Jak může přispět doškolování a obezitolog ke zlepšení péče o pacienta s obezitou

ÚVOD

Prevalence obezity ve světě se v posledních čtyřech dekádách ztrojnásobila (1). V odpověď na globální epidemii obezity vznikla obezitologie jako nový interdisciplinární obor medicíny vyžadující holistický přístup jak při diagnostice, tak při léčbě pacienta s obezitou. I když byla obezita uznána jako nemoc se závažnými nejen zdravotními, ale i socioekonomickými dopady na společnost, nebyla jí dlouho věnována adekvátní pozornost jak poskytovateli zdravotní péče, tak samotnými pacienty. Navíc byl pacient s obezitou oslovován prostřednictvím barnumské reklamy řadou komerčních aktivit, které mnohdy šířily neúčinné a někdy i zdraví ohrožující „léčebné“ metody.

O vývoji obezitologie jsme referovali v předchozím sdělení (2). V tomto přehledu se čtenář seznámí s hodnocením současné úrovně péče o pacienty s obezitou a se snahami zlepšit tuto péči vzděláváním zdravotníků v obezitologii a s úlohou vyškolení certifikovaných obezitologů.

PŘÍČINY NEUSPOKOJIVÉ PÉČE O PACIENTY S OBEZITOU

Evropská asociace pro studium obezity (European Association for the Study of Obesity – EASO) provedla v letech 2003, 2007 a 2016 šetření ohledně léčby obezity v členských zemích (3, 4). Mezi lékaři se v léčbě obezity v různé míře v jednotlivých zemích uplatňovali jak praktičtí lékaři, tak specialisté – např. internisté, endokrinologové, diabetologové, kardiologové a gynekologové. Většina z nich neměla specializované vzdělání v obezitologii. Jako důvod nedostatečné péče o obézní pacienty jsou nejčastěji uváděny: neuspokojivé výsledky léčby, nedostatečné finanční ohodnocení časově náročné práce, deficit znalostí v oboru a podceňování obezity jako onemocnění se závažnými zdravotními komplikacemi jak laickou veřejností, tak poskytovateli zdravotní péče (4). Uerlichová a kol. poukázala na to, že příčinou selhávání při uplatňování dostupných doporučených postupů pro léčbu obezity v klinické praxi je to, že tato doporučení jsou příliš dlouhá a nepřehledná (3). Další studie prokázala, že lékaři pečující o pacienty s obezitou, s výjimkou blíže nedefinovaných specialistů obezitologů, měli jen omezený přístup k využívání služeb vyškolených zdravotních sester, nutričních terapeutů, psychologů/psychiatrů, fyziatrů a bariatrických chirurgů (5). Colbert a Jangi zdůraznili důležitost interdisciplinárního přístupu k léčbě obezity a nutnost zlepšit nedostatečné jak pregraduální, tak postgraduální vzdělávání v obezitologii v USA (6). Diagnostiku obezity podle indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index – BMI) si již osvojili téměř všichni zdravotníci poskytující péči o pacienty s obezitou, ale při loňském šetření v Polsku většina oslovených vykazovala nedostatečné znalosti ohledně definice viscerální obezity, indikací bariatrické chirurgie a léčby moderními antiobezitiky (7). Poskytovatelé zdravotní péče ve Spojeném království při šetření v rámci Studie ACTION-IO zjistili, že chybění jak zájmu (u 71 %), tak motivace (u 61 %) redukovat tělesnou hmotnost u pacientů s obezitou je hlavní příčinou, proč je lékař neupozorní na problém nadměrné tělesné hmotnosti a s ní spojenými zdravotními riziky, a nezahájí tak léčbu (8). V téže studii prováděné v Itálii potvrdilo 77 % zdravotníků u svých pacientů nezájem a chybění motivace hubnout (9). Limitujícím faktorem v péči o pacienty s obezitou byl lékaři často udáván i krátký čas vyhrazený na návštěvu těchto polymorbidních pacientů s řadou psychických problémů. Varující je i zjištění, že u oslovených pacientů uplynula dlouhá doba, a to průměrně 3 roky (medián 6 let!), mezi problémy pacienta s obezitou a první návštěvou zdravotnického zařízení s cílem diskutovat o zvýšené tělesné hmotnosti. Je třeba docílit toho, aby intervence byla zahájena v časných stadiích onemocnění, při nadváze a obezitě 1. stupně, a to v redukčních klubech a u praktických lékařů, aby se předešlo progresi obezity a vzniku závažných zdravotních komplikací. Přetrvávajícím problémem je, že doposud velká část lékařů považuje obezitu pouze za důsledek nesprávného životního stylu (lifestyle disease) a podceňuje úlohu hereditárních faktorů jak při rozvoji obezity, tak při hmotnostní redukci a udržení hmotnostního poklesu (10). Významný podíl hereditárních faktorů při poklesu množství tukové tkáně při redukčním režimu potvrdila naše studie prováděná u obézních jednovaječných dvojčat (11). Lékaři rovněž neberou v úvahu, že obezita je chronické onemocnění s relapsy, na níž se podílí metabolická nebo regulační porucha, kterou je třeba dlouhodobě, mnohdy celoživotně, ovlivňovat změnou životního stylu s využitím kognitivně behaviorální terapie a adekvátní indikací antiobezitik či bariatrické chirurgie.

