paris 1775). První autor (AP) nepřímo napadl druhého (JFI), že po jím provedené cerkláži zlomeniny humeru pacient zemřel na sepsi. Následná výměna názorů prokázala, že tato operace vůbec nebyla provedena a pacient zemřel na krvácení do hrudníku. Nicméně to bylo poprvé, co byla v odborné literatuře diskutována takováto možnost léčby zlomenin.

PRVNÍ ÚSPĚCH

Zatím první známý případ úspěšné osteosyntézy zlomeniny byl objeven teprve nedávno (10). Vlámský chirurg Louis Dominique Le Roy (1755–1826) působící v Antverpách úspěšně ošetřil otevřenou zlomeninu bérce cerkláží zlatým drátem. Jednalo se o řezníka, který 28. listopadu 1796 upadl na ulici a utrpěl otevřenou spirální zlomeninu bérce asi 12–15 cm nad hleznem. Zpočátku byl léčen bandáží, ale pro opakované redislokace zlomeniny byla provedena osteosutura zlatým drátem. Po operaci byly přikládány antiseptické obvazy napuštěné různými alkoholickými látkami. Přesto došlo ke hnisání a postupnému uvolnění sutury. Ta byla odstraněna a přitom zjištěna formace svalku. Zhruba po 42 dnech po operaci (12. února 1797) se zhojil i kožní kryt a následně došlo i k obnovení funkce končetiny. Le Roy svůj případ publikoval ještě v témže roce (12), ale ve vlámštině. To mohl být důvod, proč článek zapadl a byl objeven až nedávno (11).

PRVNÍ NÁSLEDOVNÍCI

Další detailní popis vnitřní osteosyntézy publikoval v roce 1827 americký chirurg John Kearny Rodgers (1793–1851) (obr. 1) (13). Jednalo se o rok trvající suprakondylický pakloub diafýzy humeru u 15letého hocha. Rodgers provedl operaci 31. července 1827. Resekoval pakloub, provrtal konce úlomků a otvory provlékl drát (materiál není uveden). Rána se hojila per secundam, došlo i k vyloučení drátěné cerkláže. Přesto se zlomenina zhojila, i když se zkratem 5 cm, a končetina byla funkční. V roce 1838 se zapsal do dějin osteosyntézy Achille-Cléophas Flaubert (1784–1846), otec spisovatele Gustava Flauberta (obr. 2) (14, 15). U 21leté ženy s pakloubem humeru provedl resekci pseudoartrózy a osteosuturu blíže nespecifikovaným materiálem (obr. 3). Rána se hojila per secundam a došlo k dočasné paréze n. radialis. Po vyloučení sekvestru kosti včetně osteosyntetického materiálu se pacientka zhojila. I když nebylo dosaženo pevného kostního spojení, končetina byla funkční. O několik týdnů později operoval Flaubert 55letého kočího, který utrpěl otevřenou zlomeninu humeru (obr. 4). Takováto poranění byla tehdy indikována k amputaci, neboť hrozila sněť, sepse a smrt. Flaubert se rozhodl pro osteosuturu provedenou podobným způsobem jako v prvním případě. Zlomenina se nakonec pevně zhojila a pacient se vrátil ke svému původnímu zaměstnání. Oba případy popsal Louis-Henri Laloy (1814–1880) v roce 1839 ve svých Thesis (16).

François Charles Joseph Hubert Geller (?-?) se ve své dizertaci z roku 1847 zabýval dvěma operačně řešenými paklouby diafýzy femuru (17). První operaci provedl Claus von der Höhe v únoru 1843. Pacientem byl mladý muž s nezhojenou zlomeninou femuru. Cílem operace byla excize pakloubu a fixace přístrojem nazývaným „Tirefond“. Podle popisu se jednalo o jednoduchý fixatér tvořený dvěma šrouby, každý zavrtaný do jednoho z hlavních úlomků a spojenými příčnou tyčí (obr. 5). Kvalita kosti však nebyla dobrá, šrouby nedržely pevně. Pooperační průběh se zkomplikoval arteriálním krvácením a sepsí. Pacient po několika týdnech zemřel. Ve druhém případě, rovněž u mladého muže, byla operace úspěšná. Výkon byl proveden 24. března 1846. Jméno chirurga zpráva nezmiňuje. Úlomky femuru byly po okrvavění spojeny zlatým drátem. Přes následné hnisání se pakloub během 7 měsíců po operaci zhojil. První uvedený případ je historické literatuře (7) diskutován jako první použití zevní fixace. V této souvislosti je zmiňován Carl Wilhelm Wutzer (1789–1863), německý chirurg působící v Bonnu. Ten s vlastní operací neměl nic společného, ale v té době byl šéfem kliniky, na které byl uvedený výkon proveden.