Nedávno byla provedena metaanalýza šetření postojů lékařů k léčbě obezity, která vycházela z 35 článků, v nichž bylo osloveno 12 663 lékařů (12). Podle tohoto šetření je dnes obezita lékaři vnímána jako závažné onemocnění významně ovlivňující celkový zdravotní stav jedince. Dále se ukázalo, že lékař v 50 % návštěv poskytne pacientovi s obezitou určitou poradu ohledně léčby. Jako hlavní zábrany při léčbě obezity byly shledány nedostatečná motivace, časové omezení kontaktu s pacientem a malá úspěšnost léčby. S implementací moderních antiobezitik do klinické praxe a s širším využíváním bariatrické chirurgie u indikovaných pacientů se bezpochyby zvýší úspěšnost léčby obezity a díky tomu stoupne zájem o léčbu jak ze strany lékařů, tak ze strany pacientů s obezitou.

POSTGRADUÁLNÍ ŠKOLENÍ V OBEZITOLOGII U NÁS A VE SVĚTĚ

Dnes není pochyb o tom, že jedním z předpokladů zlepšení péče o pacienty s obezitou je adekvátní proškolení poskytovatelů zdravotní péče v obezitologii. Mastrocola et al. v roce 2020 posuzoval jak pregraduální, tak postgraduální školení v obezitologii v řadě zemí (13). Dostupné výukové programy byly většinou krátkodobé a omezeného rozsahu, takže nemohly zajistit adekvátní aplikaci v klinické praxi srovnatelnou s tou, která se uplatňuje v kardiologii či diabetologii.

Naše obezitologické centrum (V. Hainer, M. Kunešová, R. Taxová Braunerová) pořádalo od roku 1993 do roku 2022 pod patronací České obezitologické společnosti ČLS JEP (ČOS) týdenní školení v obezitologii. Školení certifikované EASO a Českou lékařskou komorou se konalo jednou až dvakrát ročně (s výjimkou covidových let) za účasti 15 až 20 frekventantů. Na školení se během týdne vždy vystřídalo na 20 lektorů z řad předních odborníků jak v obezitologii, tak v oborech, se kterými se při léčbě pacienta s obezitou předpokládá úzká spolupráce. Přednášející seznámili posluchače s nosnými tématy obezitologie: diagnostika, epidemiologie, etiopatogeneze, zdravotní komplikace, socioekonomické důsledky, prevence, léčba (úloha diety, pohybové aktivity, kognitivně-behaviorální intervence, farmakoterapie, bariatrické chirurgie, specifika týkající se obezity u dětí a dospívajících). Na Evropském kongresu o obezitě (European Congress on Obesity – ECO) v roce 2018 bylo toto školení vyhodnoceno jako nejlepší postgraduální školení pro zdravotníky v Evropě. Jako doplněk kurzu byly doporučeny obezitologické monografie, o nichž jsme se zmínili v úvodním článku (2). Původně se předpokládalo, že na školení bude vždy navazovat klinická praxe v obezitologických centrech. To se však nepodařilo uskutečnit vzhledem k omezené kapacitě dostupných klinických center. Na dlouhodobou tradici tohoto školení by měla navázat nedávno ustavená Subkatedra obezitologie Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů (IPVZ) pod vedením M. Haluzíka. Ke zlepšení znalostí v obezitologii přispívá i předatestační příprava v některých oborech, např. v endokrinologii, která zahrnuje i stáž na obezitologickém pracovišti.

EASO několik let organizuje Masterclasses in Obesity, jejichž cílem je poskytnout účastníkům komplexní interdisciplinární pohled na prevenci a léčbu obezity jak při přednáškách, tak při skupinových diskuzních pořadech a workshopech (14). Ubytování, stravování a účastnický poplatek kurzu hradí EASO. Letošní třídenní školení je organizováno v Budapešti a na 28 přednáškách se podílejí lektoři z 16 členských zemí EASO. Tento druh školení je bezpochyby významným počinem v evropském měřítku, nicméně nemůže z kapacitních důvodů nahradit školení v jednotlivých členských státech EASO doplněné o klinickou praxi. K prohloubení znalostí v obezitologii přispívají pravidelné online semináře (COMs Webinars) Center pro diagnostiku a léčbu obezity spolupracujících s EASO (EASO’s Collaborating Centres for Obesity Management – EASO COMs), které se věnují aktuálním tématům v obezitologii (15).

JAK JE DEFINOVÁN OBEZITOLOG?

Jak v odborné literatuře a v doporučených postupech pro léčbu obezity, tak ve sdělovacích prostředcích se často používá označení obezitolog (obesity specialist), přičemž nebývá pro tuto subspecializaci definována odborná kvalifikace a klinická praxe. Vzhledem k tomu se jako obezitolog a obezitologická poradna mnohdy označují jedinci či instituce i bez patřičné kvalifikace. Počátkem milénia připravily kritéria pro definici specialisty v obezitologii International Obesity Task Force (IOTF) pod vedením prof. Philipa Jamese spolu s Obesity Management Task Force EASO. Na základě školení, klinické praxe a publikační aktivity byli jmenováni zakládající, mezinárodní či národní SCOPE (Specialist Certification of Obesity Professionals in Europe) Fellows. V současné době pod názvem SCOPE (Strategic Centre for Obesity Professional Education) probíhá školení v léčbě obezity certifikované Světovou obezitologickou federací (WOF) (16). EASO nyní uděluje národní/evropské (National Clinical Fellow = NCF/European Clinical Fellow = ECF) certifikáty o způsobilosti v léčbě obezity na základě přesně definovaných kritérií (17). Mezi ně patří požadovaná atestace buď v lékařských oborech (např. endokrinologie, diabetologie, interna, pediatrie, praktické lékařství, gastroenterologie, chirurgie), nebo i v nelékařských profesích (např. klinická psychologie, fyziatrie, dietologie) a klinická zkušenost při léčbě obezity minimálně 5 let (NCF) nebo 10 let (ECF). U národních certifikátů je požadována účast jak na mezinárodních školeních a kurzech, tak v posledních 5 letech minimálně na třech kongresech (přednostně ECO) s aktivní účastí doloženou abstrakty nebo prezentacemi. ECF musí vykázat vysokou aktivitu ve vědecko-výzkumné činnosti a měli by doložit alespoň tři prezentace na mezinárodních kurzech a kongresech v posledních 5 letech. ECF by měli mít v posledních 5 letech alespoň deset článků publikovaných v mezinárodních recenzovaných časopisech, které se věnují obezitě a příbuzným onemocněním nebo 20 článků bez časového omezení doby publikace.