Obr. 1 Americký chirurg John Kearny Rodgers (1793–1851)

Obr. 2 Francouzský chirurg Achille-Cléophas Flaubert (1784–1846)

Obr. 3 Osteosyntéza pakloubu humeru provedená Flaubertem v roce 1838

Obr. 4 Osteosyntéza otevřené zlomeniny humeru provedená Flaubertem v roce 1838: a – technika osteosutury, b – průběh hojení

ZLOMENINY ČÉŠKY

Zlomeniny čéšky představovaly specifickou entitu vzhledem k subkutánní lokalizaci kosti, a tedy i snadné diagnostice. Tyto úrazy závažným způsobem poškozovaly funkci kolenního kloubu a osteosyntéza se zde přímo nabízela. Jenže se jednalo o zlomeninu nitrokloubní a případná infekce a z ní často rezultující sepse vedly někdy až k úmrtí pacienta. Toto riziko se však někteří chirurgové rozhodli podstoupit. Podle některých údajů se jako první pokusil o osteosyntézu čéšky John Rhea Barton (1794–1871) v roce 1834 (18–21). Pacient však zemřel. První úspěšnou osteosyntézu čéšky údajně provedl v roce 1838 americký chirurg George McClellan (1796–1847) (22, 23). Žádná z těchto operací však nebyla publikována, a zůstávají tak sporné.

Obr. 5 Zevní fixatér používaný na Wutzerově klinice (7)

Obr. 6 Perkutánní zevní fixatér určený k osteosyntéze čéšky, tzv. „griffes métalliques“, vyvinutý Malgaignem

Nejstarší písemnou zmínku o operaci zlomeniny čéšky lze nalézt v článku význačného německého chirurga Johanna Friedricha Dieffenbacha (1792–1847), uveřejněného v roce 1841 (24). Autor popsal u zastaralých zlomenin čéšky metodu protětí lig. patellae a šlachy m. rectus femoris přibližně 7 cm nad čéškou a přiložení speciálního kompresního obvazu. Cílem operace bylo umožnit přiblížení úlomků a vyvolání zánětlivé reakce, která by vedla ke zhojení zlomeniny. Dieffenbach prý tímto způsobem dosáhl zlepšení stavu pacienta. Konkrétní případ však nepopsal.

V roce 1843 publikoval francouzský chirurg Joseph François Malgaigne (1806–1865) perkutánní fixaci zlomené čéšky pomocí perkutánně zavedené dvojice háků, tzv. „griffes métalliques“ (obr. 6) (25). Malgaigneho metoda byla spojena s řadou komplikací včetně infekce, následné artritidy, často i sepse s infaustním koncem. Svoji zkušenost s Malgaigneho háky u dvou pacientů publikoval v roce 1861 Henry Mitchell (1826–1910) v San Francisco Medical Press (26). V editorově komentáři k článku je uveden jiný popis léčby: „Make a longitudinal incision, of sufficient length to expose the fragments; drill the anterior margins of them, with a drill, one line in diameter; then passing a silver ligature through the holes thus made and, crossing the ends and pulling stoutly upon them twisting the end of ligatures together, which holds the fractured portions of the patella in apposition, by which of the a bony union always takes place.“ (Proveďte podélný řez dostatečně dlouhý k odhalení úlomků; vyvrtejte jejich přední okraje vrtákem o průměru jedné linie; pak prostrčením takto vytvořených otvorů stříbrnou ligaturou a překřížením konců a silným tahem za ně, zkroucením konce ligatur k sobě, což drží zlomené části čéšky v apozici, čímž vždy dochází ke spojení kosti) (27).

Editorem nebyl nikdo jiný než Elias Samuel Cooper (1807–1862), význačný chirurg v tehdejším San Francisku (obr. 7). Díky této publikaci je Cooper často uváděn jako první chirurg, který úspěšně operoval zlomeninu čéšky, a to ještě před za vedením antisepse. Cooper však ve svém článku popisuje pouze metodu, nikoliv konkrétní případ.

Obr. 7 Elias Samuel Cooper (1807–1862)

Obr. 8 Německý chirurg Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847)

Zřejmě první, komu se podařilo před zavedením antisepse úspěšně provést osteosyntézu čéšky, byl americký chirurg ze Sacramenta Thomas Maldrup Logan (1808–1876). V roce 1864 provedl osteosyntézu inveterované zlomeniny čéšky. Muž, ve věku 30 let, utrpěl v únoru 1864 zlomeninu čéšky léčenou konzervativně. Pro neúspěch léčby provedl v dubnu 1864 Logan v chloroformové narkóze longitudinální incizi, ve fragmentech vyvrtal diagonální otvory, kterými protáhl stříbrný drát, a spojil oba úlomky. Drát byl odstraněn za 6 týdnů, kdy následovalo postupné procvičování pohybu s velmi dobrou funkcí. Logan svůj případ publikoval v roce 1868 a ve svém článku se mimo jiné zmínil o Cooperovi (28).

NITRODŘEŇOVÁ OSTEOSYNTÉZA

Duchovním otcem nitrodřeňové osteosyntézy byl zřejmě Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847) působící v Berlíně (obr. 8). Ten použil roce 1846 k léčbě pakloubů femuru, tibie a humeru nitrodřeňové čepy ze slonoviny (29). Metoda spočívala v otevření dřeňové dutiny vrtákem a zavedení čepu ze slonoviny. Čep sloužil spíše než k mechanické fixaci k biologické stimulaci, tj. hyperemii, která vznikla při infekci operační rány. Čep byl odstraněn 1–3 týdny po operaci a zánětlivá hyperemie v některých případech vedla ke zhojení pakloubu. Německý chirurg Theodor Billroth (1829–1894) léčil v roce 1861 podobnou metodou pakloub tibie (30). Billroth odstranil slonovinové čepy 2 týdny po operaci, mikroskopicky je vyšetřil a zaznamenal jejich parciální resorpci.

ZLOMENINY KRČKU FEMURU

Nejčastěji diskutovanou operovanou zlomeninou v předaseptickém období, a to především v literatuře zabývající se historií zlomenin proximálního femuru (31, 32), byla zlomenina krčku femuru ošetřená významným německým chirurgem Bernhardem Rudolfem Konradem von Langenbeckem (1810–1887) (obr. 9). Údaje o této operaci byly dlouhá léta citovány ze sekundárních zdrojů a se značnou fantazií. Naštěstí se podařilo objevit originální popis, který publikoval Hugo Senftleben v roce 1858 (33). Podle tohoto popisu operoval Langenbeck v lednu téhož roku (1858) pakloub krčku femuru u 50leté ženy. Z incize nad velkým trochanterem zavedl ve směru krčku femuru železný vrták do hloubky asi 7,5 cm. Následně však došlo k infekci a bylo nutné provést resekci hlavice femuru. Pacientka i přesto zemřela. Pitva ukázala stav operovaného kyčelního kloubu (obr. 10). Tato první operace zlomeniny krčku femuru inspirovala po zavedení antisepse další významné evropské chirurgy. Langenbeckovi je přičítáno i první použití zevní fixace. Jednalo se o zlomeninu humeru, ošetřenou jednoduchým zevním fixatérem na konci padesátých let 19. století. Bližší podrobnosti však nejsou známy (34).

Obr. 9 Německý chirurg Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck (1810–1887)

Obr. 10 Pitevní preparát Langenbeckem operovaného kloubu (7). Pohled do otevřené spodní části kloubního pouzdra, je vidět hlavici femuru, lomnou linii a pahýl krčku femuru.

Obr. 11 Vrchní lékař a admirál francouzského námořnictva Laurent Jean Baptiste Bérenger-Féraud (1832–1900)

ZÁVĚR PŘEDASEPTICKÉ ÉRY

Vrchní lékař a admirál francouzského námořnictva Laurent Jean Baptiste Bérenger-Féraud (1832–1900) (obr. 11) publikoval v roce 1870 rozsáhlou monografii Traite de l’immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures (3), ve které shrnul tehdy známé případy a metody osteosyntézy zlomenin. Uzavřel tak symbolicky pionýrské období operační léčby zlomenin. Přes řadu neúspěchů byly jednotlivé operace inspirací pro další generaci chirurgů. Trvalo však dalších 40 let, než byly belgickým chirurgem Albinem Lambottem (1866–1955) položeny základy moderní osteosyntézy (35, 36). Pokrok se po více 100 letech opět vrátil do Belgie.

Práce byla podpořena z grantu IP DZRVO MO1012.

Střet zájmů: žádný.