V odpověď na epidemii obezity, jejíž prevalence v USA dnes dosahuje přes 40 %, došlo již v roce 2011 k ustavení American Board of Obesity Medicine (ABOM) (18). Cílem je vyškolit lékaře, kteří po atestaci v obezitologii zlepší kvalitu poskytované odborné péče pro pacienty s obezitou. Dokladem vážnosti této nové subspecializace je, že základní školení v problematice obezity poskytují prestižní instituce, jako je např. Harvardská univerzita v Bostonu (Blackburn Course in Obesity Medicine), Columbia University v New Yorku či Pennington Biomedical Research Center v Lousianě (Bray Obesity Symposium). Vedle základního školení, lékařské licence a certifikátu o specializaci je předpokladem připuštění k testu i získání kreditů na základě absolvování dalších seminářů, konferencí a kongresů a prokázání praktických klinických zkušeností na základě osvědčení o počtu pacientů léčených s obezitou. Test v subspecializaci obezitologie je obdobný americkým testům v jiných medicínských oborech a lze si jej vyzkoušet na každoročně publikovaných vzorových 300 otázkách a odpovědích, které jsou doplněny vysvětlením a citacemi (19). Vlastní zkušební test sestává ze čtyř hodinových bloků (základní koncepty vztažené k fyziologii a patofyziologii, diagnostika, léčba, klinická praxe) po 50 otázkách. Mezi bloky může kandidát využít přestávku po dobu 35 minut. Do roku 2023 absolvovalo v USA a Kanadě úspěšně školení ABOM téměř 8300 lékařů, a to většinou z řad internistů (37 %), praktiků (30 %), pediatrů (7 %), endokrinologů (6 %) a chirurgů (4 %). Úspěšnost při skládání atestace dosahovala 87 %. Nedávno provedené šetření prokázalo u absolventů ABOM, že jimi poskytovaná péče o pacienty s obezitou je komplexní a dlouhodobá, odpovídá doporučením odborných společností, a je tudíž v souladu s principy medicíny založené na důkazech (20).

Z pohledu řady odborníků je začlenění obezitologa nezbytným předpokladem adekvátního fungování systému komplexní odstupňované péče o pacienty s obezitou. Tento interdisciplinární systém zahrnuje jak obezitologická centra a centra metabolicko-

-bariatrické chirurgie, tak praktické lékaře a lékaře specialisty, kteří pečují o pacienty s obezitou, tak i redukční kluby, které poskytují redukční režim pacientům s nadváhou a obezitou bez závažných zdravotních komplikací. Obezitolog by měl absolvovat nejen předepsaný postgraduální kurz, ale i doložit dlouhodobou klinickou praxi a svou účast na seminářích a kongresech či publikace v oboru. Obsah postgraduálního školení a požadavky na atestaci v obezitologii by měly vycházet z dosavadních zkušeností u nás i ve světě, o nichž jsme referovali. Uznání subspecializace v obezitologii předpokládá souhlas Ministerstva zdravotnictví ČR, a pokud možno i součinnost odborných společností ČLS JEP, České lékařské komory a zdravotních pojišťoven. Jestliže nebude dosaženo shody mezi odborníky a uznání subspecializace se nedocílí, budeme svědky samozvaných odborníků, kteří se na svých vizitkách a názvech ordinací budou označovat za obezitology, a to mnohdy bez příslušné kvalifikace. A co hlavně – vyškolený obezitolog bude chybět jak v péči o pacienty s obezitou, tak při edukaci zdravotníků.

JAKÁ ZÁKLADNÍ ODBORNOST SE PŘEDPOKLÁDÁ U OBEZITOLOGA

Vzhledem k interdisciplinární péči o polymorbidního pacienta s obezitou se předpokládá, že se obezitologové budou rekrutovat z řad jak atestovaných specialistů, tak atestovaných praktických lékařů. To odpovídá i dosavadním zkušenostem při školeních. Postgraduálních školení v obezitologii u nás i v zahraničí se nejčastěji účastní atestovaní internisté, pediatři, endokrinologové, diabetologové, praktičtí lékaři, kliničtí psychologové a chirurgové. Méně častými účastníky obezitologických kurzů bývají psychiatři, gastroenterologové, kardiologové, gynekologové a další. Předmětem diskuze je způsob postgraduálního školení v obezitologii pro atestované vysokoškoláky z nelékařských oborů, jako jsou např. nutriční terapeuti, fyziatři a farmaceuti. Pro tyto profese je možné doporučit stejné postgraduální školení a identická kvalifikační kritéria, jaká se předpokládají u lékařů obezitologů, nebo je možné pro ně organizovat kurzy specifické pro danou profesi.

ÚKOLY OBEZITOLOGA PŘI LÉČBĚ OBEZITY

• vyšetřovat a léčit pacienty s těžkým stupněm obezity a ty se závažnými zdravotními komplikacemi, jejichž léčbu se nepodařilo adekvátně zajistit praktickým lékařům či specialistům, kteří pečují o pacienty s obezitou.

Časově náročná komplexní péče o polymorbidního pacienta obezitologem by měla být zohledněna v ohodnocení zdravotními pojišťovnami.

• umožňovat terapii obezity moderními antiobezitiky v regionu, popř. zajišťovat alespoň částečnou úhradu této farmakoterapie pojišťovnami u pacientů, u nichž je tato v současnosti finančně náročná léčba plně indikována
• zajišťovat adekvátní indikaci a aplikaci velmi přísných nízkoenergetických diet jako jediného zdroje výživy při léčbě pacientů s obezitou
• zajišťovat indikaci, předoperační a pooperační péči o pacienty, u nichž byla indikována bariatrická operace
• poskytovat konziliární služby v obezitologii pro ostatní lékaře a zdravotníky
• diagnostikovat a léčit vzácné hereditárně podmíněné obezity (obezitologové v obezitologických centrech)
• podílet se jak na pregraduálním. tak postgraduálním školení v obezitologii lékařů, klinických psychologů, nutričních terapeutů, fyziatrů, zdravotních sester a ostatních zdravotnických pracovníků, kteří zajišťují léčbu pacientů s obezitou
• podílet se na školení lektorů neziskových i komerčních redukčních klubů
• podílet se na tvorbě internetových programů pro léčbu pacientů s obezitou
• pravidelně se účastnit obezitologických kongresů a seminářů
• podílet se na výzkumu v obezitologii, a to dokládat přednáškovou a publikační aktivitou
• účastnit se jednání s představiteli státní zdravotní správy a zdravotních pojišťoven ohledně zabezpečení adekvátní péče o pacienty s obezitou

Vyškolení obezitologové by měli pracovat v obezitologických ambulancích nebo centrech. V ambulanci by měli mít tým sestávající ze zdravotní sestry seznámené s diagnostickými a léčebnými metodami u pacienta s obezitou a z vyškolené nutriční terapeutky. Komplexní léčbu svých pacientů by měli obezitologové zajišťovat v těsné spolupráci s psychologem/psychiatrem a s fyziatrem/tělovýchovným lékařem/vyškoleným cvičitelem. Samozřejmě se předpokládá i návaznost ambulantního obezitologa na obezitologické centrum, na centrum bariatricko-metabolické chirurgie a při léčbě zdravotních komplikací na příslušné specialisty. Materiálně technické vybavení obezitologické ambulance a obezitologického centra by mělo být náplní samostatného sdělení.

ZÁVĚR

Přehledný článek podává přehled o šetřeních hodnotících kvalitu péče o pacienty s obezitou a poukazuje na hlavní příčiny selhávání léčby. Mezi časté příčiny tohoto selhávání se mj. řadí nezájem a malá motivace pacientů, nedostatečné ohodnocení časově náročné léčby polymorbidních pacientů a neuspokojivé znalosti obezitologie u zdravotníků. Vzdělávání lékařů a ostatních zdravotníků v obezitologii je předpokladem zlepšení péče o pacienty s obezitou. Je podán přehled o doškolování zdravotníků v obezitologii u nás i ve světě. Jsou rovněž uvedena kritéria udělení certifikátu specialistům v obezitologii podle Evropské a Světové obezitologické asociace a předpoklady pro absolvování atestace v subspecializaci obezitologie v USA a Kanadě. Obezitolog by měl sehrávat významnou úlohu nejen v léčbě obezity a její koordinaci, ale i v edukaci ostatních zdravotníků. To se jeví jako důležité jak s ohledem na širší dostupnost účinných a bezpečných antiobezitik a jejich využití při dlouhodobé léčbě obezity, tak s ohledem na častější indikaci chirurgické léčby obezity.