Zdroje

Bartoníček J. Počátky asepse v chirurgii. Rozhl Chir. 2022; 101(7): 600–603.
Bartoníček J. Early history of operative treatment of fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2010; 130(11–12): 1385–1396.
Bérenger-Féraud LJB. Traite de l’immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures. Paris: Adrien Delahaye 1870.
Crawford R. A history of the treatment of nonunion of fractures in the 19th century, in the United States. J Bone Joints Surg. 1973; 55A: 1685–1697.
Peltier LF. Fractures: a history and iconography of their treatment. San Francisco: Norman Publishing 1990.
Broos PLO, Sermon A. From unstable internal fixation to biological osteosynthesis. A historical overview of operative fracture treatment. Acta Chir Belg. 2004; 104: 396–400.
Povacz E. Geschichte der Unfallchirurgie. 2 Auflage. Heidelberg: Springer 2007.
Bartoníček J. Historie operační léčby zlomenin. I. část: Předchůdci AO. Ortopedie. 2008; 2: 138–147.
Colton CL. The history of fracture treatment. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, et al. Skeletal trauma. Philadelphia: Saunders 2009.
van Hee RB. Louis Dominique le Roy and the first documented and successful crural fracture osteosynthesis, performed in Antwerp in 1796. Acta Chir Belg. 2024; 124(5): 428–441.
Evans PEL. Cerclage fixation of a fractured humerus in 1775. Fact or fiction? Clin Orthop Rel Res. 1983; 174: 138–142.
Leroy LD. Heelkundige aanmerking over het nuttig gebruik der binding met den gouden draad in een onherstelbare en bez waarlyke beenbreuk. Verhandelingen van het Genootschap ter Bevordering van Genees-en Heel-kunde opgeregt tot Antwerpen onder de Zin-spreuk Occidit aui non servat. 1797; 1: 53–61.
Rodgers JK. Case of un-united fracture of the os brachii, successfully treated. New-York Med Physical J. 1827; 6: 521–523.
Heim U. Operative treatment of fractures and nonunions before Lambotte. EFORT Bulletin. 2000; 12: 10.
Heim U. La premiére suture osseuse pour fracture par Achille Cléophas Flaubert (Rouen 1838). The first osseous suture. Ann Orthop Quest. 2002; 34: 33–36.
Laloy LH. De la structure des os appliquée aux resection et aux fractures avec plaie. Paris: Thesis 1839.
Geller FCJH. Report about a pseudarthrosis following a fracture of the femuroce Inaugural surgical dissertation, written by François Charles Joseph Hubert Geller by consent of the authority of the illustrious department of medicine at the Grande Université Royale des Lettres du Rhin. It was written to obtain, according to the highest rules and the highest functions in medicine and surgery, and supported publicly by the theses of 15th December 1847 (originál v latině, čerpáno z anglického překladu).

Bartoníček J, Rammelt S. Early history of operative treatment of patellar fractures. Int Orthop. 2015; 39(11): 2303–2308.
Bartoníček J. Počátky operační léčby zlomenin čéšky. Ortopedie. 2020; 14(3): 94–98.
Billings JS, Oxon DCL. The history and literature of surgery. In Dennis F. (ed.) System of surgery. Volume I. Philadelphia: Lea brothers 1895.
Byrd WA. On the wire ligature in the treatment of ununited fractures and in resections of bones for deformity. New York Med J. 1876; 23: 449–465.
Wyeth JA. Fracture of the patella, treated by wiring the fragments. Med Rec. 1882; 21: 596–600.
Darrach W. A memoir of George McClellan. Philadelphia: King and Baird 1847.
Dieffenbach JF. Heilung veralteter Fracturen des Olecranums und der Patella durch Sehnendurschneidung. Wschr Ges Heilkund. 1841; 40: 658–659.
Malgaigne JF. Traité des fractures et des luxations. Paris: JB Baillière 1847.
Mitchell H. Treatment of fractured patella by Malgaigne´s hooks. San Francisco Med. 1861; 2: 13–14.
Cooper ES. Our method of treating transverse fracture of the patella. San Francisco Med Press. 1861; 2: 14–16.
Logan TM. A new mode of treating of patella. Pacific Medical Surg J. 1867; 9: 234–236.
Dieffenbach JF. Neue sichere Heilmethode des falschen Gelenkes oder der Pseudoarthrose mittels Durchbohrung der Knochen und Einschlagen von Zappfen. Casper’s Wochenschriftt Gesam Heilk. 1846; (46–48): 727–734, 745–752, 761–765.
Bilroth Th. Ueber Knochen – Resorption. Langebeck’s Archiv – Arch Klin Chiroce 1861; 2: 118–132.
Bartoníček J. Proximal femur fractures – the pioneer era of 1818 to 1925. Clin Orthop Rel Res. 2004; 419: 306–310.
Bartoníček J. Počátky operační léčby zlomenin proximálního femuru. Ortopedie 2009; 3: 185–196.
Senftleben H. Beiträge zur Kenntinss der Frakturen an den Gelenken. Annalen des Charité-Krankenhauses 1858; 8: 98–143.
Fock C. Pseudoarthrosis humeri sinistri mit gleichzeitiger Fract. colli humeri dextri und Querbruch im unteren Drittheil desselben Oberarmes. Volständige Heilung. Deutsche Klinik. 1855: 314–315.
Lambotte A. L’ intervention opératoire dans les fractures récentes et anciennes envisagées particuliérement du point de vue de l’ostéosynthèse. Brussels: Lambertin, 1907.
Lambotte A. Chirurgie opératoire des fractures. Paris: Masson 1913.

adresa pro korespondenci:
prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.
Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200, 160 00 Praha 6
e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz